Раздел VIII Ортодонтическое лечение взрослых
Раздел VIII Ортодонтическое лечение взрослых
Взрослые, обращающиеся за ортодонтическим лечением, делятся на две категории:
1) молодые люди (от 20 до 35 лет), которые хотели получить ортодонтическое лечение в подростковом возрасте, но не добились этого и обратились за лечением после обретения финансовой независимости;
2) пациенты более старшего возраста (обычно 40—50 лет), которым требуется ортодонтическое лечение как часть общего стоматологического лечения.
Первая группа пациентов обращается за ортодонтическим лечением, чтобы улучшить качество жизни. Они обычно хотят полного ортодонтического лечения с максимально возможными улучшениями. Им может требоваться или не требоваться координация с другими специалистами. Пациенты второй группы хотят сохранить то, что у них есть, и обычно не стремятся получить идеальный результат. Для них ортодонтическое лечение является частью общего лечения и должно решить определенные задачи, что поможет стабилизировать пародонтопатию, улучшит условия для протезирования и реставрации. До недавнего времени пациенты первой группы составляли большинство взрослых ортодонтических пациентов. Однако из-за большого числа взрослеющих «бэби-бумеров», рожденных сразу после Второй мировой войны, вполне вероятно, что в последующие несколько лет процент пациентов старшей возрастной группы заметно вырастет.
Дополнительное ортодонтическое лечение, особенно в небольших объемах, должно выполняться в пределах общей стоматологической практики. Глава 20 написана исходя из этого принципа. Чтение этой главы не требует каких-либо специальных знаний по ортодонтии, однако предполагает знание ортодонтической диагностики и планирования лечения. Глава 21, напротив, построена на принципах, описанных в главах 16—19, и фокусируется на аспектах специального полного ортодонтического лечения взрослых, которое несколько отличается от лечения детей и подростков. Полное ортодонтическое лечение взрослых довольно сложно технически. Возраст таких пациентов делает лечение за счет модификации роста невозможным. Единственными возможностями являются перемещение зубов для камуфляжа аномалии или ортогнатическая хирургия. В главе 22, посвященной ортогнатической хирургии, представлены показания к данному виду лечения и его основные принципы.
Глава 20 Дополнительное ортодонтическое лечение
Задачи дополнительного лечения
Принципы дополнительного лечения
Диагностика и планирование лечения
Биомеханика
Сроки и последовательность лечения
Лечение
Выравнивание боковых зубов
Стимуляция прорезывания
Выравнивание фронтальных зубов
Коррекция перекрестной окклюзии
Биомеханика
Характеристики ортодонтической аппаратуры.Для обеспечения контроля опорной части не следует допускать наклона опорных зубов. Это является основной причиной использования несъемной аппаратуры для дополнительного зубного перемещения. Для дополнительного ортодонтического лечения мы рекомендуем использовать брекеты с шириной паза 22 и трубки. Прямоугольный паз брекета позволяет контролировать щечно-лингвальное осевое отклонение, широкий брекет способствует контролю нежелательных ротаций и наклона, а паз большого размера позволяет использовать стабилизирующие дуги, обладающие несколько большей жесткостью, чем те, что обычно используются в качестве непрерывных дуг при общем лечении.
Рис. 20-2. Направление зубного перемещения всегда находится под прямым углом к начальному контакту пружины съемного аппарата, и поэтому контроль положения зуба и коррекция ротации могут быть крайне затруднительны. В ситуации, показанной справа, пружина, используемая для исправления ротации премоляра, перемещает зуб в щечном направлении.
Взрослые пациенты обычно неохотно носят несъемную аппаратуру и часто требуют установки съемных аппаратов. Однако такие аппараты редко подходят для дополнительного (или общего) лечения. Съемные аппараты обеспечивают простой наклон зубов, крайне осложняя контроль положения зуба (рис. 20-2). Кроме того, такие аппараты по своему определению являются съемными, а понятия взрослого пациента относительно постоянного ношения аппарата не всегда совпадают с требованиями стоматолога. Прерывистые усилия хотя и способны производить зубные перемещения, все же менее эффективны, чем непрерывные усилия, особенно при наличии окклюзионных несоответствий. Дискомфорт и затруднения речи и жевания при применении тщательно разработанной и установленной несъемной аппаратуры намного меньше, чем при использовании большинства съемных аппаратов. Почти во всех случаях, если пациент сознает важность лечения, его сопротивление использованию несъемной аппаратуры минимально.
