Краткий курс лекций по офтальмологии
КРАТКИЙ КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ
для студентов специальности «Стоматология» КрасГМУ
Красноярск
УДК
ББК
М
Краткий курс лекций по офтальмологии для специальности «Стоматология» КрасГМУ.– Красноярск: Типография КрасГМУ, 2009. – 63 стр.
Подготовил:доцент кафедры офтальмологии с курсом ПО КрасГМУ
Соловьёв В.В.
Рецензенты:
Запускалов И.В. – зав. кафедрой офтальмологии Сибирского
Государственного медицинского университета, доктор мед. наук,
профессор.
Майгуров А.А. – зам. руководителя института стоматологии
КрасГМУ, кандидат мед. наук, доцент.
Протокол ЦКМС КрасГМУ № от
КрасГМУ,
Содержание
Стр.
Введение 4
Лекция № 1
Краткая история формирования и развития офтальмологии. 5
Лекция № 2
Анатомо-физиологические особенности органов зрения с
клинических позиций. 12
Лекция № 3
Функции органов зрения. Методы их исследования. 22
Лекция № 4
Рефракция, аккомодация, косоглазие. Принципы их коррекции. 27
Лекция № 5
Воспалительная патология глаза и его вспомогательного аппарата. 35
Лекция № 6
Катаракты и глаукомы. 49
Лекция № 7
Повреждения органа зрения и его вспомогательного аппарата. 56
Введение
Предлагаемый краткий курс лекций по офтальмологии для студентов стоматологического факультета КрасГМУ подготовлен на основании требований Государственного образовательного стандарта РФ (Москва, 2000); нормативных документов Минобразования и Минздравсоцразвития РФ по образовательному процессу в медицинских ВУЗах, в т.ч. «Примерной программы по дисциплине «Офтальмология» ( Москва, 2003); а также – соответствующих документов ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ.
Побудительными мотивами к подготовке данного краткого курса лекций по офтальмологии послужили следующие причины. Прежде всего, приходится констатировать, что, несмотря на наличие нескольких учебников по офтальмологии, изданных в последнее время для студентов медицинских ВУЗов, практически нет «реалистичного» учебника, ориентированного на конечную цель подготовки по офтальмологии будущих врачей стоматологического профиля.
Во-вторых, имеющиеся учебники (в т.ч. и «Глазные болезни» для студентов стоматологического факультета – авторы Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Москва, 2000) перегружены информацией, не соответствующей программе и учебному плану преподавания офтальмологии в высших медицинских учебных заведениях на стоматологическом факультете. Указанный учебник более пригоден для начинающих офтальмологов и врачей других специальностей.
В-третьих, содержание этого и других учебников ориентирует будущих врачей-стоматологов на то, что они будут диагностировать и лечить разнообразную офтальмологическую патологию. Но это не соответствует их реальным возможностям и врачебному профилю.
Основная цель, которую ставит перед собой наша кафедра, заключается в том, чтобы в условиях дефицита учебных часов, выделяемых на подготовку будущих врачей стоматологического профиля по курсу офтальмологии, они должны:
- получить и усвоить необходимый объём теоретических знаний по клинической анатомии и физиологии органов зрения и их вспомогательного аппарата, а также по клиническим разделам офтальмологии;
- научиться обследовать больных с наиболее часто встречающейся воспалительной и невоспалительной патологией глаз, которая нередко протекает на фоне общих заболеваний организма, а иногда – и сочетано со стоматологической патологией;
- на основании этого уметь заподозрить указанную офтальмологическую патологию, правильно оценить степень тяжести заболеваний и повреждений глаз и при необходимости оказывать первую врачебную помощь для предупреждения возможных осложнений, а также организовать профилактику распространения острых эпидемических заболеваний глаз.
Кафедра вполне реально отдаёт себе отчёт в том, что Ваш будущий врачебный профиль – стоматологический, и мы не будем требовать от Вас большего, чем сказано выше.
