Духовный аспект работы с умирающими

Вероятно, не вызовет возражений логика поведения, согласно которой человек, теряя опору во внешнем мире, обращается к миру внутреннему. И именно здесь можно искать истоки сферы, называемой духовностью. «Цар­ствие Божие внутри вас есть», -— утверждает Библия (Лк. 17, 21), и вся исто­рия философской мысли свидетельствует о наличии глубинного «Я», пребы­вающего в каждом человеческом существе. Краткий в историческом смысле период господства идеологии материализма в нашей стране показал, что нельзя отказаться от понятия духовного мира, не выхолостив человеческую жизнь как таковую. Введение в хосписную службу аспекта духовной помощи совсем не случайно. Естественный порыв умирающего к смыслу жизни открывает перед ним царство Духа.

И как не склонить голову перед словами нестарой еще женщины, умер­шей от рака: «Пожалуйста, говорите со мной откровенно, я не боюсь смерти. Я прожила достаточно, чтобы узнать о жизни все, на что я была способна и что могла понять. Теперь мне хочется большего!» Чем, как не величием че­ловеческого Духа, веет от этой позиции? Какой удивительно гармоничный героизм в этом спокойном принятии смерти и попытке найти смысл за пре­делами жизни!

В самом деле, многие исследователи, начиная с Элизабет Кублер-Росс, отмечают, что среди умирающих пациентов вспыхивает потребность обрести смысл жизни. Бездумная, порой механически однообразная жизнь, заполнен­ная созданием комфорта и поисками удовольствий, заканчивается в тот мо­мент, когда раздается предупредительный звонок тяжелой болезни.

Все, что заполняло существование, рассылается, и тогда пеленой кажется сама жизнь с ее зарождением, становлением и исходом. Тогда становятся по­нятны слова Христа о том, что прежде всего нужно искать Царство Небесное, а остальное — приложится. Царство, понимаемое как истина, как смысл. Раз­ве не логично прежде узнать, куда и зачем ты плывешь, если вдруг оказался у руля, на корабле, стремящем свой бег по морю жизни? И как бы тверды ни были убеждения даже у тех, кто вместо сердца носит «пламенный мотор», воз­никает мучительная проблема — есть ли что-нибудь за пределами гробовой Доски? Бессмысленность приходящей смерти, которая одним росчерком уни­чтожает целый мир чувств, мыслей, опыта, развитых способностей, распрост­раняется на оценку жизни. И дилемма вырастает в глобальный вопрос, где независимо от названия, смысл жизни подразумевает наличие Высшего Разу­ма, Творца или Бога. И если Он, Сотворивший мир, существует, то нет смерти. Если существует смерть, то нет Бога, нет Разума, нет смысла в этом хорошо отлаженном мире.

Да не покажутся наши рассуждения риторичными, поскольку они затра­гивают самые глубинные структуры человеческого сознания, поскольку реше­ние этого «вечного», сакраментального вопроса влияет на позицию уходящего человека. Никто из работающих в медицине не возьмется оспаривать факт. что верующие, религиозные люди умирают легче и спокойнее атеистов.

И значение здесь имеет не выбор какой-то определенной религиозной кон­фессии, а признание смысла происходящего.

По «Книгам мертвых», созданным культурами Тибета, Индии, Египта, изве­стно, что одним из требований «хорошей» смерти является сохранение ясного сознания у умирающего. Близкими представлениями руководствуются и хрис­тианские конфессии. В них подчеркивается важность сохранения сознания для исповеди и причастия в последние часы жизни на земле. Никто не будет отри­цать психотерапевтического действия религиозных церемоний, осуществляемых у постели умирающего. Даже пациенты, настроенные атеистически, положи­тельно оценивали приход священника, ибо сознание человека, естественно, не может смириться с уничтожением, не хочет уходить в черную дыру и ищет лю­бых объяснений, обесценивающих негативный характер смерти.

Духовный аспект хосписной службы часто создается из специфических взаимоотношений. Если не стесняться ложных звучаний и литературности, то можно сказать прямо: Дух рождается в любви, как и наоборот. Легче понять этот тезис, если сравнить процесс рождения и процесс смерти. Психологи под­твердят, как важно для нормальных родов условие любящих рук акушерки. Не потому ли атмосфере родильных домов многие стали предпочитать домашние роды, с уже зарекомендовавшими себя повитухами. Подобное можно сказать и об умирающих.

