Составители Н.В.Серебрякова, Л.В.Соломаха

Анкетные данные

Фамилия, имя ребёнка _________________________________________________________

Дата рождения, возраст _________________________________________________________

Национальность (отметить, если есть документ) ______________________________________

Домашний адрес _________________________________________________________________

Из какого д/с поступил ____________________________________________________________

(№ д/с, район)

Дата поступления в речевую группу ____________________________________________

Решение медико-педагогической комиссии от ________________________________________

Протокол № __________________ Принят на срок ____________________________________

Заключение медико-педагогической комиссии ________________________________________________________________________________

Дата заполнения речевой карты _________________ Логопед ___________________________

Решением РМПК от ______________________________________________________________

выпускается с _____________________________________________________________ речью

в _____________________________________________________________(вид школы, д/сада)

Ответственный за выпуск _________________________________________________________

Члены РМПК ___________________________________________________________________

(фамилии логопедов)

________________________________________________________________________________

Анамнез

Мать __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Отец __________________________________________________________________________

(возраст при рождении ребёнка)

Наследственные заболевания _____________________________________________________

Наличие у родителей нервно-психических, хронических соматических заболеваний до рождения ребёнка ________________________________________________________________________________

Данные о речевых нарушениях у родителей и родственников __________________________

_______________________________________________________________________________

От которой по счёту беременности ребёнок _________________________________________

Протекание беременности (токсикоз – 1-ая половина, 2-ая половина беременности; падения, травмы, психозы, хронические соматические заболевания, инфекции)____________________

Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные) ___________________

_______________________________________________________________________________

Стимуляция (механическая, химическая, электростимуляция)__________________________

_______________________________________________________________________________

Когда закричал ребёнок __________________________________________________________

Наблюдалась ли асфиксия (белая, синяя) ___________________________________________

Резус-фактор (отрицательный, положительный, совместимый) _________________________

Вес и рост при рождении _________________________________________________________

Вскармливание:

Когда принесли кормить ____________________________________________________

Как взял грудь _____________________________________________________________

Как сосал _________________________________________________________________

Наблюдались ли срыгивания, поперхивания ____________________________________

Грудное вскармливание до _______________________________________________________

Когда выписались из роддома ____________________________________________________

Если задержались, то почему _____________________________________________________

______________________________________________________________________________

Раннее развитие

Когда стал держать голову _______________________________________(в норме с 1,5 мес.)

Когда стал сидеть ________________________________________________(в норме с 6 мес.)

Когда стал ходить ____________________________________________(в норме с 11-12 мес.)

Когда появились первые зубы ____________________________________(в норме с 6-8 мес.)

Перенесённые заболевания

(тяжёлые соматические заболевания, инфекции, ушибы, травмы,

судороги при высокой температуре)

До года _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

После года:

До 3 лет __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

после 3 лет ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные о нервно-психическом, соматическом состоянии, состоянии слуха и зрения ребёнка в настоящее время (в соответствие с данными медицинской карты)

Раннее речевое развитие

Гуление _______________________________________________________________________

Лепет ________________________________________________________(в норме – 4-8 мес.)

Характер лепета ________________________________________________________________

Первые слова ________________________________________________(в норме – около 1 г.)

Первые фразы ____________________________________________(в норме – от 1,5 до 2 лет)

Отмечались ли:

- грубые искажения звуко-слоговой структуры слова после 3-х лет _______________

__________________________________________________________________________

- грубые аграмматизмы после 3-х лет _________________________________________ __________________________________________________________________________

Какие звуки долго произносились неправильно______________________________________

Использование жестов ___________________________________________________________

Занимались ли с логопедом, с какого возраста _______________________________________

Результаты логопедической работы ________________________________________________

Исследование неречевых психических функций

1.Слуховое внимание:

а) дифференциация звучащих игрушек («Покажи, какая игрушка звучала: бубен, погремушка, дудочка, гармоника?»)________________________________________________

б) определение направления источника звука (звучащей игрушки) ______________________
_______________________________________________________________________________

2.Восприятие и воспроизведение ритма (- дл.звук, . кор.звук):

от 4 до 5 лет (из 4-х элементов): --.., -..-, ..--, …-, -… _____________________________

от 5 до 7 лет (из 5-ти элементов): --..-, -..--, --…, …-- _____________________________

3.Зрительное восприятие:

а) подбор картинок к данному цветовому фону:

от 4 до 5 лет: белый, чёрный, красный, жёлтый, зелёный, синий ________________________

_______________________________________________________________________________

от 5 до 7 лет: кроме основных цветов: розовый, голубой, сиреневый, оранжевый, коричневый ____________________________________________________________________

б) показ основных цветов ________________________________________________________

4.Зрительно-пространственный гнозис и праксис:

а) 4-7 лет – показать правую и левую руку, правую и левую ногу _______________________

5-7 лет – показать правый и левый глаз, правое и левое ухо __________________________

6-7 лет – правой рукой показать левый глаз, левой рукой правое ухо __________________

б) показать предметы, которые находятся справа, слева, вверху, внизу, впереди, сзади _____

_____________________________________________________________________________

в) складывание разрезных картинок из 2-4 частей (от 4-5 лет), из 5-8 частей (от 5 до 7 лет) _______________________________________________________________________________

г) складывание фигур из палочек __________________________________________________

5.Состояние общей моторики:

- сила движений _______________________________________________________________

- точность движений ___________________________________________________________

- темп движений ______________________________________________________________

- координация движений _______________________________________________________

- переключение от одного движения к другому ____________________________________

6.Состояние ручной моторики:

- точность движений ___________________________________________________________

- темп движений ______________________________________________________________

- синхронность движений правой и левой руки ____________________________________

- переключение от одного движения к другому ____________________________________

З а д а н и я. От 4 до 5 лет: «здороваются пальчики правой и левой руки», «здороваются пальчики только правой, только левой руки», мозаика, шнуровка, застёгивание пуговиц, раскрашивание, вырезывание.

От 5 до 7 лет дополнительно: - «игра на рояле» (пальцы 1 - 5, 2 - 4, 5 - 1, 4 - 2, 1 – 2 – 3 – 4 – 5, 5 – 4 – 3 – 2 – 1);

- кулак – ладонь – ребро (правой, затем левой рукой);

- чередование движений: правая рука – ладонь, левая рука – кулак, далее – наоборот.

Состояние звукопроизношения

Звуки	Характер произношения звуков
Изолированно	В словах	Во фразах
[б]-[п]-[м]
[в]-[ф]
[д ]–[г]-[н]
[г]-[к]-[н]
[й]
[с]
[с¢]
[з]
[з¢]
[ц]
[ш]
[ж]
[щ]
[ц]
[л¢]
[л]
[р¢]
[р]

Отметить характер нарушения согласных звуков: отсутствие (-), замена на другие звуки, искажение (например: м/з – межзубное, ув. – увулярное и т.д.)

Речевая моторика

1.Состояние мимической мускулатуры:

З а д а н и я:

- поднять брови вверх («удивиться») _____________________________________________

- нахмурить брови («рассердиться») _____________________________________________

- прищурить глаза ____________________________________________________________

- надуть щёки («толстячок») ____________________________________________________

- втянуть щёки («худышка») ____________________________________________________

(Отметить наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок.)

2.Состояние артикуляционной моторики

З а д а н и я:

Губы

«Улыбка» – «Трубочка» под счёт: до трёх (до 5 лет); до пяти ( с 5 лет)

а) наличие или отсутствие движений _______________________________________________

б) тонус (нормальный, вялый, чрезмерно напряжённый) ______________________________

в) темп движений (нормальный, быстрый, медленный) _______________________________

г) переключение от одного движения к другому _____________________________________

д) объём движений (полный, неполный) ____________________________________________

е) точность выполнения _________________________________________________________

ж) длительность (способность удерживать губы в заданном положении) ________________

______________________________________________________________________________

з) замены движения _____________________________________________________________

и) добавочные и мелкие движения (синкинезия)_____________________________________

Язык

Широкий – узкий (под счёт: 3 раза – до 5 лет), (5 раз – с 5 лет) ___________________

______________________________________________________________________________

Кончик языка поднять __________________________________________________________

опустить _________________________________________________________

«Маятник» ____________________________________________________________________

«Качели» (широкий язык на верхнюю губу – на нижнюю губу) ________________________

______________________________________________________________________________

«Цоканье»_____________________________________________________________________

а) наличие или отсутствие движений ______________________________________________

б) тонус ______________________________________________________________________

в) темп _______________________________________________________________________

г) переключение от одного движения к другому ____________________________________

д) объём движения _____________________________________________________________

е) точность выполнения _________________________________________________________

ж) замены движения ____________________________________________________________

з) длительность удержания заданного положения ____________________________________

и) добавочные и лишние движения (синкинезия) _____________________________________

к) наличие тремора, саливации, отклонений кончика языка ____________________________

_______________________________________________________________________________

Мягкое нёбо

З а д а н и е: произнести звук [а] при широко открытом рте.

(Отметить те же параметры движений) _____________________________________________

_______________________________________________________________________________

Исследование лексики

Состояние связной речи

Предлагается пересказ (для детей 4-5 лет), рассказ по серии сюжетных картинок (для детей 6 лет).

Логопедическое заключение

________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата _________________________________ Логопед ________________________________

Консультации врачей-специалистов:

ЛОР

Невропатолог

Психоневролог