ЛЕКЦИЯ № 1
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ФОРМИРОВАНИЯ
И РАЗВИТИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Актуальность темы
Дисциплина, к изучению которой Вы приступаете, называется офтальмологией. Офтальмология представляет тот раздел медицинской науки, который изучает разнообразные физиологические и патологические состояния глаз и их связи с целостным организмом. Ведь органы зрения являются не только одними из важнейших в познании внешнего мира, но они также служат весьма информативным индикатором тех изменений (причём нередко на ранней стадии), которые происходят при различных патологических состояниях организма. О тесной взаимосвязи глаз и организма говорят те факты, что при многих общесоматических, инфекционных, эндокринных, неврологических, токсико-аллергических и стоматологических заболеваниях в патологический процесс нередко вовлекаются и органы зрения.
По состоянию глаз иногда представляется возможность судить оналичии латентных признаков некоторых общих заболеваний (корь, гепатит, паротит и др.), о тяжести процесса (гипертоническая болезнь, диабет, ревматизм, заболевания почек, травмы и опухоли мозга, токсикозы беременности и др.); можно наблюдать в динамике за течением указанных заболеваний; в определённой мере судить об эффективности проводимого лечения и даже – о прогнозе болезни. Хотелось бы выразить надежду, что при изучении офтальмологии Вы будете учитывать эти исходные факторы.
Рассматривая развитие офтальмологии в историческом аспекте необходимо отметить, что она зародилась и начала развиваться с древнейших времен в Египте, Индии и Китае. Дошедшие до нас папирусы (2250 г. до н.э.) хранят сведения о таких глазных болезнях как катаракта, трахома, гнойные поражения глаз, бельма роговицы, косоглазие и др. Основоположник древней медицины Гиппократ (460-372 гг. до н.э.) дал описание около 20 глазных заболеваний, в том числе глаукомы, катаракты и др. В трудах мыслителей древней Греции были заложены основы теории зрения и оптики глаза (Платон, Аристотель, Эвклид, Гален).
Более тысячи лет назад Авиценна систематизировал и довольно подробно описал анатомию, физиологию органов зрения и многие болезни глаз. Его большой труд «Канон медицины» несколько раз был переведён на латинский язык, и им пользовались, как учебным пособием, в медицинских школах Европы более 6-ти столетий.
До середины XIV века развитие офтальмологии было связано с развитием культуры и наук в арабских странах. В трудах того времени по медицине и офтальмологии в частности, наряду с новыми сведениями по анатомии и физиологии глаза, терапии различных заболеваний глаз, описано
и около 20 глазных операций. Дальнейшее развитие офтальмологии происходило в XIV – XIX столетии на основе открытий в области медицины, естествознания, астрономии, математики, физики и других разделов науки (И. Кеплер, М. Ломоносов, Г. Гельмгольц, А. Грефе, Ф. Дондерс и др.).
В 1620 году на Руси был учреждён Аптекарский приказ, и лечением в нём, в том числе – и глазных заболеваний, занимались придворные иностранные врачи. Первым русским глазным лекарем, лечившим «больных очими», упоминается Фёдор Дорофеев (1664 г.). В XVIII веке появляются переводы на русский язык иностранных работ по глазным болезням. В 1783 году в Петербурге было открыто первое в России медико-хирургическое училище, где отдельно преподавался курс глазных болезней. В 1805 – 1806 гг. были открыты глазные лечебницы в Москве и Петербурге.
Кафедры глазных болезней выделялись в фактически самостоятельные из кафедр общей хирургии. В 1796 году кафедра глазных болезней была организована в Париже, в 1805 – 1806 гг. – в Вене и Лондоне. В Петербурге и в Москве кафедры глазных болезней также выделились из кафедр общей хирургии только в 1860 году. Затем кафедры глазных болезней были организованы в Харькове, Казани, Киеве, Одессе и в других городах России. На базе указанных кафедр начали создаваться отечественные офтальмологические школы, из которых вышла целая плеяда крупных учёных-офтальмологов, сыгравших большую роль в дальнейшем развитии офтальмологии.