В качестве примера можно привести следующий случай. В хосписе обра­тили внимание, что больные нередко умирают группами. Попытка увязать это с метеоусловиями или еще с какими-либо внешними факторами вдруг выяви­ла, что смерть чаше отмечается в дежурство определенных медсестер и няне­чек, входящих в эту бригаду. Накатанный инстинкт чиновничьей психологии чуть не заставил закричать: «Ату их, вот виновники!» На самом деле это оказа­лись лучшие сестры и санитарки, которые относились к больным «не по дол­гу, но по сердцу». Умереть на «любящих руках» легче, чем на безразличных. Об этом же свидетельствует и множество случаев, когда исчерпавшие свои ре­зервы больные тем не менее продолжали жить. Но вот приходил наконец дол­гожданный «внучок со службы», или приезжала дочь из «дальних краев» -вместе с ними или сразу после их визита больные спокойно отходили.

На базе хосписа была создана община православных сестер милосердия. Их попечение о пациентах не носит пропагандистского характера. Уважение к убеждениям пациента не дает им права предлагать свои формы адаптации, но

служение сострадания и любви приносит благотворительные плоды. Они час­то создают атмосферу хосписа. Когда досужие журналисты спрашивали, отче­го, вопреки их ожиданиям, в стационаре нет ощущения трагедии и тяжести, им просто отвечали словами Христа: «Где двое или трое соберутся во Имя Мое, там и Я с ними». И вероятно, встреча с этими истинно добрыми людьми, вносящими в свой труд глубочайшие сокровища своей души, невольно воз­действовала на многих больных без слов. Нередко больные начинали ис­кать контактов с этими сестрами, просили разъяснений, советов и кончали тем, что принимали крещение. Одна пациентка со слезами на глазах заявила: «Сто­ило заболеть раком хотя бы даже ради того, чтобы открыть для себя Бога». Другая, придя в хоспис, горько сетовала, что «Христос страдал три дня, а я шесть месяцев». Однако после причастия пережила глубочайшее откровение, «поняла вдруг, что Бог всюду, а смерти нет». Оставшиеся дни провела в такой радости, что многие приходили к ней в палату, чтобы посмотреть на нее. Сча­стье преобразило ее. Она была удивительно прекрасна.

Присутствие священников и возможность получить помощь в рамках сво­ей конфессии, органически входит в систему духовной помощи больным. Не будет слишком претенциозным заявить, что религия является до сих пор един­ственной и самой эффективной психотерапией смерти!

Достаточно, например, вдуматься в обряды крещения, исповеди, причас­тия, молитвы за болящего, а затем умершего, существующие в православной церкви.

Крещение как обряд соединения с Богом воплощает в себе отцовский прин­цип. Это значит, что происходит прямой контакт с Тем, Кто создал человека, знает смысл его возникновения и определяет его судьбу, беря ответственность за него на себя. Учитывая то, что «Бог есть любовь», Его отношение к «своему чаду» не может быть приговором к наказанию или возмездию, но прощением и принятием в Свое Царство, в Свою Семью.

Обряд исповеди. Кто будет отрицать, что депрессия, возникающая у уми­рающего пациента, часто сопровождается идеями вины, греховности, непра­вильности жизни, собственной никчемности. Это естественные проявления Депрессии. Исповедь священнику, который не просто выслушает, но способен и отпустить грехи, очистить человека, «аки снег убелить», дает мощнейшую психологическую, духовную поддержку.

Таинство Причастия Святых даров дает надежду, она возрождается, когда произносятся слова: «Во исцеление души и тела...» Даже если не исцеляется тело, исцеляется душа и становится возможным приобщение к вечной жизни. Очищение души снимает подчас не только душевные боли, но и облегчает фи­зические. Сама модель мира, в которой не существует смерти, дает и утешение, и Успокоение, ибо есть Бог, есть справедливость, есть жизнь и нет смерти.

Значение молитвы у постели ум ирающего можно проиллюстрировать сле­дующим примером. Семья сравнительно благополучного человека, «постро­ившего и хороший дом, и посадившего сад, и вырастившего несколько любя­щих детей», окружила пациента в последние часы его жизни. Было кому и держать умирающего за руку и «подать стакан воды», но тем не менее, обезбо­ленный, он сильно страдал, заставляя страдать и семью. Смягчить ситуацию удалось, лишь предложив родственникам почитать вслух Евангелие для боль­ного. Ритм слов, их значение, их сила успокоили не только пациента, но и его семью. Смерть пришла тихо, незаметно. Ее приняли не как горе, но как вели­кое таинство, ибо Спаситель «смертью смерть попрал» и дал надежду Вечной жизни всему человечеству.

