Глава 2. практическое исследование темы «деятельность медицинской сестры в организации сестринского ухода за пациентами с катарактой»
Практическое исследование темы «Деятельность медицинской сестры в организации сестринского ухода за пациентами с катарактой» проводилось на базе офтальмологического отделения МУ ТЦГБ.
Сестринский процесс при катаракте
Ситуация №1
В офтальмологическое отделение поступила, больная Н. 72 года, с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз, ощущения “пелены” перед глазами.
I этап Сестринское обследование:
Осуществляя I этап сестринского процесса – сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: состояние удовлетворительно, вес 82,5 кг., рост 164 см. Общее здоровье: отсутствие жалоб на момент поступления. Сознание: ясное. Положение пациента: активное. Выражение лица: обычное. На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота - 80 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 150/90 мм.рт.ст. При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с правильным ритмом и средней глубиной, его частота – 18 в минуту. Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с сероватым налетом. Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная. Симптоматика раздражения брюшины отсутствует.OD=0,03(Hm) не корригируется /Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется, тонометрия OD -16 мм рт. ст. / OS -18 мм рт. ст. Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в “тумане”.
II этап Сестринская диагностика:
II этап сестринского процесса – выявляются нарушенные потребности, определение проблем – настоящие, потенциальные, приоритетные.
Проблемы пациента:
Приоритетные: снижение остроты зрения на оба глаза, ощущения “пелены” перед глазами.
Настоящие: снижение остроты зрения на оба глаза, ощущения “пелены” перед глазами, страх остаться слепой.
Потенциальные: слепота.
Цели:
- краткосрочная — подготовка пациентки к операции 1день. Подготовка пациентки психологически перед операцией.
- долгосрочная — послеоперационный уход, нормализовать зрение к моменту выписки.
III этап Планирование медсестринских вмешательств:
а) Подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;
б) Проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;
в) Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;
г) Выполнение врачебных назначений.
IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:
а) Психологически поддерживать.
б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.
в) Контроль за АД, пульсом, ЧДД, ВГД.
г) Выполнять зависимые вмешательства.
V этап Оценка эффективности:Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.
Сестринская история
стационарного больного №453/383
Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза
Дата и время поступления__05.05.2016 в 14:45_Дата и время выписки _13.05.2017
Кем направлен больной _ЦПМСП г. Шахтерска вр. офтальмологом Стасенко Т.А.
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через год после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение офтальмологическое отделение Палата __№5
Переведён в отделение _________ Проведено койко-дней 8______
Ф.И.О. Орлова Нина Степанова
Пол __Женский__ Возраст 72 года (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность пенсионерка
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________
Постоянное место жительства (телефон) г Шахтерскул. Розы Люксембург, 27, тел. 095-24-59-238___
Муж Орлов Валентин Михайлович г Шахтерскул. Розы Люксембург, 27,, тел. 095-64-74-354
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья/ близкие люди Муж Орлов Валентин Михайлович
Группа крови __III__ Резус - принадлежность ______Rh+_____________
Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты ____нет____
Пищевые аллерген- ____нет_______-
другое _______________________________
Побочное действие лекарств ____-____________________-_________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез__-______________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза
Осложнения ретинопатия сетчатки
Сестринские диагнозы: пелена перед глазами и ухудшение зрения вследствие развития катаракты.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения пелены перед глазами.
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________
4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____
7. Жалобы пациента в настоящий момент снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения пелены перед глазами
8. Дата заболевания _05.05.2017_ Причина возраст.
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
снижалось зрение в течение 5 лет, месяц назад начала появляться пелена
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение ____________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ничего
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного : больная боится ослепнуть.
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался росла и развивалась в нормальных условиях
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.
Вредности окружающей среды нет.
3. Перенесённые заболевания, операции аппендэктомия в возрасте 25лет
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная
5. Гинекологический анамнез не отягощен, профилактические осмотры ежегодно.
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_______беременность одна , без патологий,_менопауза с 45 лет.
Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__
7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает сладкие блюда, острую пищу, жирную пищу.
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курила с 15 лет по 5 сигарет в день, как заболела курит по 2 сигареты в день
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православная
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье жена, мама,бабушка.