В Советский период времени с бурным развитием различных направлений фундаментальной и прикладной науки в стране стала быстрыми темпами развиваться и офтальмология: во многих крупных городах начали функционировать клиники глазных болезней, а в центральных городах СССР были организованы специализированные НИИ. В 70 – 80-х годах ХХ столетия советская офтальмология занимала одно из ведущих мест в мире. Были внедрены в практику современные достижения в диагностике и лечении различной патологии органов зрения: электрофизиологические исследования, флюоресцентная ангиография, электронная микроскопия, реоофтальмо- и энцефалография, допплерография, микрохирургические технологии (в т.ч. – лазерные) и др. И в настоящее время отечественная офтальмология продолжает поступательное совершенствование в соответствии с возросшими требованиями современного здравоохранения.
Лекция № 2
Оптический отдел сетчатки представляет собой тонкую прозрачную плёнку, которая крепко соединена с подлежащей хориоидеей лишь в месте перехода её в цилиарное тело (на склере проекция этого места называется «зубчатой линией») и у выхода зрительного нерва. На остальном протяжении сетчатка плотно прилегает к хориоидее и удерживается давлением стекловидного тела, а также достаточно прочной связью пигментного эпителия и слоя палочек и колбочек сетчатки со стекловидной пластинкой хориоидеи.
На расстоянии около 4,0 мм кнаружи от диска зрительного нерва, лишённого светочувствительных элементов, расположено овальной формы жёлтое пятно (macula) сетчатки диаметром 5,0 мм. В центре его имеется углубление – центральная ямка жёлтого пятна. В макулярной области сетчатки отмечается наибольшая концентрация колбочек – их около 7 – 8 млн. По направлению к периферии сетчатки количество колбочек уменьшается, а палочек (их 130 – 170 млн.) – увеличивается. Колбочки обеспечивают функцию центрального (форменного) зрения, а палочки – сумеречного и периферического зрения.
Кровоснабжение сетчатки происходит из центральной артерии сетчатки – ветви глазничной артерии и сосудов хориоидеи. Чувствительной иннервации сетчатка не имеет, поэтому воспалительные и другие патологические процессы в ней протекают безболезненно.
Зрительный нерв (n. opticus) образован осевыми цилиндрами ганглиозных клеток сетчатки. Он обеспечивает передачу нервных импульсов, вызванных световым раздражением фоторецепторов сетчатки, к зрительному центру в коре головного мозга. По выходе в полость черепа зрительные нервы обоих глаз перекрещиваются в области турецкого седла и образуют хиазму. После перекреста зрительные волокна продолжаются в виде зрительных трактов, которые заканчиваются в наружных коленчатых телах и переднем четверохолмии. Затем зрительные пути достигают корковых ядер зрительного анализатора в затылочной доле головного мозга, где происходит синтез и анализ поступающей от сетчатки информации.
Содержимое глазного яблока включает переднюю и заднюю камеры, хрусталик и стекловидное тело. Передняя камера – это пространство между задней поверхностью роговицы и радужкой, заполненное водянистой влагой. Место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело, носит название угла передней камеры (УПК). Через него осуществляется основной отток внутриглазной жидкости, и нарушение его может приводить к повышению внутриглазного давления (ВГД). В норме передняя камера равномерной глубины 3,0 – 3,5 мм, она заполнена прозрачной водянистой жидкостью. При различной патологии глаза эти характеристики передней камеры могут быть нарушены.
Задняя камера расположена позади радужки, заднюю стенку камеры образуют передняя поверхность хрусталика и стекловидного тела. По глубине и объёму она значительно меньше, чем передняя камера. Через зрачковое отверстие в радужке обе камеры сообщаются между собой.
Хрусталик (lens crystallina)у взрослого человека представляет собой слегка желтоватого цвета двояковыпуклую линзу преломляющей силы в 18,0 – 20,0 диоптрий. От остальных внутриглазных структур хрусталик изолирован эластичной капсулой. Он не имеет сосудов и нервов, поэтому воспалительные процессы в хрусталике не развиваются. Расположен хрусталик между радужкой и стекловидным телом в углублении на передней поверхности последнего.
Удерживают его в «подвешанном» состоянии волокна ресничного пояска, которые вплетаются в капсулу хрусталика, а другим концом они крепятся к внутренней поверхности ресничного тела. Хрусталик является исключительно эпителиальным белковым образованием, состоит из капсулы, хрусталиковых волокон и ядра. С возрастом (особенно после 40 – 45 лет) они становятся плотнее, что ведёт к ослаблению преломляющей способности хрусталика.