В дальнейшем стали использоваться специальные для таких случаев мо­литвы. Например, «О разлучении души с телом». Поразителен факт ее дей­ственности. Находясь в коме, пациенты воспринимали общий смысл и направ­ленность молитвы как «разрешение на смерть». Несомненным всегда было облегчение агонии.

Наконец, присутствие в момент умирания священника как посредника между землей и небом, человеком и Богом необычайно значима. Даже неверу­юще люди положительно оценивали приход священника в хоспис, говоря о его умиротворяющем воздействии.

Хотелось бы привести еще один впечатляющий случай. К пациенту в хос­пис пришел священник, чтобы причастить его. В той же палате находился дру­гой пациент, агонирующий уже пару дней. Свершив Таинства Причастия, свя­щенник двинулся к выходу, но вдруг был остановлен молящим взглядом. Ока­залось, что сосед, находящийся в коме, внезапно пришел в себя и буквально «впился» глазами в священника. Последний вернулся и спросил, не хочет ли и он исповедаться и причаститься. Больной смог только моргнуть глазами в знак согласия. Когда священник закончил, на щеках умирающего блестели слезы. Священник снова направился к дверям и напоследок обернулся, чтобы попро­щаться. Пациент уже отошел в иной мир.

Трудно представить себе или объяснить одним лишь совпадением то, что больной в коме почувствовал присутствие Святых Даров и священника и в последний момент сумел «придать смысл» своему концу, другими словами, приобщиться к Богу.

Сложность умирания порой заключается в драматичности расставания с миром. Человек вначале умирает психологически, а затем уже физически, бук­вально. Итак, расставание наступает вслед за прощанием.

Мы уже упоминали, что прощание заключает в себя смысл прощения. Что же означает — уйти со спокойной совестью, простив и будучи прощенным?

1. Прощение:

• это не просто примирение;

• оно происходит внутри человека;

• это не официальное извинение;

• это не «забывание» обиды, так как мы несем ответственность за свои действия;

• это не упование на время, которое все сгладит, это активная позиция действия;

• это не просто слова — «я прощаю»;

• это не реализация чувства справедливости, так как справедливость и милосердие могут противоречить друг другу. Так, исходя из справедли­вости, обидчик не может быть прощен, пока не попросит прощения;

• не всегда обида умышленна, часто обидчик наносит боль ненамеренно;

• полнота прощения требует взаимного прощения.

2. Прощение затрагивает все стороны человеческого существа. Таким об­разом, оно означает избавление от негативных мыслей, чувств и действий.

3. Мотивы прощения могут иметь внешние и внутренние истоки. Внешняя мотивация прощения:

• Обиженный хочет простить, чтобы взамен получить избавление от стра­даний.

• Обиженный хочет простить, чтобы самому быть прощенным.

• Прощение может выглядеть как месть. Я прощаю потому, что я — мо­рален и лучше своего обидчика. Простив, я получу моральное преиму­щество перед обидчиком.

• Прощения требует моя роль. Например, я, как отец, должен простить мою семью.

• Меня могут осудить другие, если я не прощу. Уважаемые мною люди ждут, что я прощу.

• Бог ожидает, что я прощу. Внутренняя мотивация прощения:

• Я прощаю, так как я люблю людей.

• Я чувствую сострадание, когда вижу, что мой обидчик страдает.

• Человек больше того, чем он является.

• Человек может ошибаться, и ответственность за это ложится на него.

• Прощение утверждает призыв Христа «возлюбить ближнего, как само­го себя».

• Прощая, ты освобождаешься от «боли непрощения».

• Прощение — это помощь и забота об обидчике, к чему призывает церковь.

• Внутренняя мотивация должна быть конечной.

4. Процесс прошения включает несколько стадий:

• мы переживаем свою боль;

• испытываем ненависть к обидчику;

• пытаемся успокоить себя;

• встречаемся с обидчиком и примиряемся, причем примирение проис­ходит после прощения.