Однако съемные аппараты могут иметь преимущества перед несъемными у некоторых пациентов при множественной адентии. Они позволяют реакционным усилиям, возникающим в результате зубного перемещения, распространяться на смежные опорные ткани (небный свод и альвеолярную слизистую оболочку), а не только на опорные зубы. При отсутствии большого количества зубов данный подход является единственным способом обеспечения достаточной опорной части.
Современные брекеты техники прямой дуги (см. главу 12) предназначены для специального расположения на отдельных зубах. При установке таких брекетов прямоугольная дуга идеально изогнутой формы, установленная в пазах, теоретически должна создавать систему усилий для перемещения зубов в идеальное соотношение посредством правильного наклона, торка и ротаций. Обычно на дуге нет необходимости в изгибах первого, второго и третьего порядка, отсюда и термин «прямая дуга». При серьезной аномалии расположения зубов, безусловно, большая прямоугольная дуга будет слишком жесткой для начальной установки и потребуется серия проволочных дуг с постепенно увеличивающейся жесткостью.
Рис. 20-3. А — брекеты, установленные в «идеальном» положении на опорных зубах. Установка прямой дуги вызовет выпрямление передних зубов в ходе выравнивания дуги. При дополнительном ортодонтическом лечении перемещение опорных зубов часто является нежелательным. В -брекеты установлены в максимально удобное положение. Установка прямой дуги сохранит существующий «брекетный ряд» и положение зубов. Если используется прямоугольная дуга, плотно входящая в паз брекета, а брекеты находятся не в идеальном положении, то возможно изменение лишь вестибулоорального положения зубов. Для сокращения нежелательных вестибулооральных перемещений опорных зубов мы рекомендуем использовать «прямые» брекеты и рабочие проволочные дуги несколько меньшего размера, чем паз брекетов.
Установка брекета в идеальное положение на каждом зубе предусматривает, что каждый зуб будет перемещен, если требуется обеспечение идеальной окклюзии. Поскольку дополнительное лечение предполагает лишь ограниченные зубные перемещения, обычно не требуется и нежелательно изменять положение каждого зуба в дуге. По этой причине при установке частичного несъемного аппарата для дополнительного лечения брекеты устанавливаются в идеальное положение только на зубах, подлежащих перемещению, а на остальные зубы, вовлекаемые в систему опорной части, брекеты или кольца устанавливаются в наиболее удобном положении для фиксации дуги (рис. 20-3). Это позволяет пассивно фиксировать дугу к брекетам на опорных зубах, что обеспечивает их минимальное смещение. Этот важный момент более подробно проиллюстрирован далее в этой главе.
Эффекты нарушения пародонтального прикрепления.Поскольку нуждающиеся в дополнительном ортодонтическом лечении пациенты часто имеют пародонтальные проблемы, следует уделять особое внимание объему костной ткани в области каждого зуба. В случае потери кости увеличивается область периодонтальной связки (ПДС) и одно и то же усилие оказывает больше давления на ПДС зуба с периодонтальными проблемами, чем на зуб с нормальной костной тканью. В случае потери костной ткани абсолютная величина силы, использующейся для перемещения зубов, должна быть уменьшена во избежание повреждения ПДС, кости, цементного вещества и корня (см. рис. 21-13). Кроме того, чем больше потеря прилегания, тем меньше область опоры корня и тем ближе к апексу корня будет смещаться центр сопротивления (рис. 20-4)2. Это отражается на моментах, формирующихся при приложении силы к коронкам зубов, и моментах, необходимых для контроля перемещения корня (см. главу 10). Перемещение зубов вполне возможно и при потере костной ткани, однако для этого необходимы более легкие силы и относительно большие моменты.