Стекловидное тело (corpus vitreum) заключенов очень тонкую, эластичную капсулу и выполняет полость глазного яблока за исключением передней и задней камер глаза. Основными функциями стекловидного тела являются поддержание формы и тонуса глазного яблока, обеспечение тесного контакта сетчатки с хориоидеей, светопроводящая, а также участие во внутриглазном обмене веществ. Объём стекловидного тела – около 4,0 мл, оно представляет собой жидкий гель, содержащий почти 99 % воды, особые белки и гиалуроновую кислоту.
Стекловидное тело надёжно крепится в области зубчатой линии к эпителию ресничных отростков, к задней капсуле хрусталика и в области диска зрительного нерва. Стекловидное тело не регенерирует и при потере частично замещается внутриглазной жидкостью (ВГЖ). Изменение структуры стекловидного тела при различных патологических процессах и потеря значительной части его может привести к отслойке хориоидеи и сетчатки, субатрофии и даже к атрофии глазного яблока.
Вспомогательный аппарат глаза – к нему следует отнести веки, конъюнктиву и слёзные органы. С клинических позиций следует обратить внимание на их непосредственное анатомо-топографическое соседство между собой и всех вместе – с глазным яблоком. Особенности анатомического строения, общее и довольно обильное кровоснабжение, множество анастомозов; общая иннервация этих структур, а также отток крови от них в вены лица и глазницы, отсутствие клапанов в венах – всё это обуславливает не только защитную и барьерную роль вспомогательного аппарата глаза, но в то же время и возможность перехода различных патологических процессов с одной структуры на другую, на глазное яблоко, глазницу и даже в полость черепа.
Веки представляют собой кожно-мышечно-соединительнотканные образования, которые в виде подвижных заслонок защищают глазные яблоки от вредных внешних воздействий. Рефлекторные мигательные движения век способствуют равномерному распределению слезы и поддерживают необходимую влажность роговой оболочки и конъюнктивы. Сложность строения век обуславливает разнообразие возможной патологии в них, учитывая анатомо-физиологические особенности кожи, мышц, хряща и конъюнктивы век.
Конъюнктива или слизистая оболочка морфологически единое образование век, глазных яблок и слёзных органов. Этим опять-таки объясняется возможность перехода патологических процессов с одной структуры на другую и одновременность поражения их. Конъюнктива богата аденоидными элементами и сосудами, на раздражение и воспаление она реагирует усиленной инъекцией сосудов (конъюнктивальный тип инъекции) и клеточной пролиферацией в виде экссудата или слизи. В конъюнктиве верхней переходной складки имеется большое количество слёзных желёзок.
Высокий уровень чувствительной иннервации конъюнктивы обеспечивает защитную функцию её: при попадании мельчайшей соринки усиливается секреция слезы, учащаются мигательные движения век, в результате чего инородное тело механически удаляется с конъюнктивы. Секрет конъюнктивальных желёз выполняет роль смазки при движениях глазных яблок и, кроме того, этот секрет выполняет трофическую функцию по отношению к роговой оболочке.
Слёзные органы по выполняемой функции и анатомо-топографическому расположению делятся на слёзосекреторный и слёзоотводящий аппараты. К первому относятся слёзная железа и добавочные слёзные желёзки в верхнем конъюнктивальном своде; ко второму – слёзные точки, слёзные канальцы, слёзный мешок и носослёзный канал. Продуцируемая железами слеза необходима для постоянного увлажнения роговицы и конъюнктивы, а также для вымывания попадающих в глаза мелких инородных тел. Кроме того, белок лизоцим, содержащийся в слезе, обладает бактерицидным действием.
По ходу слёзоотводящих образований имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они имеются в устье канальцев, в месте перехода слёзного мешка в носослёзный канал и у устья последнего под нижней носовой раковиной. Этим объясняется локализация стриктур и облитераций в указанных местах.
Следует помнить, что слёзный мешок находится вне глазницы и воспалительные процессы в нём довольно редко дают орбитальные осложнения, т.к. слёзный мешок отделен от орбиты тарзоорбитальной фасцией, являющейся надежной защитой от инфекции. Слезоотведение тесно связано с мигательными движениями век, насосообразным действием слёзных канальцев и присасывающим действием слёзного мешка.