5. Психотерапевтическая работа с болью, возникшей на почве обиды, вклю­чает следующие моменты:

• влезть «в шкуру» обидчика;

• посмотреть на ситуацию с его точки зрения, выйдя за пределы своих рамок;

• узнать историю жизни и обстоятельства, окружающие обидчика;

• понять, что происходило с обидчиком, когда он наносил обиду;

• определить мотивы, почему он обидел меня (сознательно или бессозна­тельно).

Прощение предполагает:

• переживание чувств обидчика, что сопровождается определенной сим­патией к нему;

• сострадание к обидчику;

• принятие и впитывание собственной боли, без выливания ее на обидчика.

6. Плоды прощения:

• нахождение смысла в страдании и прощении;

• умение работать с отрицательным ресурсом, который являет собой ду­ховный потенциал, требующий другого выражения;

• применение этого опыта в других случаях;

• прощение — шаг к смирению, помогающему понять свое несовер­шенство;

• в прощении вы становитесь не одиноки и обретаете возможность под­держать других;

• обретение нового смысла и цели в жизни;

• повышение самооценки в результате самосовершенствования личности.

7. Эмпатия, любовь — это ключевые моменты прощения. Поведение не определяет человека, так как он создан по образу и подобию Божию.

8. Осознавание страданий — это духовное саморазвитие, которое предпо­лагает вступление на путь, указанный Спасителем.

9. Мы должны прощать, чтобы быть прощенными.

Мы привели краткий разбор такого простого и в то же время сложного процесса прощения, чтобы оценить то, что в нас происходит, Одним из важ­ных моментов прощения является необходимость найти человека, который

может в этом помочь. Явление переноса в психологии широко известно, и можно понять, какая ответственность ложится на священника, готового осу­ществить эту функцию.

Однако истины ради следует отметить, что не каждый служитель церкви способен на работу с умирающими. Потому такая миссия часто осуществляет­ся врачами, сестрами милосердия, санитарками. Выслушивание, сопережива­ние, прощение и любовь дарят они многим из тех, кто обращается к ним. Воз­рождение же христианской этики помогает восстанавливать то качество жиз­ни, которое называется духовностью и которое пребывало в забвении обыден­ной жизни, пока не пришло «последнее время».

Тем не менее мы не ограничиваем духовную помощь лишь религиозными традициями. Одним из важных принципов работы паллиативной медицины является не навязывание какой-либо идеологии или представлений пациенту. Любое давление невозможно в условиях, когда человек находится в беспо­мощном положении. Потому так важно уметь слушать. Характер духовной помощи может опираться на то, что мы привыкли называть святым в человеке. Это может быть святость любви или какие-то другие ценности, которые выяв­ляются у больного и поддерживаются медицинским персоналом. Духовный характер могут носить и взаимоотношения с любым человеком, если они ис­полнены благожелательства, сочувствия и доброты к пациенту. Мы могли бы привести примеры духовных переживаний пациентов при виде звездного неба, при общении с картинами великих художников, слушая музыку, что открыва­ло особое осознание жизни и своего места в ней у пациентов. Активизация всех психических процессов у пациента в оставшиеся ему дни жизни нередко вызывала удивление. Менялось качество жизни, менялись ценности пациента, и, вероятно, этот процесс является не последним доводом для создания служ­бы помощи умирающим больным.

Мы могли бы привести слова многих больных, заявлявших, что осознание близости смерти словно пробуждало их к настоящей жизни. Их звездный час оказался не в период довольства жизнью, а перед ее окончанием. Вероятно, с этими переживаниями можно связать парадоксальные слова некоторых паци­ентов, что они умирают счастливыми.

Жизнь имеет смысл до самого последнего вздоха, она сохраняет этот смысл До самого последнего вздоха, ибо всегда дает возможность реализовать цен­ность именно в том, как человек относится к предназначенному судьбой стра­данию. И мы постигаем при этом мудрость слов, произнесенных когда-то Гете: «Не существует положения, которое нельзя было бы облагородить либо до­стижением, либо терпением». К этому мы должны добавить лишь то, что под­линное терпение, то есть истинное, настоящее страдание, назначенное судь­бой и определяющее судьбу, само по себе является достижением, высочайшим

достижением, которое может выпасть на долю человека. Даже там, где чело­век должен отказаться от реализации созидательных или эмоциональных цен­ностей, и там он способен что-то «осуществить».

