Гнойные заболевания серозных оболочек

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК

(ПЕРИТОНИТ, ПЛЕВРИТ, ПЕРИКАРДИТ)

Методические рекомендации для преподавателей

ВВЕДЕНИЕ

Гнойные заболевания серозных оболочек характеризуются тяжелым течением и высокой летальностью (от 23% до 60%) при запущенных формах. При этом главным механизмом танатогенеза является генерализация гнойно-септического процесса с последующим развитием полиорганной недостаточности. Причинами летальных исходов являются: позднее обращение больных за медицинской помощью, диагностические ошибки, дефекты хирургического лечения и интенсивной терапии. Перечисленные выше факты определяют необходимость углубленного изучения патологических механизмов данных заболеваний, современных направлений диагностического процесса, хирургического пособия и интенсивной терапии.

ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Ознакомить студентов с общими принципами диагностики и лечения хирургических заболеваний серозных оболочек.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ

Продолжительность занятия – 2 часа 25 минут (3 академических часа)

1. Организационные вопросы – 5 минут

2. Проверка исходного уровня знаний – 15 минут.

3. Коррекция исходного уровня знаний – 10 минут.

4. Заслушивание и разбор реферативного сообщения по теме – 20 минут.

5. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 70 минут

Данный фрагмент занятия включает в себя следующие элементы:

· Решение ситуационных задач;

· Работа с таблицами;

· Курация тематического больного с последующим разбором;

· Работа с историями болезни;

· Работа с результатами инструментальных методов исследования;

· Работа в перевязочной;

· Присутствие на операции

6. Контроль итогового уровня знаний - 10 минут

7. Подведение итогов занятия – 5 минут.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

1 Причины возникновения гнойных хирургических заболеваний серозных оболочек.

2 Реакции организма, характеризующие патологические процессы при гнойных хирургических заболеваниях серозных оболочек.

3 Классификацию гнойных заболеваний серозных оболочек.

4 Клиническую картину гнойных заболеваний серозных оболочек.

5 Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний серозных оболочек.

6 Общие принципы хирургического лечения гнойных хирургических заболеваний серозных оболочек.

7 Принципы консервативной терапии гнойных заболеваний серозных оболочек.

8 Исходы данных заболеваний.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

1 Определять симптом Щеткина-Блюмберга.

2 Определять наличие свободного газа в брюшной полости на рентгенограмме.

3 Определять наличие гидро-и пневмоторакса на рентгенограмме.

4 Собрать набор инструментов для пункции брюшной и плевральной полостей и полости перикарда.

5 Удалить дренаж из брюшной полости.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1 Гостищев В. К. Общая хирургия. –М.,ГЭОТАР,2006. –832 с.

2 Гостищев В.К. СD приложение к учебнику «Общая хирургия» 4-е издание переработанное и дополненное, 2009

3 Петров С. В. Общая хирургия, 3 СD.-ГОЭТАР, Медиа, 2007.-268 с.

СПИСОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия, М.,2004 -928 с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. (Архиепископ Лука) очерки гнойной хирургии., М.»БИНОМ»,2006.-720 с.

3. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии.- М., 2007.- 762 с.

4. Перитонит. Практическое руководство. Под редакцией В.С. Савельева, Б.Р, Гельфанда, М.И. Филимонова.М., 2006., 205 с.

5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии \Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова.- Смоленск, МАКМАХ, 2007.-464 с.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева.М.:ТриадаХ.,2004.

7. Руководство по хирургическим инфекциям. Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.СПб.:Питер,2003,674 с.

8. Хирургические инфекции. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова, М,:Литтерра., 2006, 734 с.

ПЕРИТОНИТ

В соответствии с современными представлениями перитонит – острое неспецифическое инфекционное заболевание, сопровождающееся повреждением и морфофункциональной недостаточностью брюшины, с прогрессирующим нарастанием характерных клинико-морфологических изменений и последующим развитием полиорганной недостаточности.

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА

Общеизвестно, что основой этиопатогенеза перитонита является бактериальный фактор - микробное обсеменение брюшной полости. Подтверждение этого тезиса было получено еще в 1889 голу А.Д. Павловским, который экспериментально установил, что без микробов не происходит нагноения в брюшной полости и гнойный перитонит вызывается патогенными бактериями. У 92-98% больных перитонит вызывается микробными ассоциациями с различными патогенными свойствами возбудителей, при этом из брюшной полости высеваются до 70 видов микроорганизмов.