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,
гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др _катаракта у мамы_________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
Дата 05.05.2017
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост _164 Вес _82,5_Должный вес __64кг__
4. Температура тела ___36.7__
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор снижен
влажность нормальная
дефекты рубец после апендоктомии
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
не обнаружено
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет __нет___
придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__
локализации
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет ___нет__
боли боли в ногах
тугоподвижность ___нет____
возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__нет___
адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __18__
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты:______________
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__80уд. Наполнен хорошо, ритмичный, напряженный
— АД на двух руках: левая 150/90 правая 155/90
— боли в области сердца (подчеркнуть)
§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
§ длительность __до 15 мин________
§ сердцебиение (постоянное, периодическое)
§ факторы, вызывающие сердцебиение __от волнения__
§ чем купируются боли __анаприлин, корвалол
— отёки: да, нет (локализация) __нет__
— обморочные состояния ____нет____
— головокружение ___нет___
— онемение и чувство покалывания конечностей ___да______
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен __не изменен
— глотание: нормальное, затруднено нормальное
— съёмные зубные протезы: да, нет да язык обложен: да, нет нет тошнота, рвота: да, нет нет
— изжога нет
— отрыжка нет
— гиперсаливация, жажда да
— боли нет
— наличие стомы нет
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен
— асимметричен: да, нет нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого нет
— наличие постоянного катетера, стомы нет
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 6-8 час
— требуются ли снотворные: да, нет нет
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет
— парезы, параличи да, нет нет
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, видеть, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | 05.05.17 | 06.05.17 | 08.05.17 | 10.05.17 | 12.05.17 | 13.05.17 |
| Дни наблюдения | пятница | суббота | понедельник | среда | пятница | суббота |
| Режим | Стац. постел. | Стац., постел. | Стац., постел. | Стационарный, общий | Стационарный, общий | Стационарный, общий |
| Диета | Пища содержащая вит. Е,С. | Пища содержащая вит. Е,С. | Пища содержащая вит. Е,С. | Пища содержащая вит. Е,С. | Пища содержащая вит. Е,С. | Пища содержащая вит. Е,С. |
| Жалобы | снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения пелены перед глазами, двоение в глазах | снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения пелены перед глазами, двоение в глазах | Головокружение, слабость. | Головокружение, слабость. | Жалоб нет | Жалоб нет. |
| Сон | 8 часа | 6 часов | 8 часов | 8 часов | 8 часов | 8 часов |
| Аппетит | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен |
| Стул | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Гигиена (самост., необх.пом.) | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Сознание | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное | ясное |
| Настроение | плохое | удовлетворительное | удовлетворительное | удовлетворительное | удовлетворительное | удовлетворительное |
| Объем движений | Активный | Активный | Активный | Активный | Активный | Активный |
| Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.) | розовая, тургор снижен | розовая, тургор снижен | розовая, тургор снижен | розовая, тургор снижен | розовая, тургор снижен | розовая, тургор снижен |
| Пульс | ||||||
| АД | 150/90 | 130/10 | 140/80 | 150/90 | 120/70 | 120/70 |
| ЧДД | ||||||
| Пальпация живота | Мягкий, безболезненный | Мягкий, безболезненный | Мягкий, безболезненный | Мягкий, безболезненный | Мягкий, безболезненный | Мягкий, безболезненный |
| Температура тела (утро, вечер) | Утро 36,9 Вечер 36.5 | Утро 36.0 Вечер 36.1 | Утро36.3 Вечер 36.5 | Утро 36.4 Вечер36.4 | Утро 36.8 Вечер 36.7 | Утро36.6 Вечер36.8 |
| Осложн. при введении л-тв | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют | отсутствуют |
| Посетители | Муж, сын | Муж, сын | Муж | - | Муж, сын | сын |
Ф.И.О. Орлова Нина Степанова
Отделение Офтальмологическое отделение
Диагноз Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.
ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА
| № п/п | Проблемы пациента | Медсестринский диагноз |
| 1. | Снижение остроты зрения | вследствие развития катаракты. |
| 2. | нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» | Нарушение зрения вследствие распространения катаракты. |
| 3. | головокружение | Головокружение вследствие резкого снижения зрения. |
| 4. | Слабость | Слабость вследствие нервного истощения. На фоне страха остаться слепой. |
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
| Дата | Проблема пациента | Цель (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности ухода |
| 05.05 | Снижение остроты зрения | Зрение нормализуется | Независимое: 1. Успокоить пациента; 2. Оценить состояние пациента;
| При поступлении | 13.05 | Состояние улучшилось |
| 05.05 | Головокружение | Состояние улучшится | Независимое: 1. Постельный режим; 2. Проветрить палату;
| По необходимости | 13.05 | Состояние улучшилось |
| 05.05 | нарушением зрения в виде пелены и мелькания «мушек» | Состояние улучшится | Независимое: 1. Постельный режим; 2. Проветрить палату;
| По необходимости | 13.05 | |
| 05.05 | Слабость | Состояние улучшится | Независимое: 1. Следить за общим состоянием больного; 2. Контроль АД, пульс;
| Ежедневно, обязательно | 13.05 | Состояние улучшилось |
Ситуация №2
В офтальмологическое отделение поступила, больная А. 75 лет, с жалобами: утром после пробуждения заметила, что зрение затуманено. Через несколько дней стала отмечать несильную боль в правом глазу и правой половине головы. Боль появлялась преимущественно в вечерние часы, длилась около получаса, проходила самостоятельно. Жалобы на снижение зрения, «пелену» перед глазами, мелькание «мушек», нечеткость контуров предметов. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.