В заключение хочется привести основные аспекты психотерапевтической помощи, имеющей духовную направленность.

1. Духовное осознание начинается с решения больным основных вопро­сов бытия:

• мое отношение к существованию — «кто я?»;

• значение и цель жизни — «почему я здесь?»;

• мое отношение к другим людям;

• отношение к религии, к Богу.

2. Разрушительные факторы, надламывающие «мой дух»:

• потеря работы, силы, дефекты тела, социального и бытового статуса;

• зависимость от окружающих;

• рассеянность и невозможность ни на чем сосредоточиться;

• разрушение тела;

• социальная изоляция;

• необходимость принять для себя концепцию смерти;

• дезинтеграция духовной работы.

3. Указания на духовные нужды:

• потеря надежды — «мне бы лучше умереть»;

• интенсивность страдания — одиночество, зависимость;

• отношение к Богу — «я не могу молиться»;

• гнев на Бога — «что я сделал, что Бог отвернулся от меня?»;

• неоправданный оптимизм — «я не сдамся»;

• чувство вины — рациональное и иррациональное;

• страх смерти — «заснуть и не проснуться».

4. Принципы, включающие духовную направленность помощи:

• смерть — не самая большая трагедия в жизни;

• деперсонализация («живой труп») представляет альтернативу смерти, так как потеря себя отнимает у человека возможность жить осознанно:

• смерть в заброшенности, в изоляции страшнее, ибо «нас питают любя­щие руки»;

• оторванность от духовной пищи — именно духовное содержание дела­ет жизнь значимой и стоящей;

• оторванность от надежды — «если здоров — есть для чего жить, если болен, то тоже есть для чего или для кого»;

• в ситуации умирания необходимо помочь больному не потерять себя, своего «Я»;

5. При оказании духовной помощи можно руководствоваться следующи­ми принципами:

• не считайте, что вы полностью понимаете чувства больного;

• не пытайтесь погрузить его в ваши воззрения;

• не навязывайте своих взглядов -— на жизнь, на смерть, на религию и веру или успех от них;

• не ожидайте «конца» больного.

6. Непосредственная помощь осуществляется:

• терапией присутствия;

• умением слушать больного;

• уважением к независимости и признанием свободы индивида думать так, как ему хочется, и о том, что для него существенно;

• утверждением ценности его жизни;

• обращением к специальным потребностям больного;

• оценкой силы и возможностей пациента;

• использованием резервов больного;

• поддержкой реальной надежды;

• поддержкой духовного роста;

• при необходимости — вовлечением священнослужителя в процесс ду­ховной поддержки.

7. Духовная забота о родственниках, использование связей с монастыря­ми. Возможности встреч и бесед семьи с монахами.

Индивидуальная психотерапия

Хотелось бы вновь вернуться к мысли Гиппократа о том, что медицина — это прежде всего искусство. В первую очередь, на наш взгляд, это можно отне­сти к умению врача слушать и слышать больного. Здесь умение ждать — одно из необходимых. (При этом не исключаются методы психотерапии, о которых шла речь выше.)

С помощью ли врача, самостоятельно ли, больному необходимо преодо­леть определенный психологический барьер, прежде чем он, доверясь врачу, включит его в свою жизнь и в свои проблемы.

Фактически наша ориентация на больного открывает широкие возмож­ности для индивидуальной психотерапии. И мы должны быть готовы играть ту роль, какую предназначит нам сам пациент. Единственное условие при этом — не грешить против правды, какой бы горькой она ни была. Даже если больной вынуждает ко лжи — например, в разговоре о диагнозе и перспек­тивах. Лучше в данном случае уклониться от ответа, сохранив таким обра­зом за больным право по-прежнему доверять врачу.

Принцип правды дает нам возможность реального контакта с боль­ным. Он должен нам верить от первой минуты до последней. Верить, зная правду.

Мы уже говорили, что умирание и смерть крайне индивидуальны и еди­ного рецепта для всех не существует. Помочь челове^ найти смысл в «обес­смыслившейся» жизни, разделить его одиночество, поддержать, не оставить в минуты смятения, обратить его к самому себе — важная цель индивиду­альной психотерапии. В этом смысле мы не приветствуем использование суг­гестивных методов психотерапии. Человек должен быть самим собой, неза­висимо от того, разделяет он наши убеждения или нет, принимает наши воз­зрения или отвергает их.