Ведущую роль играют грамотрицательные возбудители, главным образом энтеробактерии, псевдомонады, неспорообразующие анаэробы. Частота выделения грамположительных микроорганизмов составляет менее 30%.

Таблица 1. Основные возбудители перитонита

Г (-) аэробы	Г (-) аэробы	Анаэробы
E.coli	Enterococcus spp.	B.fragilis
Klebsiella spp.	Staphylococcus spp.	Bacteroides spp.
Proteus spp.	Streptococcus spp.	Fusobacterium spp.
Enterobacter spp.		Clostridium spp.
Другие энтеробактерии	Peptococcus spp.
P.aeruginosa	Peptostreptococcus spp.</TBODY>

Первичный перитонит чаще вызывается E.coli, K.pneumoniae, пневмококками, стрептококками, реже - анаэробами. Редкое выделение анаэробов при первичном перитоните обусловлено высокой концентрацией кислорода в асцитической жидкости. Часто возбудитель остается не установленным. В микробиологической структуре перитонита, развивающегося в послеоперационном периоде, особое значение приобретают штаммы энтерококков, а также Enterobacter spp., Acinetobacter spp., P.aeruginosa, которые отличаются поливалентной резистентностью к антибиотикам.

Существенное влияние на микробиологический спектр содержимого брюшной полости оказывает источник перитонита. Основным источником микрофлоры при перитоните является ЖКТ. Вместе с тем существует риск и экзогенного инфицирования во время операции или травмы брюшной полости. Большое значение имеет синергизм биологической активности аэробной и анаэробной микрофлоры. Особенно выраженный токсический эффект наблюдается при комбинации E. Coli и B. fragilis. Аэробные микроорганизмы снижают окислительно-восстановительный потенциал в брюшной полости и способствуют росту бактероидов. Токсины анаэробов вызывают гидролиз веществ мембран и других структур, повышают проницаемость капилляров, оказывают прямое повреждающее действие на эндотелиальные структуры сосудов, клетки крови и систему гемостаза. Аэробы и анаэробы продуцируют ферменты, вызывающие деструкцию тканей. Кроме этого, микроорганизмы продуцируют летучие жирные кислоты, индол, сероводород, аммиак, которые играют важную роль в патогенезе эндогенной интоксикации при перитоните. В последние годы в этиологии перитонита значительно возросла роль грибов Candida, что необходимо учитывать при проведении антимикробной терапии.

Современная классификации перитонитадолжна оказывать непосредственную помощь практическому врачу в выборе необходимого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. Большинство существующих в данное время классификаций перитонита основаны преимущественно на акцентуации какого-либо признака данного заболевания без систематизации результатов современных научных исследований. Так, например, разделение перитонита по микробной этиологии является достаточно громоздким и не всегда отражает сущность процесса, как вследствие многообразия микроорганизмов, которые могут участвовать в развитии воспалительного процесса в брюшной полости, так и в связи с тем, что в процессе лечения характер микрофлоры может существенно меняться. Более того, характер микрофлоры далеко не всегда определяет тяжесть течения заболевания, что не позволяет выработать рациональную тактику комплексного лечения. Попытки разделить перитониты по характеру экссудата, в большей степени отражают причину возникновения заболевания. Наибольшие дискуссии вызывает деление перитонитов по распространенности процесса, в оценке которого основополагающим является индивидуальная оценка хирурга , которая носит субъективный характер. В целом однозначную трактовку имеют понятия местного и распространенного, отграниченного и неотграниченного перитонита, в то время как определение распространенности процесса по анатомическим регионам брюшной полости (разлитой, диффузный, тотальный и др.) вызывает большие разночтения. Наиболее приемлемой, с точки зрения выбора тактики лечебно-диагностических мероприятий, является классификация В.М. Буянова и соавт. с дополнениями,1998.

1. По распространенности воспалительного процесса в брюшной полости:

- местный (отграниченный и неотграниченный);

- распространенный.

2. По микробной этиологии:

- аэробный;

- анаэробный;

- смешанный.

3. По уровню микробной обсемененности перитонеального экссудата:

- менее 10⁵ КОЕ\мл;

- 10⁵-10⁶ КОЕ\мл;

- 10⁷ КОЕ\мл и более.