Нарушение слезоотведения может быть обусловлено не только воспалительными процессами в слезоотводящих структурах, но и воспалением слизистой носа; у детей – не рассосавшейся к моменту рождения плода соединительнотканной перепонки, закрывающей устье носослёзного протока, а также механическим прижатием последнего гипертрофированной нижней носовой раковиной, полипом или искривленной носовой перегородкой. В норме для прохождения слезы по слезовыводящим путям требуется 3 – 5 минут. Задержка слезы в слёзном мешке создает благоприятные условия для развития в нём воспалительного процесса.
Таким образом, морфологические особенности органов зрения и их вспомогательного аппарата, которые в данной лекции целенаправленно представлены с клинических позиций, необходимо учитывать при оценке функционального состояния глаз и различных патологических процессов в них.
ЛЕКЦИЯ № 3
ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ЗРЕНИЯ. МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность темы
Разнообразные функции органов зрения обеспечивают около 90 % информации об окружающей нас среде. Снижение их может ограничивать профессиональную ориентацию человека и его трудоспособность вплоть до инвалидности. Поэтому и врачи стоматологического профиля должны иметь представление о том, как функционируют органы зрения, о физиологии (а на её основе – о патологии) зрительных функций и владеть доступными методами их исследования.
Функции органов зрения реализуются не только за счёт восприятия, но также путём синтеза и анализа зрительных ощущений. Это осуществляется через тесную связь органов зрения с корой головного мозга при ведущей роли его в этом сложном процессе – акте зрения. Разнообразные функции, присущие органам зрения, позволяют им наиболее полно воспринимать зрительные впечатления, возбуждаемые световой энергией.
Основой всех зрительных функций является световая чувствительность глаз. Среди функциональных способностей органов зрения наиболее важное значение имеет возможность их различать формы и размеры предметов. Наиболее совершенное форменное (центральное) зрение обеспечивает центральная ямка жёлтого пятна сетчатки, в котором сконцентрировано около 7 млн. и более колбочек. На остальной же части сетчатки преобладают менее дифференцированные фоторецепторы – палочки, и чем дальше от центральной ямки проецируется изображение предмета, тем менее чётко оно воспринимается глазом. Примером этого может служить снижение зрения при косоглазии.
Центральное зрение измеряется остротой зрения (Visus). Это способность глаза чётко различать детали наиболее мелких предметов, находящихся на максимальном удалении от глаза, т.е. воспринимаемых под наименьшим углом зрения. Острота зрения, как наиболее информативный показатель, является одним из основополагающих критериев оценки функционального состояния глаз. Поэтому определение остроты зрения (визометрия) входит в число обязательных исследований органов зрения.
Давно установлено, что с заданного расстояния (5 метров) весь рассматриваемый предмет различается под углом в 5 минут, а мельчайшие детали его – под углом в 1 минуту (1’). За нижнюю границу нормальной остроты зрения, равной 1,0, принята величина, обратная углу зрения в 1’.
Для исследования остроты зрения применяют различные таблицы, содержащие несколько рядов тестовых знаков. Но принцип построения таблиц одинаков: в каждом ряду тестовые знаки должны восприниматься исследуемым под углом в 5’, а детали знаков – под углом в 1’. Этому критерию достаточно оптимально соответствуют кольца Ландольта, имеющиеся в таблицах Головина – Сивцева, которые используются в нашей стране для определения остроты зрения.
Если острота зрения исследуемого составляет менее 0,1, то более точно её можно определить с помощью оптотипов, предложенных Б.Л. Поляком. Ориентировочно это исследование можно провести, показывая пальцы пациенту с различных расстояний на тёмном фоне. Если же он не видит и пальцев у самого глаза, нужно выяснить – различает ли пациент свет от зеркальца офтальмоскопа, направляемый в его глаз с разных сторон. При неспособности исследуемого отличить свет от тьмы, отсутствии прямой и содружественной реакции зрачка на свет, констатируют абсолютную слепоту (Visus=0). С методиками исследования функции центрального зрения и других функций глаз Вы ознакомитесь на практических занятиях.