Рис. 20-4. А — центр сопротивления (ЦС) зуба с одним корнем находится приблизительно на 6/10 расстояния между апексом корня зуба и гребнем поддерживающей альвеолярной кости. Потеря высоты альвеолярной кости или периодонтального крепления, как у зуба справа, приводит к апикальному смещению центра сопротивления. В — величина момента наклона, производимого силой, равна силе, умноженной на расстояние от точки приложения силы до центра сопротивления. Апикальное смещение центра сопротивления увеличивает величину момента (Mp) данной силы, и уравновешивающая пара (Мс) будет необходима для корпусного перемещения зуба. Достичь этого с помощью съемного аппарата практически невозможно. Здесь требуется использование несъемной техники (см. главу 10).
Сроки и последовательность лечения (см. рис. 20-5)
После разработки общего плана лечения на первом месте стоит контроль всех активных заболеваний зубов. До начала любых зубных перемещений необходимо устранение активного кариеса и патологий пульпы. Зубы должны пломбироваться амальгамой или композитными материалами3. Не следует изготавливать коронки, мостовидные протезы и другие реставрации, требующие детального подхода к окклюзионной анатомии, до завершения дополнительного ортодонтического лечения, поскольку при ортодонтическом перемещении зубов неизбежны изменения окклюзионных соотношений. Такие окклюзионные изменения могут выходить далеко за рамки простого перемещения отдельных зубов, и после этого может потребоваться изготовление новых коронок или других протезов.
Рис. 20-5. Предлагаемая последовательность этапов лечения пациентов, нуждающихся в дополнительном ортодонтическом лечении. Ортодонтическое лечение проводится для коррекции окклюзии и только после того, как будут взяты под контроль все имеющиеся заболевания. Реставрация проводится после стабилизации полученной в ходе ортодонтического лечения окклюзии.
Перед началом любого ортодонтического лечения следует взять под контроль заболевания пародонта, поскольку приложение ортодонтических сил на зубы с поврежденным пародонтом может привести к быстрому и необратимому разрушению опорного аппарата4. Перед началом зубного перемещения необходим шестимесячный период ремиссии. Удаление зубного камня, кюретаж и десневая пластика должны производиться до осуществления любых зубных перемещений. Хирургическое очищение десневого кармана и костная хирургия должны быть отложены до завершения ортодонтиче-ской фазы лечения, поскольку в процессе ортодонтического перемещения зубов происходит значительное восстановление мягких и костных тканей. Клинические исследования показали, что ортодонтическое лечение взрослых с нормальными и поврежденными пародонтальными тканями может осуществляться без потери прилегания при условии хорошей пародонтальной терапии как до, так и в процессе зубных перемещений5·6.
В ходе этой подготовительной фазы необходимо тщательно отслеживать желание пациента проходить курс лечения, а также его способность поддерживать хорошую гигиену полости рта. Смещение зубов и попытки восстановления окклюзии у пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта обречены на неудачу. Однако если заболевания могут быть взяты под контроль, а пациент демонстрирует готовность пройти необходимое лечение, дополнительное ортодонтическое перемещение зубов способно значительно улучшить результаты окончательного протезирования и паро-донтологического лечения.
Лечение
Выравнивание боковых зубов
Элементы планирования лечения.Частой проблемой у взрослых является потеря боковых зубов, обычно первых постоянных моляров. При этом соседние зубы обычно наклоняются, смещаются или ротируются. В ходе перемещения зубов нарушается десневое прикрепление в этом участке с формированием глубоких пародонтальных карманов, скапливающих налет, который пациент практически не в состоянии вычистить самостоятельно. Устранение патологических реакций, возникших вследствие наклона и смещения моляров в сторону дефекта, является, вероятно, наиболее важной задачей дополнительного ортодонтического лечения, что, к тому же, позволяет улучшить условия для последующего протезирования (рис. 20-6).
Рис. 20-6. Потеря нижнего моляра может привести к наклону и пассивному смещению соседних зубов, плохим межпроксимальным контактам, плохому десневому контуру, сокращению межапикальной кости и экструзии зуба, лишившегося антагониста. Поскольку контур кости проходит по цементоэмалевой границе, то рядом с наклоненными зубами образуются псевдокарманы.