4. По фазам течения процесса:

- реактивная;

- токсическая;

- терминальная.

5. По стадии эндогенной интоксикации:

- компенсированная;

- субкомпенсированная;

- декомпенсированная.

6. По виду полиорганной недостаточности:

- функциональная кишечная недостаточность;

- почечно-печеночная недостаточность;

- сердечно-легочная недостаточность;

- комбинированная недостаточность.

7. По стадии функциональных нарушений:

- латентная;

- интермиттирующая;

- терминальная.

Этиологическая классификация перитонита включает первичную, вторичную и третичную формы.

Первичный перитонит или "спонтанный бактериальный перитонит" – редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитонеального источника.

Вторичный перитонит – наиболее частая форма осложненной интраабдоминальной инфекции, являющаяся основной причиной абдоминального сепсиса у хирургических больных. В 80% случаев причиной вторичного перитонита являются деструктивные поражения органов брюшной полости; в 20% - различные абдоминальные хирургические операции (послеоперационный перитонит).

Третичный перитонит или "перитонит без манифестирующего источника инфекции" представляет особую проблему, в отношении как диагностики, так и лечения. Эта рецидивирующая и персистирующая форма перитонита развивается при критическом состоянии пациентов, когда у них ослаблены механизмы местной и системной противоинфекционной защиты. Имеет стертые клинические проявления: характерны гипердинамические нарушения кровообращения, умеренная гипертермия, полиорганная дисфункция, отсутствие четкой локальной симптоматики внутрибрюшной инфекции. При лапаротомии источник перитонита обнаружить не удается.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА

Поиск новых более рациональных подходов к лечению перитонита является актуальной задачей в связи с сохраняющимся высоким уровнем летальности. На современном этапе развития хирургии существенный прогресс может быть достигнут только в результате комплексного подхода к решению проблемы эндотоксикоза и адекватной санации брюшной полости.

Основные принципы комплексного лечения перитонита на сегодняшний день их можно представить в виде следующих положений:

- адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшения или ликвидации сгущения крови, коррекция грубых электролитных нарушений, разгрузка верхних отделов ЖКТ;

- многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, включающее следующие этапы: выбор метода обезболивания, устранение источника перитонита, санация брюшной полости, декомпрессия ЖКТ, выбор метода завершения операции.

- многоцелевая послеоперационная терапия, включающая коррекцию гомеостаза путем инфузии белковых, электролитных и гемодинамических препаратов, антибактериальная иммунокоррегирующая и дезинтоксикационная терапия с использованием методов экстракорпоральной детоксикации; восстановление функции кишечника; профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов и систем.

Предоперационная подготовка.

Основываясь на многоплановых нарушениях в организме больных распространенным перитонитом, схему терапии в предоперационном периоде можно представить следующим образом:

- борьба с болевым синдромом;

- декомпрессия желудка и толстой кишки;

- устранение метаболического ацидоза;

- коррекция нарушений сердечно-сосудистой деятельности;

- коррекция водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;

- устранение нарушений микроциркуляции;

- коррекция белковых расстройств;

- антибактериальная терапия;

- улучшение функции печени почек;

- антиферментная терапия;

- непосредственная медикаментозная терапия перед операцией (премедикация).

Борьба с болевым синдромом после установления диагноза перитонита предусматривает назначение наркотических или ненаркотических анальгетиков, спазмолитических средств. Декомпрессия желудка осуществляется аспирацией его содержимого через зонд, При отсутствии воспалительных и деструктивных изменений толстой кишки больному выполняют очистительную клизму.

Антибактериальная терапия проводится с первых часов после поступления и рассматривается как компонент профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, в последующем применение антибиотиков у данной категории больных осуществляют в режиме терапии.

Устранение метаболического ацидоза, нарушений микроциркуляции, коррекция расстройств сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, белковых расстройств проводится посредством основной составляющей предоперационной подготовки – применением белковых, солевых растворов, реологических растворов. Необходимость инфузионной терапии обусловлена, главным образом, нарастающей гиповолемией в результате транссудации жидкости в просвет кишечника и экссудации ее в брюшную полость, потерей в так называемое третье пространство. В результате у больного развивается внеклеточная дегидратация. В просвет кишечника почти в полном составе выходит плазма, включая ее белковые фракции. Процессы обратного всасывания из-за нарушения микроциркуляции в кишечной стенке нарушаются. Потери жидкости, электролитов и белка могут достигать критических величин. Для проведения инфузионной терапии, учитывая необходимость проведения длительной инфузии в послеоперационном периоде, показана катетеризация центральной вены. Скорость инфузии не должна превышать 60 капель в минуту, ее объем контролируется показателем ЦВД.