Хотелось бы подчеркнуть, что существующий стереотип негативного восприятия смерти достаточно односторонен. Любой стереотип нарушает творческий, независимый подход к жизни, что касается также и независи­мости выбора больного. Тем не менее жизнь неотъемлема от смерти, а смерть от жизни. В этой связи вспоминается старый грузинский фильм «Не горюй!». В нем повествуется о человеке, который, почувствовав приближе­ние смерти, созвал своих друзей на пирушку и попросил каждого сказать последнее слово в его адрес, как если бы он уже умер. Смущенные гости повиновались. Тост за тостом, разговор, подогретый вином, становился все более оживленным и в конце концов превратился в настоящее веселье. На­утро хозяина не стало — он умер, но ушел без печали, не оставив ей места и в сердцах своих близких. Человек, набравшийся мужества принять жизнь во всем ее многообразии и давший возможность сделать это же своим при­глашенным на пир друзьям, стал свободен от негативного стереотипа смер­ти. Смерть пришла незаметно, естественно. Будучи включенной в общий круг жизни.

Представление о том, что в хосписе, где люди готовятся умереть, царит траур, абсолютно неверно. И не соответствует действительности. Здесь и сме­ются, и шутят. Даже над самыми страшными атрибутами смерти. Кто как мо­жет. Помнится, как один из наших больных шофера, увозившего тела умер­ших, рассмеявшись, окрестил «Чичиковым»...

В связи с этим хотелось бы заметить, что, встречаясь с каждым новым пациентом, не стоит подходить к нему с «общей меркой)). Мы не должны не­сти в себе никаких стереотипов, а тем более навязывать их другим. Необходи­мо быть очень бережным с любой индивидуальностью, не навязывая несвой­ственных конкретному человеку образов и моделей.

Для определения возможностей индивидуальной психотерапии необходи­мо определить как можно более тонко различные параметры психического статуса больного.

При оценке психического статуса необходимо акцентировать внимание на следующих проблемах больного:

1. Проблема тотальной боли

— физическая боль;

— эмоциональная боль;

— социальная боль;

— финансовая боль;

— интерперсональная боль;

— духовная боль.

2. Проблема тревоги

А) Симптомы тревоги:

— ажитация;

— диспепсия — тошнота, рвота;

— диаррея;

— истерическая одышка;

— приступы паники;

— бессонница;

— истерические, конверсионные симптомы — «все болит»; — параноидальные симптомы.

Б) Возможные причины тревоги:

1. Проблемы взаимоотношений:

• с врачом, медсестрой;

• с семьей;

• неудовлетворенность лечением;

• унижение.

2. Страх умирания:

• боли;

• потеря функций;

• зависимость от окружающих;

• угроза смерти;

• предшествующие личные тревоги. 3.Депрессия

А) Симптомы:

• тоска;

• суточные колебания интенсивности тоски;

• чувство «камня на сердце» — витальность;

• заторможенность мышления и моторики;

• потеря аппетита;

• запоры;

• сухость во рту;

• нарушения сна;

• чувство вины, малоценности, предшествующие депрессии. Б) Причины депрессии:

• беспомощность;

• пролонгированная тревога;

• непреходящая боль;

• изоляция (может вести к суициду).

Следует дифференцировать депрессию от естественной печали. Важным мероприятием оказывается определение в психическом статусе больного страхов и оценка их характера:

1) страх смерти;

2) страх тяжелого лечения;

3) страх ухудшения состояния;

4) страх боли;

5) страх хосписа;

6) страх жизни в состоянии инвалида;

7) страх потери своей личности среди других больных. Необходимо также определить степень осознания больным своего со­стояния:

1. Что больной знает о своем состоянии.

2. Что он хочет узнать (диагноз, прогноз).

3. Каковы ожидания больного по отношению к своему будущему.

4. Какой смысл имеют для него эти знания и ожидания.

5. Какова реакция больного на помещение в хоспис.

Теперь попытаемся показать основные принципы индивидуальной психо­терапии для различных групп больных, предварив их общими установками.

В стадии отрицания мы не должны мешать больному; мост к человеку должен строиться от. него, а не от себя.

В стадии агрессии целесообразно дать больному «выплеснуться».

В депрессивной стадии необходимо разделить переживание.

В стадии принятия необходимо поддержать пациента, и здесь для нас важно дать больному возможность и время пройти эту стадию в хосписе или на дому в присутствии работников хосписной службы.