При планировании выпрямления моляров необходимо ответить на несколько вопросов. Первый состоит в следующем: требуется ли выпрямление второго и третьего моляров? У многих пациентов после дистального смещения третьего моляра этот зуб не будет находиться в окклюзии и к тому же в этом участке будет очень сложно проводить тщательную гигиену. В такой ситуации больше подходит удаление третьего моляра и простое выпрямление второго моляра. Если требуется выпрямление обоих моляров, то необходимо существенное изменение техники, описанное ниже.
Рис. 20-7. А — выпрямление наклоненного моляра посредством дистального смещения коронки приводит к увеличению места для протезирования, а выпрямление моляра посредством медиального перемещения корня (В) уменьшает промежуток и может вообще устранить необходимость протезирования.
Второй вопрос заключается в следующем: следует ли выпрямлять наклоненные зубы при помощи дистального перемещения коронки (наклона), что будет увеличивать свободное пространство для протезирования, либо посредством медиального корневого перемещения, что сохранит или уменьшит экстракционный промежуток или даже закроет его, тем самым устранив необходимость протезирования (рис. 20-7)? Такое решение будет зависеть от расположения зубов-антагонистов, окклюзии, а также, что, вероятно, наиболее важно, от контура кости в области промежутка. Если уже произошла значительная резорбция альвеолярного отростка, особенно в вестибулооральной плоскости (рис. 20-8), то медиальное перемещение широкого молярного корня внутри узкого альвеолярного края будет происходить очень медленно и может привести к частичному обнажению медиальной, щечной и лингвальной корневых поверхностей, что не будет способствовать длительному сохранению физиологически здорового состояния.
Рис. 20-8. В результате потери первого моляра произошла резорбция альвеолярного края в беззубом участке. Вторые моляры были выпрямлены посредством дистального наклона коронки, так как попытки медиального перемещения корней почти наверняка привели бы к частичному обнажению корня. Обратите внимание на зубы справа, подготовленные для установки стабилизирующей шины, которая уже установлена с левой стороны.
Большинство пациентов, нуждающихся в выпрямлении моляров, утратили свои первые моляры много лет назад, и у них уже произошла резорбция альвеолярного края. Добиться полного закрытия промежутков у таких пациентов практически невозможно. В основном дистальный наклон коронки для выпрямления моляров здесь предпочтительнее, чем медиальное перемещение корня, однако независимо от этого следует уделять внимание аксиальной инклинации моляров. Перед протезированием (или имплантацией) корни моляров и премоляров должны быть параллельны (или практически параллельны).
Рис. 20-9. Выпрямление наклоненного моляра увеличивает высоту коронки и сокращает глубину пародонтального кармана. Последующее уменьшение высоты коронки улучшает соотношение высоты коронки моляра к длине его опорного корня.
Третий вопрос состоит в следующем: допустима ли легкая экструзия зубов или требуется сохранение существующей окклюзионной высоты в ходе выпрямления? Дистальный наклон зубов в основном приводит к их экструзии. При этом наблюдается уменьшение глубины псевдокармана, образующегося с мезиальной поверхности зуба, а поскольку прилегающая десна проходит по цементо-эмалевой границе, в то время как переходная складка десны остается стабильной, это также увеличивает ширину роговой ткани в данной области. Кроме того, если в процессе выпрямления периодически сокращается высота коронки, то будет улучшаться соотношение коронки и корня (рис. 20-9). В отличие от этого сохранение существующего окклюзионного уровня при выпрямлении зуба может потребовать интрузии, что влечет за собой по меньшей мере теоретическую возможность увеличения глубины кармана, а также возможность распространения инфицированной ткани дальше по десневой борозде. Более того, интрузия моляров сложна в техническом отношении и требует воздействия точно направленных легких длительных сил. Если не будет наблюдаться приемлемой небольшой экструзии или сокращения высоты коронки, что обычно происходит, пациент будет нуждаться в общем лечении и соответствующей подготовке к нему.