Антиферментная терапия осуществляется посредством внутривенного введения ингибиторов протеаз, которые не только снижают протеолитическую активность плазмы, гиперферментемию, но и тормозят кининообразование, снижают образование катехоламинов, уменьшают проницаемость капилляров.

Вопрос о проведении анестезии при оперативном вмешательстве у больных с распространенными формами перитонита должен решаться однозначно – общее обезболивание на фоне адекватной мышечной релаксации и ИВЛ. Весьма эффективным является эпидуральный блок.

Если при реактивной стадии предоперационная подготовка проводится в минимальном объеме в течении 40-60 мин, то при токсической фазе она длится в пределах трех часов и проводится в условиях операционного блока. При терминальной стадии предоперационная подготовка проводится в условиях отделения реанимации или палаты интенсивной терапии. Она длится до тех пор, пока больной не становится операбельным. Критерии готовности больного к операции следующие:1) систолическое АД выше 80 мм рт. ст.; 2) центральное венозное давление положительное; 3) диурез более 30 мл/ ч. Только при выполнении этих условий больного можно подвергать оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение.

Важным этапом начала операции при распространенном перитоните является выбор адекватного операционного доступа. На сегодняшний день единственно верным вариантом оперативного доступа при распространенном перитоните считают срединную лапаротомию. В условиях хорошей релаксации срединный разрез является наиболее оптимальным для вмешательства на любых органах брюшной полости, кроме того, он имеет лучшую тенденцию к заживлению. К преимуществам этого доступа также относится возможность наложения глухого шва и дренирования через контрапертуры вне зоны операционной раны, что значительно снижает степень ее инфицирования, а при необходимости всегда есть возможность завершить операцию наложением лапаростомы. Техническое исполнение срединной лапаротомии проще и занимает меньше времени, чем боковые и комбинированные разрезы брюшной стенки. После вскрытия брюшной полости удаляют экссудат при помощи отсоса или марлевых тампонов и выполняют ревизию для обнаружения и устранения источника перитонита при помощи наименее травматичного оперативного вмешательства.

После устранения источника перитонита важным этапом оперативного вмешательства вне зависимости от стадии заболевания и его характера, становится удаление из брюшной полости экссудата с целью максимальной деконтаминации поверхности париетальной и висцеральной брюшины. На сегодняшний день наиболее распространенным способом интраоперационной санации является промывание брюшной полости растворами антисептиков: 0,5% раствором хлоргексидинабиглюконата,1:5000 раствора фурациллина, гипохлоритом натрия. Объем жидкости определяется индивидуально и зависит от степени загрязнения брюшной полости. Как правило, расходуется до 4-6 литров растворов. Введение в брюшную полость указанных растворов с аспирацией продолжают до тех пор, пока жидкость не станет прозрачной. Обязательным компонентом санации является удаление пленок фибрина – как значительного источника инфекции - с петель кишечника и брюшины. В последние годы для повышения эффективности антимикробного действия интраоперационной санации предложено использование ультразвуковой обработки брюшной полости.

Обязательным условием оперативного вмешательства при остром разлитом перитоните является бережное обращение с тканями и назоинтестинальная интубация на 40-60 см от связки Трейца, которая является вполне адекватной для осуществления декомпрессии кишечника. Аспирация кишечного содержимого во время операции обеспечивает возможность выполнения манипуляций на спавшемся кишечнике, что существенно уменьшает операционную травму, интоксикацию, а в послеоперационном периоде устраняет повышенное внутрикишечное и внутрибрюшное давление.

На сегодняшний день существуют следующие варианты завершения оперативного вмешательства при распространенном перитоните: дренирование брюшной полости с глухим швом лапаротомной раны; проточный или фракционный перитонеальный лаваж; пролонгированная релапаротомия; лапаростомия.