Опыт показывает практическую значимость типологизации личности боль­ного, поскольку это позволяет предвидеть не только те или иные психические реакции и степень их выраженности, но также и возможности их купирова­ния. Основными факторами, на которые опирается индивидуальная работа. служат ощущения пациентом времени и пространства.

I. Группа шизоидов. Стадия получения информации, так называемая шо­ковая стадия. В этой группе крайне трудно предвидеть реакцию больного.

поэтому следует дать ему возможность самому выразить информацию, что­бы понять его установку. Аутистический характер больного, построившего для себя свою собственную модель мира, порой совсем не совпадающую с объективным миром, может порождать крайне резкие негативные реакции при постороннем вмешательстве, ведь для больного крушение его собствен­ных представлений порой куда трагичнее гибели всего объективного окруже­ния. В этот момент эмоциональное .участие для больного значит немного. Ин­теллектуальное начало в нем требует определенных успокоительных дово­дов, например: «Вы живете столько, сколько хотите». Значимость установки крайне важна. Кстати, это не просто утешительные мысли, но в самом деле мы сталкивались со случаями, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного. Для пациента крайне важно, что конец зависит от него самого, от его решения.

Во многих случаях больному нужно дать время на, как говорится, «пере­варивание» информации. Опять же, преобладание в личности пациента ум­ственного начала потребует какого-то процесса обдумывания, и больного сто­ит оставить наедине с собой. Обычно пациент сам находит ту или иную вер­сию, помогающую ему справиться с информацией и мобилизовать защитный психологический механизм. Стоит особенно подчеркнуть, что у больного ши­зоидной группы в стадии шока возникает не столько страх смерти, сколько, в связи с крушением его мира, необходимость осмысления собственного пора­жения. Время для больного течет медленно, и интенсивность внутренней жиз­ни достаточно велика: несколько дней могут восприниматься как годы. Так человек в минуты тяжелых испытаний седеет буквально на глазах.

В отношении личностного пространства следует сказать, что больной жи­вет в своем, индивидуальном, пространстве и не требует изменений внешне­го: выезда на природу, выхода на улицу и т. п.

На смену шоковой стадии часто приходит период отрицания. Руководя­щим советом в этот период является не мешать больному, помня, что он живет в своем времени, и сроки перехода в другой период определяются им самим и не зависят от внешних причин.

Следующим советом, возможно повторяющим первый, является не спе­шить с помощью больному, если вам не известно, хочет ли он ее получить. У больных нередко отмечается стремление к уединению. Они сторонятся дру-гих пациентов и врачей, поскольку последние невольно отрицают ту версию ситуации, которую выбрал (придумал) больной для себя. Важно помнить, что с больными этой группы не стоит вступать в игру, в которую они играют сами и иногда пытаются вовлечь персонал. Всегда следует помнить, что, поддержи­вая версию больных в стадии отрицания информации, вы отрицаете возмож­ность помочь ему в следующих стадиях, которые должны освободить его.

Стадия агрессии. Общий принцип: дать больному «выплеснуться» —• не всегда может быть приемлем. У части больных мы встречали выражен­ные параноидальные идеи «околдовывания» — воздействия, которое яко­бы привело их к болезни, поэтому, не отказываясь от общего принципа, нужно вступать в диалог и пытаться различными доводами разубедить боль­ного и вызвать у него критическое отношение к бредоподобным идеям. Объяснением необходимости такой тактики служит то, что шизоиды, не обладая умением «выплеснуться», часто новое здание строят на ложном основании. Критика может обуздать версию «воспаленного» сознания боль­ного, ибо аффект этих больных не столь силен и не настолько слеп. В ос­новном эмоции этих больных скорее вторичны и повинуются разуму, как лошадь всаднику.

Период депрессии у больных шизоидной группы чаще характеризуется апатическим состоянием, астенией, и требует не столько разделить пережи­вания больного, сколько поддержать, дав ему ту или иную перспективу. Мы уже говорили, что у больных этогв типа особой значимостью наделен свой собственный мир, и крушение этой модели носит трагический оттенок. По­этому в беседе возможно, подчеркнув значимость ценностей пациента, его мира, убедить его, что ничто в мире не исчезает, конца нет, и его мир так же не может исчезнуть. Проще говоря, при утрате больным веры в жизнь и ее смысл необходимо вернуть ему эту веру. Опять же следует подчеркнуть, что депрессия у больных этой группы скорее умственна, и с этих позиций ее нуж­но пытаться корригировать. Именно в этот период, как ни в один из предше­ствующих, одинокому шизоиду нужен собеседник. Именно в период деп­рессии, в период крушения его мира, изменяется личностное пространство, требуется показать больному простор, ночное небо, мириады миров. Так же успокаивает даль морского залива. Простор часто словно снимает тормоз с остановившегося чувства времени.