I этап Сестринское обследование:
Осуществляя I этап сестринского процесса – сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: состояние удовлетворительно, вес 92,5 кг., рост 169 см. Общее здоровье: поставлен диагноз терапевтом сахарный диабет 2 типа. Сознание: ясное. Положение пациента: активное. Выражение лица: обычное. На лучевых артериях пульс одинаково напряженный и ритмичный. Его частота - 90 ударов в минуту. Стенки сосудов гладкие, эластичные. АД 160/90 мм.рт.ст.Температура тела 36,7С. При осмотре грудной клетки больной, отмечено: ее правильная форма, нормостенический тип, симметричность. В акте дыхания обе половины заняты одинаково активно. Пациентка имеет смешанный тип дыхания, с одышкой инспираторной, его частота – 22 в минуту. Рот: губы и десна розовые, высыпания и трещины отсутствуют. Язык без увеличения, умеренной влажности, с белесым налетом. Живот: овальной формы, обычного размера, симметричный, без рубцовых или грыжевых выступаний. Пальпация безболезненная. Симптоматика раздражения брюшины отсутствует. Глаза. Правый и левый: Веки покрывают и выполняют форму глазного яблока, глазная щель миндалевидной формы, подвижность их не ограничена, смыкание краев век плотное и полное на всем протяжении, отмечается возрастной блефарохалазис интермаргинальное пространство не изменено. Рост ресниц правильный на верхнем веке вперед и кверху, на нижнем веке вперед и книзу. Склера молочно-белого цвета, поверхность гладкая на всем протяжении, сосуды не изменены. Лимб полупрозрачный, шириной около 1,5 мм. Зрачок правильной круглой формы, положение его правильное срединное, реакция зрачка на свет живая, диаметр зрачка 3 мм. Область зрачка черного цвета, в проходящем свете с глазного дна получается равномерный розовый рефлекс. ВГД при пальпации в норме (Тн) Рефлекс с глазного дна серый; глазное дно в “тумане”. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Правый глаз. Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки. Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена. Отмечается помутнение в ядре.
II этап Сестринская диагностика:
II этап сестринского процесса – выявляются нарушенные потребности, определение проблем – настоящие, потенциальные, приоритетные.
Проблемы пациента:
Приоритетные: снижение остроты зрения на оба глаза, ощущения “пелены” перед глазами, боль в правом глазу.
Настоящие: снижение остроты зрения на оба глаза, ощущения “пелены” перед глазами, страх остаться слепой, боль в правом глазу.
Потенциальные: слепота.
Цели:
- краткосрочная — подготовка пациентки к операции. Подготовка пациентки психологически перед операцией, уменьшить боль в правом глазу.
- долгосрочная — послеоперационный уход, нормализовать зрение к моменту выписки.
III этап Планирование медсестринских вмешательств:
а) Подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;
б) Проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;
в) Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;
г) Выполнение врачебных назначений.
IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:
а) Психологически поддерживать.
б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.
в) Контроль за АД, пульсом, ЧДД, ВГД.
г) Выполнять зависимые вмешательства.
V этап Оценка эффективности:Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.
Сестринская история
стационарного больного №4654/394
Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза
Дата и время поступления__06.05.2016 в 11:45_Дата и время выписки _12.05.2017
Кем направлен больной _ вр. офтальмологом Абатурова Я.А.