Дренирование брюшной полости является обязательным этапом оперативного вмешательства при распространенном перитоните. Применение марлевых дренажей (тампонов) при данном заболевании не только неэффективно. Но и может оказаться весьма опасным в плане развития послеоперационных осложнений в виде прогрессирования перитонита, формирования внутрибрюшных абсцессов, кровотечения, образования кишечного свища в результате пролежня и т.п. Введенный тампон в течение 2-4 часов насыщается экссудатом, что превращает его в своего рода «пробку», закупоривающую отверстие в брюшной стенке.

Одно- или двухпросветные полихловиниловые или силиконовые трубки с внутренним диаметром не менее 0,8-1,0 см в сочетании с широкими резиновыми полосами следует считать наиболее оптимальным материалом для дренирования брюшной полости при распространенном перитоните. Большинство хирургов отдают предпочтение пассивному дренированию. Дренажи брюшной полости с активной аспирацией, хотя и обеспечивают более быструю эвакуацию экссудата в раннем послеоперационном периоде, обладают рядом существенных недостатков. Прежде всего, это ограничение зоны их действия и быстрое прекращение работы дренажей из-за залипания отверстий прилежащими органами и тканями, чему способствует отрицательное давление в дренаже. При осуществлении дренирования брюшной полости необходимо соблюдать следующие правила:

- дренажи должны быть установлены в наиболее низких точках, учитывая положение больного после операции;

- дренажи нельзя устанавливать в зоне расположения тонкой кишки, поскольку вокруг них всегда выпадает фибрин, что может приводить к слипанию петель кишечника и развитию ранней спаечной кишечной непроходимости

Пролонгированный перитонеальный лаваж начал внедряться в клиническую практику в начале 70-х годов и длительное время являлся одним из основных методов завершения оперативного вмешательства при разлитом гнойном перитоните. Показанием для применения данного метода являлся фибринозно-гнойный перитонит, когда при первичной санации брюшной полости не удавалось одномоментно удалить фибринозные наложения с петель кишечника и брюшины. Поскольку фибрин является источником микроорганизмов и токсинов, его оставление в брюшной полости может сопровождаться развитием осложнением в послеоперационном периоде или прогрессированием перитонита.

Следует отметить, что перитонеальный диализ подразумевает перемещение воды, электролитов, белков и т.д. из внутренней среды организма в диализат, введенный в брюшную полость, и, наоборот, из диализата – во внутреннюю среду. Это требует постоянного контроля за константами плазмы крови, мочи, отделяемой из брюшной полости жидкости, что не реально в условиях обычных лечебных учреждений. Перитонеальный лаваж подразумевает механическое промывание брюшной полости с некоторыми элементами диализа.

Одним из условий проведения пролонгированного перитонеального лаважа является радикальное устранение источника перитонита, поскольку в других ситуациях постоянное промывание брюшной полости не только не способствует купированию заболевания, а напротив усугубляет его течение и способствует распространению инфекции. Вторым условием является надежный герметизм брюшной стенки. Выделяют два вида перитонеального лаважа: проточный (непрерывный) и фракционный. Важным является выбор раствора для данной процедуры. Он должен отвечать следующим требованиям: не вызывать раздражения брюшины; электролитный состав и рН должны быть близки к показателям крови больного; осмотическое давление раствора должно приближаться к таковому плазмы крови ; раствор должен способствовать максимальной диффузии токсических веществ; должен быть стерильным; температура раствора должна составлять 37,0-37,5⁰ С. Учитывая, что выводимый из брюшной полости раствор содержит белок, во избежании образования сгустков фибрина в дренажных трубках к раствору необходимо добавлять гепарин 500-1000 ЕД на 1 литр раствора. Для перитонеального диализа может быть использован раствор фурациллина 1:5000 или гипохлорита натрия с концентрацией 600 мг\л.

Несомненно эти методы пролонгированной санации брюшной полости сыграли прогрессивную роль в лечении больных распространенным перитонитом, однако на сегодняшний день подавляющее большинство хирургов относятся к данному методу с осторожностью, поскольку, результаты его применения в поздней стадии перитонита свидетельствуют о его неэффективности.

Неудовлетворенность результатами лечения острого разлитого перитонита методом закрытого ведения брюшной полости с использованием различных вариантов дренирования привела к использованию методики «открытого живота» - лапаростомиив различных модификациях. Предложенный Микуличем более 100 лет назад метод «открытого живота» в наши дни переживает период расцвета, находя активных сторонников среди отечественных и зарубежных хирургов. В основе метода – эффект механической очистки брюшной полости, аэрация, которая создает неблагоприятные условия для вегетации анэробной микрофлоры.