Период принятия. Он характеризуется тем, что на развалинах старого боль­ной возводит новый, особый, мир. Какими бы фантастичными ни были его представления, — коли врач удостоен знать эти мысли и переживания, — не следует мешать им. Наша задача слушать и по возможности исполнять жела­ния больного. В этом случае он (больной) — архитектор и инженер, а врач — лишь исполнитель, прораб.

Интересно, что этот последний аутизм больного не слишком замкнут для окружающих. У больного возникает желание эмоциональной поддержки от окружающих, она как бы подтверждает значимость его переживаний, симво­лизирует ценность его представлений для мира. Сам же мир воплощается в окружающих пациента людях. Чувство пространства и времени достаточно соответствуют состоянию больного и не нуждается в коррекции.

II. Группа так называемых циклоидов. Период шока. Необходимо в пер­вую очередь учитывать общительный характер больного, преимущество эмо­циональной сферы в его жизни. Для циклоида в период шока важно при­сутствие людей. Близкий человек разделяет информационный удар о диагнозе и прогнозе, и удар надвоих менее тяжел. Один из больных сказал, что, если бы не было рядом жены, он покончил бы с собой. Переживание циклоидов доста­точно бурно, но быстро утихает. Больные часто пытаются занять себя делом. Некоторые в этот период выезжают на природу. Одинокая женщина, получив­шая информацию о заболевании, поехала на кладбище к своим родителям и вернулась успокоенной. Для циклоида очень важно проиграть внутренне всю ситуацию и «выплеснуться». Пространство для больного сужается, ему тесно в четырех стенах, тянет на простор, психологическое время летит. По выра­жению больного: «Время заспешило так, что не мог догнать его». Это ощуще­ние ускорившегося времени в иных случаях может быть противопоставлено «остановке» времени у больных групп шизоидов.

Период отрицания. Следует подчеркнуть, что больные группы циклои­дов — реалисты. Они прекрасно чувствуют игру окружающих, но, даже зная правду, принимают условия игры, чтобы не травмировать близких. С медпер­соналом у больных складываются более доверительные отношения. Зачастую они не говорят, но чувствуют друг друга и понимают истинное положение дел. Впрочем, иногда податливость внушению окружающих заставляет их как бы верить в то, что ничего не происходит. Но это ненадолго и скорее лишь свиде­тельство того, как часто мы верим в то, во что нам хочется верить. В этот период возможно поддержать игру больного, поскольку любая тяжесть, пси­хологическая в том числе, требует хоть небольшой, но передышки. И в этой стадии больной часто испытывает сужение пространства. Как выразился один наш больной: «Душе тесно в одном теле с раком».

Период агрессии. Больному необходимо дать «выплеснуться», но при этом надо учитывать, что циклоиды часто предъявляют вполне реальные, справед­ливые претензии. Например, жалуются, что им давали ложную информацию, отказывали в обезболивающих и терапии, ссылаясь на то, что «еще не время». Короткие вспышки агрессии быстро проходят. Стоит отметить, что часто реак­ция агрессии подменяет страх и панику больного. Но реалисты-циклоиды очень естественны, и эти явления отмечаются нечасто. Больного нужно попытаться отвлечь, поскольку зачастую эти случающиеся выплески агрессии заставляют его в дальнейшем переживать и просить прощения за несдержанность.

Период депрессии требует от врача разделить его с больным. Именно в этот период многие больные жалуются, что не ощущают времени, оно «слов­но остановилось». Участие персонала тем более важно, что больные облада­ют способностью присоединяться к ощущению времени другого человека.

Один больной сообщил, что он специально пытался прожить день так же, как проживает его внук. И это помогло ему справиться со своим состоянием. В заключение хочется сказать, что больные больше нуждаются в сочувствии, нежели в переубеждении.

Период принятия. Циклоид живет настоящ