Последний вопрос состоит втом, должны ли перемещаться премоляры в процессе лечения. Решение данного вопроса будет зависеть от положения этих зубов, существующих фиссурно-бугорковых контактов, а также плана протезирования; однако в большинстве случаев ответ на этот вопрос является положительным. Особенно рекомендуется закрывать промежутки между премолярами при выпрямлении моляров, поскольку это улучшит длительную стабильность.
Рис. 20-10. Приклеиваемая межклыковая стабилизирующая лингваль-ная дуга необходима в большинстве случаев при выпрямлении моляров для увеличения передней опорной части и предотвращения щечного смещения опорных премоляров. Дуга обычно выполняется из стали 30 мил. Она должна располагаться у десневой границы для максимальной механической эффективности и возможности поддержания пациентом хорошей гигиены полости рта. Фиксация улучшается либо за счет использования предварительно припаянных к дуге сетчатых площадок, как показано здесь, либо при помощи загиба концов дуги в области приклеивания (см. рис. 19-15).
Аппаратура для выпрямления моляров.Для выравнивания наклоненных моляров предлагается широкий спектр аппаратов. Хотя дизайн аппаратов может немного варьироваться, принципы остаются теми же. Каждый аппарат имеет активный и реактивный (стабилизирующий или опорный) элементы. Для обеспечения подходящей опорной части в лечении должны быть задействованы все зубы вплоть до клыков. В большинстве случаев клык на противоположной стороне должен быть связан с опорными зубами при помощи тяжелой стабилизирующей лингвальной дуги (рис. 20-10). Это обязательно на нижнем зубном ряду и рекомендуется на верхнем, в частности если отсутствует также и премоляр. Такая межклыковая стабилизирующая дуга не только увеличивает переднюю опорную часть, но также препятствует вестибулярному смещению опорных зубов.
Рис. 20-11. А — если требуется выпрямление одного моляра, то он должен иметь двойную трубку со съемной крышкой и вспомогательную трубку, расположенную с десневой стороны, как показано здесь на втором нижнем моляре. В — если требуется выпрямление двух соседних моляров, съемная крышка на трубке мезиального моляра перед фиксацией должна быть снята, а дистальный моляр должен иметь только одну трубку.
В опорном блоке для премоляров и клыков в основном предпочтительно использовать брекеты, а не назубные кольца. Выбор между кольцами или трубками на моляре или молярах, нуждающихся в выпрямлении, зависит от конкретных обстоятельств. Трубки на молярах могут быть более неудачны, чем брекеты на премолярах или передних зубах, поскольку в области моляров сложно обеспечить сухость операционного поля, необходимую для адекватной фиксации трубок, а также потому, что окклюзионная нагрузка, применяемая к молярным трубкам, может быть слишком тяжелой. С другой стороны, десневое раздражение больше при использовании назубных колец, чем брекетов. Как правило, молярные кольца лучше использовать, когда позволяют пародонтальные условия, т.е. они могут использоваться для всех практических целей у молодых и здоровых пациентов. Чем больше степень пародонтального разрушения вокруг выпрямляемых моляров, тем более желательно использование трубок.
Трубки на молярах (приклеенные непосредственно на зуб или припаянные к кольцам) должны быть комбинированными и состоять из широкой двойной трубки со съемной крышкой и вспомогательной трубки, установленной с десневой стороны. В большинстве ортодонтических каталогов такое крепление рекомендуется к установке на первых молярах, но оно может быть легко адаптировано и ко вторым молярам. При одновременном выпрямлении второго и третьего моляров съемная крышка трубки на втором моляре до установки кольца или брекета снимается, а третий моляр должен иметь одинарную трубку (согласно каталогам, применяемую обычно для вторых моляров) (рис. 20-11). Если требуется коррекция ротации или перекрестного смыкания, могут быть полезны лингвальные замки, однако в случае их применения такие лингвальные крепления должны привариваться к назубным кольцам, а не напрямую приклеиваться клингвальным поверхностям моляров (рис. 20-12).
Рис. 20-12. Лингвальные кнопки или замки (показанные на фотографии) позволяют использовать вспомогательные эластичные тяги для коррекции ротаций или перекрестной окклюзии. Здесь для поворота моляра используются лингвальная кнопка и эластичная цепочка.