Сущность лапаростомии заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапарототомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационном периоде имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состояния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость после полного купирования перитонита. На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распространенного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем лапаростомию следует отнести к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга и анестезиолога-реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения.

Показаниями для лапаростомии в настоящее время являются:

- терминальная и токсическая стадия распространенного перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

- острый распространенный послеоперационный перитонит;

- флегмона передней брюшной стенки в области лапаротомной раны;

- анаэробный перитонит.

Относительным показанием для лапаростомии следует считать распространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению репаративных процессов (анемия, сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.).

Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпеченочного, поддиафрагмального пространств, фланков, малого таза, назоинтестинальной интубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, края которой должны заходить за рая раны на 1,5-2,0 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригатор и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину за исключением брюшины, эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5-2,0 см, поверх укладывают салфетку с антисептиком и осуществляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточное орошение раны.

Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится индивидуально. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин его развития, а также от индивидуальных особенностей организма больного.

Большое значение в лечении разлитого перитонита запланированной релапаротомией имеет интервал между программированными санациями брюшной полости, который определяется выраженностью воспалительного процесса, степенью эндогенной интоксикации и стадией перитонита. В реактивной стадии первую этапную санацию можно проводить через 48-96 часов, продолжая этапные санации в зависимости от эффекта комплексного лечения с такими же интервалами. В токсической и терминальной стадии перитонита к повторной санации желательно прибегать через 24-48 часов, поскольку скопление гнойного экссудата в брюшной полости усиливает эндотоксикоз. В последующем при положительной динамике течения заболевания интервалы между санациями могут увеличиваться.

Минимальный объем этапной санации брюшной полости включает:

- тщательную ревизию с оценкой динамики внутрибрюшного воспалительного процесса;

- обнаружение и эвакуацию экссудата, удаление фибрина;

- механическую очистку с применением изотонического раствора хлорида натрия;

- обработку брюшной полости растворами антисептиков (0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,06-0,09% раствор гипохлорита натрия);

- контроль за состоянием дренажей и при необходимости их замена.

Для обезболивания при этапных санациях брюшной полости возможно применение внутривенного наркоза на фоне эпидурального блока и эндотрахеального наркоза.

Повторные ревизии и санации брюшной полости выполняют с интервалом 48-72 часа до купирования явлений перитонита (стихание воспалительных явлений в брюшной полости и в ране, уменьшение количества и характера экссудации, восстановление тонуса и перистальтики кишечника, освобождение от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, для купирования перитонита при открытом ведении брюшной полости необходимо от 6-8 дней до 2-4 недель, а число повторных санаций оставляет от 3 до 15 и более.

Основанием для ликвидации лапаростомы является устойчивая тенденция к разрешению перитонита (прекращение экссудации, регресс воспалительной реакции брюшины, восстановление перистальтики кишечника) и уменьшение клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза. Срединную рану ушивают наглухо, брюшную полость дренируют по латеральным каналам и область малого таза. Дренажи обычно удаляют через 48-72 часа при условии стабильного состояния пациента и отсутствии отделяемого из брюшной полости.

Программированная релапаротомияпо своему значению и некоторым техническим приемам близка к лапаростомии. Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования отдельными швами ушивается только кожная рана (или вшивается застежка-«молния»). Через 24-48 часов швы снимают и выполняют повторную ревизию брюшной полости. Число повторных санаций определяется купированием явлений перитонита. Принципиальное различие этих двух методов заключается в том, что при лапаростомии, в отличие от программированной релапаротомии, брюшная полость все время остается открытой, т.е. внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем в закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления. Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуляции в стенке кишечника, препятствует раннему восстановлению моторики. Немаловажно, что при лапаростомии постоянно осуществляется аэрация брюшной полости, что имеет важное значение при анаэробном перитоните.

Послеоперационный период у больных

распространенным перитонитом.