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через месяц после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение офтальмологическое отделение Палата __№5
Переведён в отделение _________ Проведено койко-дней 7______
Ф.И.О. Булхова Александра Ивановна
Пол __Женский__ Возраст ____75 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность пенсионерка
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________
Постоянное место жительства (телефон) г Торез__ул. Котляревского, 61/2 тел. 050-24-79-238___
Муж Булхов Игорь Михайлович г Торезул. Котляревского, 61/2, тел. 099-94-74-354
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья/ близкие люди Муж Булхов Игорь Михайлович
Группа крови __II__ Резус - принадлежность ______Rh+_____________
Аллергологический анамнез:
лекарственные препараты ____нет____
Пищевые аллерген- ____нет_______-
другое _______________________________
Побочное действие лекарств ____-____________________-_________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез__-___ Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. ___________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз Зрелая старческая катаракта правого глаза, атерома внутреннего угла глаза с права. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. Набухающая катаракта правого глаза.
Осложнения сахарный диабет 2 типа
Сестринские диагнозы: боль в правом глазу, пелена перед глазом и ухудшение зрения вследствие развития катаракты.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния боль иснижение остроты зрения на правый глаз; ощущения пелены перед глазами.
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________
4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____
7. Жалобы пациента в настоящий момент боль и снижение остроты зрения на правом глазу, ощущения пелены перед глазами
8. Дата заболевания _03.04.2017_ Причина возраст + сахарный диабет 2 типа + наследственность.
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
снижалось зрение в течение нескольких лет очень медленно, месяц назад началась боль и начала появляться пелена на правом глазе.
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение яркий свет придает боль___________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) находится с закрытыми глазами
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного : больная боится ослепнуть.
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался росла и развивалась в нормальных условиях
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.
Вредности окружающей среды нет.
3. Перенесённые заболевания, операции аппендэктомия в возрасте 45лет
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная
5. Гинекологический анамнез не отягощен, профилактические осмотры ежегодно.
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_______беременностей четыре , без патологий,_менопауза с 46 лет.
Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__
7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает сладкие блюда, острую пищу, жирную пищу.
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) не курит, не употребляет алкоголь.
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православная
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье жена, мама,бабушка, прабабушка.
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,
гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др _катаракта _________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
Дата 06.05.2017
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост _169 Вес _92,5_Должный вес __69кг__
4. Температура тела ___36.7__
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор снижен
влажность повышенна
дефекты рубец после апендоктомии
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
не обнаружено
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет __нет___
придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__
локализации
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет ___нет__
боли боли в ногах
тугоподвижность ___да____
возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__нет___
адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __22__
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты:______________
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__80уд. Наполнен хорошо, ритмичный, напряженный
— АД на двух руках: левая 160/90 правая 165/90
— боли в области сердца (подчеркнуть) бывают не часто.
§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
§ длительность __до 10 мин________
§ сердцебиение (постоянное, периодическое)
§ факторы, вызывающие сердцебиение __от волнения__
— чем купируются боли __анаприлин
— отёки: да, нет (локализация) __нет__
— обморочные состояния ____нет____
— головокружение ___нет___
— онемение и чувство покалывания конечностей ___да______
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен __не изменен
— глотание: нормальное, затруднено нормальное
— съёмные зубные протезы: да, нет да язык обложен: да, нет нет тошнота, рвота: да, нет нет
— изжога нет
— отрыжка нет
— гиперсаливация, жажда да
— боли нет
— наличие стомы нет
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен
— асимметричен: да, нет нет
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого нет
— наличие постоянного катетера, стомы нет
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 6-8 час
— требуются ли снотворные: да, нет нет
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет
— парезы, параличи да, нет нет
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме
НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, видеть, выделять, двигаться самостоятельно, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | 06.05.17 | 08.05.17 | 10.05.17 | 12.05.17 |
| Дни наблюдения | суббота | понедельник | среда | пятница |
| Режим | Стац. постел. | Стац., постел. | Стационарный, общий | Стационарный, общий |
| Диета | Диета, стол №9 | Диета, стол №9 | Диета, стол №9 | Диета, стол №9 |
| Жалобы | Боль в правом глазе, снижение остроты зрения на правом глазе, ощущения пелены перед глазом. Слабость. | Боль в правом глазе, снижение остроты зрения на правом глазе, ощущения пелены перед глазом. Слабость. | Головокружение, слабость. | Жалоб нет |
| Сон | 8 часов | 8 часов | 8 часов | 8 часов |
| Аппетит | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен | Не нарушен |
| Стул | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Мочеиспускание | В норме | В норме | В норме | В норме |
| Гигиена (самост., необх.пом.) | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно | самостоятельно |
| Сознание | ясное | ясное | ясное | ясное |
| Настроение |