Степень риска развития перинатальной патологии (уровни)
- 1 уровень (отделение уч.больницы, сельской ЦРБ)
неотягощенный акушерский анамнез, первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии.
- 2 уровень (род.отделение городской ЦРБ, городской роддом)
экстрагенитальные заболевания, гестоз, повышенный перинатальный риск, осложнения во время беременности (предыдущих, нынешней)
- 3 уровень (акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный
акушерский стационар, перинатальный центр)
экстрагенитальные заболевания, тяжело протекающийгестоз, предлежание и отслойка плаценты.
Отделения акушерского стационара: 98,8коек на10тыс.населения
- физиологическое отделение (прием-выписка, род.отделение, послерод.отделение, отделение новорожденных)
- обсервационное отделение (прием-выписка, род.часть, послерод.часть, палаты новорожденных, изоляционный блок)
- отделение патологии беременных
- лечебно-диагностические отделения/кабинеты (лаборатория, рентген., физиотерап. кабинет, кабинет функционал.диагностики)
- вспомогательные службы
Билет 27
2.Невынашивание ранних сроков беременности. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
Аборт – прерывание беременности до срок,при кот плод становится жизнеспособным.ВОЗ:выкидыш–беременность, прервавшаяся до 22 нед при массе плода до 500г. Привычный выкидыш – два или более раз подряд.Прерывание беременности до 16 нед - аборт раннего, а с 16 до 28 нед – аборт позднего срока.Прерывание беременности ранних сроковнаиболее частая причина кровотечения.
Этиология.Самопроизвольных выкидышей: 1)патология матки-аномалии развития(перегородка,седловидная,двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмикоцервикальную недостаточность (2 триместр), гипоплазию матки,миому и аденомиоз. 2) аномалии хромосомного аппарата - структурные наруш или количественными аберрации. 3) иммунологические нарушения - у женщин с привычными выкидышами ↓ клеточный и гуморальный иммунитет, совпадение антигенов HLA у матери и отца → ↑ выкидышей. Выкидыши чаще и у беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа. Аутоиммунные процессы. 4) эндокринная патология - гипофункции яичников с лютеиновой недостаточностью, андрогиния надпочечникового и яичникового генеза. 5) инфекционный фактор. 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор. Патогенез: этипричины → усиление сократительной активности матки, отделению плодного
яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рож дается плод, а затем — послед. Классификация. По характеру: Спонтанное
(самопроизвольный аборт) и индуцированное (криминальный и атрифициальный).
Стадии клинич теч самопроизвольного выкидыша: 1)Угрожающий самопроизвольный аборт-плодное яйцополностью сохраняет связь с маткой; ноющие\тянущие боли, задержка менструации, тошнота, рвота, кровотечение незначительное (мажущее). 2) Начавшийся аборт – частичная отслойка плодного яйца; схваткообраз боли внизу живота, боли в пояснице, интенсивные (по Айламазяну небольшие) кровянистые выделения, сгустки.Влагалищ исслед - укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.3) Аборт«входу» - Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Боли внизу живота становятся интенсивными, схваткообразными, обильное кровотечение с симптомами анемии.
Шеечный аборт - при ригидном наружном зеве плодное яйцо целиком изгоняестя в шеечный канал, шейка увеличивается, тело - сокращается. 4)Неполный аборт – часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся его остатки. Кровотечение разной степени выраженности (от небольшого до геморрагического шока. Небольшие остатки хориона или ткани плаценты - основа для формирования плацентарного полипа - организовавшихся сгустков крови → длительные периодически усиливающиеся кровотечения → анемизация. 5) Полный аборт – плодное яйцо отторгается целиком, скудная симптоматика, сгустки крови и фрагменты тканей плодного яйца, затем боли прекращаются, кровянистые выделения мажущие. Крайне редко и в основном во 2 триместре.
Осложнениевоспалит процессом–инфицированный аборт протекающий в различных клинических формах:хориоамнионит, эндометрит, метроэндометрит, панметрит, сальпингоофорит, тяжелая форма – сепсис, инфекц - токсич шок. Озноб, лихорадка; ↓ диуреза, АД (предвестники инфекц -токсич шока), понос, метеоризм, вздутие, отделяемое из матки с запахом. Диагностика: Задержка менструации. Жалобы. Состояние при беременности + величина кровопотери. Гинек исслед: Угрожающий выкидыш - соответствие р-
ра матки сроку задержки менструации, матка реагирует на пальпацию сокращением. При начавшемся выкидыше шейка матки укорочена со слегка зияющим наружным зевом. Аборт«в ходу» - спазмированная матка должного размера, нижний полюс плодного яйца достигаем через шеечный канал. При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, шеечный канал или наружный зев приоткрыт. Кольпоцитология – кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. 3—9 %, позднее 5 %. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности, и требует гормональной коррекции. Однако на фоне андрогении ↓ КПИ плохо - необходимость применения эстрогенов.
В плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона.Прерывание беременности вIтриместре становится весьмареальным, если уровень бетта-ХГ ниже 10 000 мМЕ/мл, прогестерона ниже 10 нг/мл, эстрадиола ниже 300 нг/мл.