Периферическое зрение (ПЗ) физиологически обеспечивается деятельностью палочек, которые занимают бÒльшую часть сетчатки за исключением макулярной области и диска зрительного нерва. Кроме того, палочки обеспечивают сумеречное и ночное зрение. ПЗ позволяет ориентироваться в окружающем пространстве, и если в значительной степени нарушено ПЗ, то даже при хорошем центральном зрении это становится проблематичным.
Функция ПЗ характеризуется полем зрения – это пространство, которое видит глаз при неподвижной голове и фиксированном взоре пациента. При исследовании поля зрения определяют границы его и наличие дефектов в поле зрения. Границы поля зрения зависят от уровня освещённости, величины и цвета предъявляемого объекта. Наиболее широкие границы поля зрения на объект белого цвета, затем – синего, красного и самое узкое – на зелёный цвет. Исследование поля зрения проводится отдельно на каждый глаз без коррекции. Допускается только коррекция зрения контактными линзами, но не очками, т.к. они могут искажать показатели границ поля зрения.
Изменения поля зрения могут быть в виде: сужения его границ в одном или нескольких меридианах, выпадения в поле зрения отдельных ограниченных участков – скотома; секторообразного выпадения, двустороннего выпадения поля зрения с височной или носовой стороны – гемианопсия. Исследование ПЗ (особенно в динамике) имеет важное значение в диагностике заболеваний головного мозга различного генезиса и различной патологии органов зрения – глаукоме, поражениях сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва, зрительно-нервного пути, прогрессирующей близорукости средней и высокой степени и др.
Существует несколько способов исследования поля зрения: контрольный (ориентировочный); периметрия с помощью настольного периметра Фёрстера, электрического проекционно-регистрационного периметра (ПРП) в 8-ми меридианах; исследование центрального поля зрения способом кампиметрии и компьютерной периметрии. Из этих способов Вам реально могут быть доступны два первых, и при необходимости Вы можете воспользоваться ими. На практических занятиях Вы освоите доступные Вам методы определения поля зрения.
Цветоощущение. Функция колбочек заключается не только в обеспечении центрального зрения, но также даёт возможность глазу различать широкий спектр цветов. Установлено, что способность к зрительному восприятию всей цветовой гаммы зависит от возможности различать три основных цвета различной длины волны: красного – длинноволнового, зелёного – средневолнового и синего – коротковолнового спектра. Каждый цвет характеризуется тремя признаками – тоном, насыщенностью и яркостью. Способность глаза различать цвета имеет важное значение в различных областях жизнедеятельности человека.
Нормальное цветоощущение трёх основных цветов называется нормальной трихромазией. Расстройства цветоощущения могут проявляться либо полным неразличением одного из трёх цветов – дихромазией, либо аномальным восприятием какого-либо цвета – цветоаномалия. Расстройства цветовосприятия могут быть врождёнными и приобретёнными. Среди врождённых расстройств наиболее часто встречается цветоаномалия – около 70% всей патологии цветоощущения. Цветоаномалия всегда поражает оба глаза, не сопровождается нарушением других зрительных функций и обнаруживается случайно или при специальном исследовании.
Приобретённая патология цветоощущения может встречаться при заболеваниях ЦНС, отравлениях, острой кровопотере, а также – при различной патологии сетчатки и зрительного нерва. Она бывает на одном или обоих глазах, выражается в нарушении восприятия всех трёх цветов, обычно сопровождается расстройствами других зрительных функций и в отличие от врождённой патологии цветоощущения, может претерпевать изменения в процессе заболевания и его лечения.
Для исследования цветоощущения используют: ориентировочный метод, заключающийся в предъявлении обследуемому предметов красного, зелёного и синего цветов; полихроматические таблицы, основанные на принципе уравнивания яркости и насыщенности основного и дополнительных цветов в виде кружочков, образующих цифры или фигуры; сложные спектральные приборы – аномалоскопы, используемые в клинической практике. При необходимости исследования функции цветоощущения на доступном Вам уровне, Вы реально сможете воспользоваться первыми двумя методами.
Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и различные степени его яркости. Это наиболее ранняя и основная функция органа зрения. Физиологически она реализуется палочковым аппаратом сетчатки, обеспечивая сумеречное и ночное зрение. Способность сетчатки воспринимать минимальное световое раздражение характеризует порог светоощущения, а восприятие наименьшей разницы в интенсивности освещения – порог различения.
Процесс приспособления глаза к различной степени освещённости называется адаптацией. Световая адаптация – это приспособление глаза к максимальному уровню освещённости, а темновая адаптация – к минимальной освещённости. Понижение темновой адаптации называется гемералопией («куриная слепота»). Она бывает врождённой и приобретённой; первая нередко имеет семейно-наследственный характер. Приобретённая гемералопия может быть одним из симптомов заболеваний сетчатки, зрительного нерва, близорукости высокой степени, глаукомы и др. Из общих заболеваний снижение темновой адаптации может наблюдаться при хронических заболеваниях печени (циррозе), авитаминозе.
Приобретённая гемералопия, как функциональное нарушение сетчатки, может развиться при гиповитаминозе, особенно с дефицитом витаминов «А», «В2» и «С». Кроме того, световая чувствительность может снижаться при недостатке кислорода, голодании, психических переживаниях, а также – у пожилых людей.
Для исследования световой чувствительности глаз и всего процесса световой и темновой адаптации в клинической и экспертной практике используют довольно сложные приборы – адаптометры. Ориентировочно темновую адаптацию можно определить в затемнённом помещении, предложив обследуемому обнаружить стул или какой-нибудь предмет на столе и т.п.; критерием будет служить время, которое он затратит на выполнение задания. С этой же целью можно использовать таблицу Кравкова – Пуркинье, позволяющую более точно, чем предыдущий метод, определить состояние темновой адаптации.
Бинокулярное зрение.Если смотреть на объект двумя хорошо функционирующими глазами, то этот объект отражается на сетчатке правого и левого глаза; но видится он единым, как если бы воспринимался одним глазом. Это возможно за счёт функции бинокулярного зрения, но для реализации её необходимо, чтобы изображения на сетчатке каждого глаза соответствовали друг другу по величине и проецировались на строго идентичные, корреспондирующие участки сетчатки правого и левого глаз. Такими оптимальными корреспондирующими областями являются центральные ямки жёлтого пятна, однако могут быть и равноудалённые, но близкие от них области сетчаток.
Бинокулярное зрение возможно, если острота зрения хуже видящего глаза будет не ниже 0,4 и имеется мышечное равновесие всех глазодвигательных мышц, обеспечивающее параллельное положение зрительных осей обоих глаз. Основным фактором достижения этого является фузионный рефлекс, реализующий слияние изображений от сетчаток обоих глаз.
Нарушение любого из этих условий может стать причиной расстройств или невозможности формирования бинокулярного зрения. Вследствие чего характер зрения будет либо монокулярным (зрение одним глазом), либо одновременным, при котором в корковых зрительных центрах воспринимаются импульсы то от одного, то от другого глаза. Такой характер зрения формируется и развивается при косоглазии различного генезиса.
Наличие бинокулярного зрения даёт возможность формирования и развития ещё более качественного стереоскопического зрения, которое обеспечивает восприятие окружающего мира в трёх измерениях, т.е. объёмности, глубины и расстояний между предметами. Кроме того, при бинокулярном зрении повышается острота зрения (по сравнению с остротой зрения каждого глаза в отдельности) и расширяется поле зрения.
Формируется бинокулярное зрение не сразу, развитие его начинается примерно с 3-х месячного возраста, а заканчивается к 7-10 годам и позднее. Бинокулярное и стереоскопическое зрение являются важными зрительными функциями, отсутствие их может существенно ограничивать выбор профессии и профессиональную пригодность.
Существует несколько способов проверки бинокулярного зрения: на клиническом уровне характер зрения исследуют с помощью специальных приборов – четырёхточечного цветотеста, синоптофора и др. Описание доступных Вам способов определения бинокулярного зрения Вы найдёте в учебнике и освоите их на практических занятиях.