Место фиксации брекетов на пермолярах и клыках зависит от предполагаемого зубного перемещения. Если необходимо перемещение этих зубов, то брекеты должны устанавливаться в идеальное положение в центре вестибулярной поверхности каждого зуба. Однако если зубы служат лишь в качестве опорных блоков и не планируется никаких перемещений, то брекеты должны устанавливаться в максимально удобное положение, чтобы при фиксации пассивной дуги требовалось минимум изгибов (см. рис. 20-4).
Рис. 20-13. Техника выпрямления отдельного моляра. А — начальное выравнивание обеспечивается посредством установки легкой эластичной дуги типа А-NiTi 17x25 или скрученной стальной дуги 17x25 от моляра до клыка. В — затем во вспомогательной молярной трубке устанавливается спиральная пружина из более жесткой дуги из стали 17x25 и активируется при помощи зацепления медиального крючка за стабилизирующую дугу. С — если относительное выравнивание моляра мешает прохождению стабилизирующего сегмента в трубку на моляре, то жесткая стабилизирующая дуга из стали 19x25 устанавливается только на премолярах и клыке (см. рис. 20-3). Медиальное плечо выпрямляющей пружины должно быть отрегулировано таким образом, чтобы пассивно располагаться в преддверии перед подсоединением.
Выравнивание одного моляра
Дистальный наклон коронки при наличии антагониста. Любое начальное выравнивание осуществляется при помощи гибкой скрученной прямоугольной дуги из нержавеющей стали 17×25 либо из NiTi 17×25. Если опорные зубы нуждаются в дополнительном выравнивании, лучше всего применять дугу A-NiTi 17×25, обеспечивающую около 100 г усилия (более подробное описание этих современных материалов см. в главе 10). Если опорные зубы выровнены достаточно хорошо, то обычно подходит витая стальная дуга 17×25. При условии, что дуга может быть установлена в брекетах без постоянной деформации, а окклюзионные контакты не слишком тяжелы, начнется выравнивание моляров, которое может быть завершено при помощи одинарной дуги. После установки первичной дуги всегда рекомендуется ослабить окклюзионные контакты моляра. Невозможность ослабления окклюзии не дает возможность наклона в вертикальном направлении, сильно замедляет желаемое зубное перемещение и может вызвать избыточную подвижность зуба.
Если наблюдается выраженный наклон моляра, то непрерывная дуга, выпрямляющая моляр, будет также обеспечивать наклон второго премоляра в дистальном направлении, что нежелательно. Поэтому основную часть выпрямления лучше осуществлять посредством секционной выпрямляющей пружины. Жесткая прямоугольная дуга (сталь 19×25) входит в основную трубку на моляре и поддерживает соотношение зубов в опорном сегменте, а выпрямляющая пружина устанавливается во вспомогательной трубке. Выпрямляющая пружина выполняется либо из дуги бета-Ті 17×25 без спиральной пружины, либо из стальной проволоки 17×25 с петлей, установленной для уменьшения уровня силы (рис. 20-13). Медиальное плечо спиральной пружины должно быть отрегулировано таким образом, чтобы пассивно проходить в преддверии, а после активации закрепляться посредством крючка на проволочной дуге в стабилизирующем сегменте. Важно располагать крючок таким образом, чтобы он свободно скользил в дистальном направлении в процессе выпрямления моляра. Для противодействия силе, стремящейся произвести наклон опорных зубов в щечном, а моляра в лингвальном направлении, на выпрямляющей пружине необходимо сделать небольшой лингвальный изгиб (рис. 20-14).
Рис. 20-14. Поскольку сила прилагается к вестибулярной поверхности зубов, спиральная выпрямляющая пружина вызывает не только экструзию моляра, но также и его поворот в лингвальном направлении при одновременной интрузии премоляров и отклонении их в щечном направлении. Для противодействия этому побочному эффекту выпрямляющая пружина должна быть изогнута по форме вестибулярной дуги, чтобы при ее установке в молярной трубке крючок располагался лингвально дуге перед активацией (красный пунктир).