У женщин с андрогенией - определение уровня 17-КС (кетостероиды) в суточном количестве мочи. превышает 42 мкмоль/л или 12 мг/сут., то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной.
У беременных с АФС (антифосфолипидный синдром,прерывание через развитие хр формы ДВС),в венозной кровивыявляют волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и тромбоцитопению.
УЗИ:на ранних сроках-расположение плодного яйца в нижних отделах матки;появление нечетких контуров,
деформации, перетяжек плодного яйца. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка. Диаметр внутреннего зева в норме должен быть менее 5 мм.
Лечение:Догоспитальный этап:угрожающий и начавшийся аборт10-15мл25%магния сульфата(токолитический эффект), «В ходу» или неполный с кровоостанавливающей целью в\в 10мл 10% р-ра кальция хлорида, 5 мл 5% р-ра аскорбновой к-ты, дицинон 250-500мг+ один тономоторный окситоцин1мл (5ЕД), метилэргометрин 1мл. Обильное кровотечение – струйно в\в кровезаменители. Срочная
госпитализация. В стационаре:Угрожающий и начавшийся: Постельный режим; богатую витаминами диету.¯сократимости: но-шпа, магния сульфат, метацин, генипрал, после 16 недельного срока беременности используется токолитическое действие адреномиметиков. Седация: В I триместре - настоя корня валерианы, травы пустырника. Во II триместре можно транквилизаторы - сибазон, диазепам, реланиум. Гормональная терапия: при недостаточности желтого тела в I триместре - утрожестан (100 мг 3 рвд) или дюфастон (10 мг). Возможно в\м р-р прогестерон (1- 2,5% 1 мл в сут) или р-р 17-оксипрогестерона капроната (1мл 2 раза в нед). При неблагоприятных результатах кольпоцитологии можно увеличивать дозы гестагенов. Отмена постепенно снижая дозу. Иногда в I триместре гестагены приходится сочетать с эстрогенами - при гипоплазии матки; гипофункции яичников (установл до берем-ти); появлении кровянистых выделений; участка отслойки плодного яйца; низкой эстрогенноц насыщенности организма. Эстрогенны: таб микрофоллин (этинилэстрадиол, 0,05 мг), эстрофем (эстрадиол, 2 мг), прогинова (эстрадиола валерат, 2 мг) или гель трансдермально - дивигель или эстрожель. При потенциально корригируемой гипофункции яичников - хориогонин До 12 нед - прегнил или профази. Гиперадрогения надпочечникового генеза – кортикостероиды - дексаметазон. Кровотечение: аскорутин, этамзилат. Физиотерапия - гальванизация; электрофорез магния; электрорелаксация матки. При истмико-цервикальной недостаточности - хирургическая коррекция в 12—16 нед, либо разгружающий пессарий. АФС - антиагреганты (трентал, курантил), малые дозы аспирина, низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин), плазмаферез
Аборт«в ходу»или неполный аборт вIтриместре - опорожнение полости матки с помощью кюретки или вакуумэкстрактора, чем достигается быстрая остановка кровотечения. ВоIIтриместре нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается → окситоцин или простагландина F.После рождения плодного яйца - выскабливание стенок полости матки большой тупой кюреткой. Если задержка отделения и выделения последа - инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и кюретки. При продолжающемся кровотечении после опорожнения матки - метилэргометрин, окситоцин. Невозможность остановить кровотечение – удаление матки.
При сепсисе – экстирпация матки с маточными трубами и дренирование брюшной полости.
3.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
(по лекциям Гайворонских)
Онкология–область медицины,изучающая причины возникновения,механизмы развития и клиническиепроявления опухолей и разрабатывающая методы их диагностики, лечения и профилактики.
Диагностика:
Скрининг –выявление с помощью исследования больных предраковыми заболеваниями илизлокачественными новообразований ранних стадий.
Скрининг(смотровой кабинет поликлиники или женской консультации)Цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса Проба Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя) Аспирационная биопсия эндометрия Онкомаркеры
• 1-й этап–первичное обследование для выявления гинекологической патологии(первичный осмотр врачомженской консультации)
Цель – первичное обследование Задача – выявление гинекологической патологии
Средства: Сбор анамнеза, общий осмотр,осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки, влагалища в зеркалах, бимануальное исследование, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков с экзо- и эндоцервикса
• 2-й этап –углубленное обследование при выявлении патологии подозрительной на онкологическийпроцесс (амбулаторно или стационарно)
Цель: Углубленное обследование Задачи: исключение или подтверждение опухоли, определение распространенности опухолевого процесса,
получение тканевого материала для гистологического исследования Средства:Эндоскопические исследования (Ректороманоскопия,фиброколоноскопия,, цистоскопия, гастроскопия, лапароскопия, гистероскопия Лучевые исследования (УЗИ, рентгеновские, МРТ)
Методы лечения:
Хирургическое лечение (радикальное, палиативное)
Лучевая терапия (дистанционная, внутриполостная, сочетанная) Химиотерапия (монохимиотерапия, полихимиотерапия) Гормонотерапия Дополнительные методы (Иммунотерапия, деструктивная терапия)
Комбинированное лечение (применение двух методов) Комплексное лечение (сочетание трех и более методов)