Таким образом, полноценная работа органов зрения обеспечивается анатомо-физиологическими особенностями их устройства, разнообразными функциями и проявляется в процессе развития глаз, мозга и жизнедеятельности человека. Знание основ функций органов зрения и умение исследовать эти функции с помощью доступных методов позволят в ситуациях, когда это потребуется от Вас: более полно обследовать больных с различной офтальмологической патологией (в первую очередь – острой!), заподозрить её и обоснованно предпринять Ваши дальнейшие действия.
ЛЕКЦИЯ № 4
ПРИНЦИПЫ ИХ КОРРЕКЦИИ
Аномалии рефракции и возрастное ослабление аккомодации (пресбиопия) занимают первое место по обращаемости в глазные кабинеты. Показатели распространённости близорукости (миопии), гиперметропии, пресбиопии по данным медицинских осмотров на 1000 населения края в городской местности составляют соответственно 128, 160 и 163, а в сельской –112, 136 и 147.
Аномалии рефракции и косоглазие могут ограничивать выбор будущей профессии и профессиональные возможности лиц, пользующихся оптической коррекцией зрения. Осложнённая миопия высокой степени – так называемая «миопическая болезнь» – является одной из основных причин инвалидности по зрению (у нас в крае – 15 – 20%, по России – 16%). В связи с этим, возрастает роль и ответственность, к которому обращается пациент с рассматриваемой патологией органов зрения, в выборе рекомендаций по способам коррекции аномалии рефракции и расстройств аккомодации, принципам лечения косоглазия.
Итак, что же такое рефракция? Рефракция – это степень преломления лучей света в любой оптической системе, в том числе и в глазу, выраженная в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с фокусным расстоянием в один метр. Чем короче фокусное расстояние, тем сильнее будет преломляющая сила оптической системы и наоборот.
1 1
D = – или F = – , где «D» - оптическая сила линзы в дптр.,
F D а «F» - фокусное расстояние линзы в м. или см.
Оптическую систему глаза (физическую рефракцию) составляют роговица, влага передней и задней камер, хрусталик и стекловидное тело, а также взаимоотношение (расстояние) между ними. Преломляющая сила или физическая рефракция глаза составляет от 52 до 70 диоптрий (в среднем 60 диоптрий).
Для клиники важно знать оптическую установку глаза, при которой фокусировка любой рассматриваемой точки относительно сетчатки, позволяет видеть её наиболее ясно. Это обеспечивается клинической рефракцией глаза, которая характеризуется следующим:
- положением самой дальней от глаза точки, которую обследуемый чётко видит без напряжения глаза, т.е. в состоянии покоя аккомодации. Эта точка называется «дальнейшей точкой ясного зрения» (PR);
- положением заднего главного фокуса глаза по отношению к сетчатке (F);
- соотношением оптической силы преломляющего аппарата глаза (физической рефракции) – D с длиной его передне-задней оси – L;
- отношением глаза к положительным (собирающим) и отрицательным (рассеивающим) оптическим линзам.
В связи с этим, основоположник учения о клинической рефракции Дондерс ввёл понятие о трёх видах её: эмметропии (Em), миопии (M) и гиперметропии (Hm).
Эмметропия представляет собой соразмерную, самую оптимальную разновидность рефракции, когда задний главный фокус глаза (F) совпадает с сетчаткой, PR находится в бесконечности ∞, D=L. Эмметропы хорошо видят и вдаль, и вблизи. В оптической коррекции зрения они не нуждаются. К несоразмерным разновидностям рефракции – аметропия – относятся миопия и гиперметропия.
При миопии (близорукости) главный фокус F находится перед сетчаткой поскольку физическая рефракция миопического глаза сильная, по сравнению с эмметропическим и гиперметропическим глазом, и D>L или L>D (рефракционный и осевой варианты миопии). В этом случае на сетчатке могут фокусироваться только расходящиеся лучи света, идущие от дальнейшей точки ясного зрения, находящейся на более близком, чем при эмметропии, расстоянии (PR < ∞). Поэтому миопы плохо видят вдаль и лучше – вблизи (отсюда и термин – «близорукость»).
При гиперметропии (дальнозоркости) главный фокус F находится позади сетчатки, так как физическая рефракция этого глаза слабая и тоже не соответствует длине его оси (D<L или L<D). В глазу с гиперм