Поскольку описанное выше выпрямление наклоненного моляра вызывает значительное окклюзионное и дистальное перемещение коронки, такой метод должен использоваться только в том случае, если у крайнего моляра есть окклюзионный антагонист. Для уменьшения препятствий перемещению необходима частая коррекция окклюзионных контактов, но даже в такой ситуации окклюзионные контакты контролируют степень экструзии. При отсутствии антагониста произойдет быстрая экструзия этого зуба.
Выпрямление с минимальной экструзией. Если у выпрямляемого моляра нет окклюзионного антагониста, если экструзия нежелательна или если коронка должна сохранять свое положение в ходе мезиального перемещения корней, должен использоваться альтернативный метод выпрямления. После начального выравнивания опорных зубов посредством легкой, гибкой дуги к брекетам на опорных зубах пассивно прикрепляется одинарная дуга в форме Т-образной петли из нержавеющей стали 17×25 или из бета-Ті 19×25, форма которой служит для оказания выпрямляющего воздействия на моляр (рис. 20-15). После подсоединения к моляру данная дуга будет давить на корни в мезиальном направлении, в то время как коронка будет наклоняться дистально.
Если в плане лечения предусмотрено сохранение или закрытие, а не увеличение пространства для протезирования, то дистальный конец проволочной дуги должен быть протянут через молярную трубку, открывая Т-образную петлю на 1—2 мм. Затем конец дуги сильно загибается в сторону десны для фиксации данного открытия. Такая активация обеспечивает мезиальное усилие на моляре, которое противодействует дистальному наклону коронки в процессе выпрямления зуба. Установка прямоугольной дуги в прямоугольной молярной трубке контролирует положение зуба во всех трех плоскостях.
Рис. 20-15. А — Т-образная пружина из стальной дуги 17×25 демонстрирует степень необходимого изгиба для выпрямления отдельного наклоненного моляра. В — пружина в виде Т-образной петли активирована для выпрямления зуба посредством дистального наклона его коронки. С - при протягивании дистального конца дуги сквозь молярную трубку и открытии Т-образной петли образуется мезиально действующая сила, способствующая выпрямлению моляра за счет мезиального смещения корня и закрытия промежутка.
Поскольку создаваемые пружиной экструзионные силы невелики, она идеально подходит при отсутствии зуба-антагониста. Зубы с сильной ротацией также могут корректироваться посредством данной пружины, но в этом случае конфигурация Т-образной петли модифицируется таким образом, чтобы конец дуги вводился в молярную трубку с дистальной стороны (рис. 20-16).
Рис. 20-16. Модификация Т-образной петли, которая может быть использована для выпрямления моляра с сильным наклоном и ротацией. Конец пружины вводится в трубку на моляре с дистальной стороны.
Альтернативный метод заключается в стабилизации опорного сегмента, как описано вначале, а также в использовании модифицированного дизайна вспомогательной выравнивающей пружины со спиральными петлями с мезиальной и дистальной сторон7. По сравнению с Т-образной петлей это обеспечивает более точный контроль системы сил на моляре, однако снижает контроль его медиально-дистального положения или ротации.
Рис. 20-17. А — сжатая спиральная пружина на круглой дуге (обычно из стали 18 мил) может использоваться для завершения выравнивания моляра при закрытии оставшихся промежутков в области премоляров. В — пружина может быть повторно активирована посредством установки распорки на проволочной дуге.