Тактика дезинтоксиационной терапии при распространенном перитоните не должна быть пассивно-выжидательной («по потребности»). Активное применение различных методов детоксикации нужно сочетать с оперативными и инструментальными методами санации брюшной полости. Следует иметь в виду, что в первые часы после проведения санационных мероприятий у больных значительно возрастает токсемия в результате улучшения микроциркуляции брюшины, повышения ее резорбтивной способности, высвобождения внутритканевых токсинов с их поступлением в кровеносное русло. Поэтому наиболее обоснованным является проведение эфферентной терапии непосредственно после санаций брюшной полости.

Одним из высокоэффективных способов экстракорпоральной детоксикации является плазмоферез. При обменном плазмоферезе кроме удаления из крови токсичных метаболитов, антител, вазоактивных веществ, иммунных комплексов, микробов и продуктов их деградации осуществляется коррекция белкового и электролитного состава крови, а также иммунных нарушений, постоянно сопутствующих эндогенной интоксикации.

Существуют наиболее распространенные методы центрифужного плазмофереза: прерывистый (дискретный) с применением пластиковых контейнеров типа «Гемакон» и рефрижераторной центрифуги при режиме работы 2000 оборотов в минуту при температуре 22 ⁰ С в течение 15 минут и непрерывный – с использованием сепараторов крови различных модификаций.

Существенной стороной техники обменного плазмофереза является проблема плазмозамещения и профилактика возможного возникновения дефицита белка, что может усугубить течение острого воспалительного процесса. Удаление плазмы в пределах 2-3% от массы тела больного с плазмозамещением 60-65 % практически не приводит к изменению гематокрита, что свидетельствует об адекватности объема плазмовозмещения с сохранением жидкостного баланса.

Эффективность применения обменного плазмофереза зависит от стадии острого разлитого перитонита и наиболее выражена при использовании в реактивную фазу перитонита. Существенным недостатком прерывистого метода является одномоментное выключение из кровотока не менее 400 мл крови, что может вызвать развитие гемодинамических нарушений у тяжелых больных. Поэтому у пациентов с токсической и терминальной стадией перитонита предпочтительнее использовать непрерывный метод проведения плазмафереза, проведение которого не вызывает нарушений центральной гемодинамики. Включение в комплексную терапию больных с разлитым гнойным перитонитом дискретного плазмафереза оказывает положительное действие на клиническое течение заболевания, способствует элиминации крупно- и среднемолекулярных соединений, снижает уровень токсемии, незначительно стимулирует гуморальное и Т-клеточное звенья иммунитета, а также фагоцитоз.

Важным фактором в комплексной терапии перитонита и синдрома энтеральной недостаточности является раннее энтеральное зондовое питание, главным критерием для назначения которого является степень сохранности переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки. Могут быть использованы отечественные пищевые смеси " Инпитан", " Атлантен" и " Оволакт".

Со 2-3 суток после устранения явлений пареза кишечника вводили " Инпитан" со скоростью 40-5- мл/ ч. Его суточная доза в зависимости от степени нарушения статуса питания больных составляла 400-780 г сухой смеси ( 1800-3500 ккал ) Для улучшения гидролиза жидкого продукта в капельницу добавляли ферменты поджелудочной железы. " Оволакт" характеризуется полной сбалансированностью по соотношению заменимых и незаменимых аминокислот и процентному содержанию в нем белков, углеводов и жиров, а также поли-, олиго- и мономеров, приближенному к химусному, что позволяет вводить смесь внутрикишечно без дополнительного применения панкреатических ферментов. Растворы " Оволакта" ( 10% и 20%) вводят со скоростью 40-50 капель/мин общим обьемом до 1,5 - 2,5 л/сут, что обеспечивает поступление от 1000 до 3000 ккал/ сут. Энтеральное питание осуществляют на протяжении 5-7 суток с постепенным переходом на оральный путь питания.

Синдром кишечной недостаточности, составляющий основу патогенеза инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности у больных с распространенным перитонитом, подразумевает нарушение моторно-эвакуа-торной, барьерной и секреторной функции кишечника. На фоне стойкого и длительного пареза кишечника – одного из ведущих компонентов полиорганных нарушений у этого тяжелого контингента больных, а также под влиянием системной антибактериальной терапии, факторов хирургической агрессии и интенсивной терапии имеет место нарушение микроэкологии не только брюшной полости, но и желудочно-кишечного тракта. Интенсивное размножение условно-патогенной микрофлоры, активация бродильных и гнилостных процессов, что приводит в образованию высокотоксичных веществ.

Повр