Окончательная постановка моляра и премоляров. После того как практически закончено выпрямление моляра, часто требуется увеличить пространство для тела мостовидного протеза и закрыть тремы в переднем сегменте. Это лучше всего осуществить, используя относительно жесткую основную дугу со сжатой пружиной, завитой вокруг дуги для обеспечения необходимой системы сил. В брекетах с пазом 22 основная дуга должна быть выполнена из стали круглого сечения 18 мил или прямоугольного сечения 17×25, которая должна крепиться на опорных зубах и более или менее пассивно располагаться на выпрямленном моляре. Дуга должна проходить сквозь молярную трубку и выходить приблизительно на 1 мм дистально. Открытая спиральная пружина на основной дуге при ее сжатии между моляром и дистальным премоляром должна обеспечивать силу, равную приблизительно 100 г, для перемещения премоляров в медиальном направлении и одновременного наклона моляра в дистальном направлении (рис. 20-17). Пружина может быть выполнена из стали или A-NiTi. Стальная пружина может нуждаться в повторной активации посредством сжатия и установки распорки на дуге между витками пружины и брекетом. Однако A-NiTi имеет очень большую амплитуду действия, поэтому такие петли не требуют частой активации. При этом следует учитывать, что длительное использование сжатой спиральной пружины после закрытия промежутков между премолярами может привести к выдвижению вперед опорных зубов и резцов. Таким образом, окклюзия должна тщательно сверяться с моделями при каждом визите, и пружина должна быть снята после завершения необходимого перемещения.
Рис. 20-18. Одностороннее выпрямление верхнего моляра с серьезным наклоном. А и В — первый моляр и второй премоляр на верхней челюсти были потеряны, и произошел серьезный наклон и пассивное смещение второго моляра, так что перед протезированием необходимо его выпрямление. Для перемещения второго моляра было необходимо удалить третий моляр. С — в качестве дополнительной опорной части у данного пациента использовались брекеты на резцах, а не межклыковая лингвальная дуга. С самого начала в брекеты резцов была установлена круглая дуга (сталь 16 мил), и эластичная цепочка была использована для медиального перемещения первого премоляра с целью обеспечения доступа для установки кольца на втором моляре. D - затем на втором моляре было установлено кольцо и вспомогательная пружина из дуги бета-Ті 19×25 для выпрямления. E — после того как появилась возможность установки непрерывной стальной дуги 16 мил, для смещения премоляра в медиальном направлении и увеличения пространства для тела мостовидного протеза использовалась спиральная пружина в ходе продолжения выпрямления моляра. Расположение зубов было завершено при помощи сжатой пружины на круглой дуге 18 мил и эластичной цепочки. F — готовый мостовидный протез. Рентгенограммы до (G) и после (H) лечения демонстрируют исправление наклона корней моляров и контура кости. (Снимки предоставлены Dr. T.Shaughnessy.)
Аппаратура для выпрямления отдельного моляра, описанная выше, может использоваться на верхнем или на нижнем зубных рядах односторонне (рис. 20-18) или двусторонне (рис. 20-19). Однако следует помнить, что при двустороннем выпрямлении моляров увеличивается нагрузка на переднюю опорную часть. Здесь следует использовать очень малые силы и тщательно следить за окклюзией во фронтальном отделе. Если обнаруживается перемещение опорных зубов, то рекомендуется деактивировать один сегмент, завершить выпрямление моляра с одной стороны, стабилизировав эти зубы, а затем провести выпрямление в противоположном квадранте.
Рис. 20-19. Двустороннее выпрямление моляров на верхней челюсти. А — после потери зубов на верхней челюсти произошел наклон и мезиальная ротация вторых моляров, что отразилось на ухудшении контура десны. В — на рентгенограмме различим плохой контур кости и степень наклона. С, D — выпрямляющая пружина в виде Т-образной петли активирована с правой стороны для перемещения корня в медиальном направлении и с левой стороны для дистального наклона коронки при одновременном увеличении пространства для мостовидного протеза. E и F —для стабилизации выпрямленных зубов до окончательного протезирования использовалась внутри-коронковая шина. G и H — рентгенограммы, показывающие результат лечения. Отметим улучшение корневого параллелизма и контура альвеолярного края.
Выпрямление двух моляров в одном квадранте.Поскольку при выпрямлении двух моляров наблюдается значительное сопротивление, большое внимание следует уделять опорной части. Неблагоприятное равновесие между двумя молярами и премоляра-ми и клыками означает, что возможно лишь небольшое закрытие пространства. Не рекомендуется предпринимать попытки выпрямления второго и третьего моляров с обеих сторон одновременно. Такое расширенное лечение требует дополнительного усиления опорной части передних зубов и попадает в категорию общего лечения.
Когда требуется выпрямление второго и третьего моляров, на третьем моляре должна быть установлена одна прямоугольная тру