Изменения в организме родильницы и клиническое ведение нормального послеродового периода.
Послеродовой, пуэрперальный, период —заключительная стадия гестационного процесса,хар-ся инволюцией изменений,связанных с беременностьюи родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Начинается после рождения последа и длится 6—8 недель. Женщину называют родильницей.
Первые 2 - ранний послеродовой период.
Пульс: брадикардия и неустойчивость. Температура норм.Снижение гемоглобина,гематокрита,эритроцитов и увеличение лейкоцитов и СОЭ.Средняя потеря массы тела ж. -4500 г. В дальнейшем в течение пуэрперия на 2000 г.
2.Изменение половых органов: матка сокращается, уменьшается, приобретает шаровидную форму, стенки ее утолщаются с 0,5 до 3-5 см. Внутренняя поверхность матки - обширная рана. Половая щель зияет, влагалище широкое, на его стенках ссадины, трещины или разрывы.
Высота стояния дна матки над лоном уменьшается ежедневно на 1,5—2 см. Формир-ся шейка и восстан. слиз. об.матки. К 10-му дню –фор. внутренний зев, наружный закрывается. На 3-й неделе ш.м. цилиндрич. формы, наружный зев щелевидным.
Гемостаз обеспечивается:сокращением миометрия,тромбообразованием в сосудах плацентарной площадки.
Эпителизация внутренней поверхности матки-к10-му дню.В обл.плац.площадки-на3-й неделе,а полная регенерация-на6-8-й нед.после родов. Лохии :первые2—3дня после родов—кровяные (lochiarubra), с3—4-го до конца первой недели-серозно-сукровичными (lochiaserosa)( гра-нуляционный вал),с 10-го дня — желтовато-белые с примесью лейкоцитов (lochiaalba), к которым (с 3 нед.) примешивается слизь из шеечного канала. Общее количество лохий - 500-1000 г; у них щелочная реакция, специфический (прелый) запах.
Промежность восстанавливается через 10—12 дней. 3Эндокринные изменения
Прекращается тормозящее влияние на гипоталамус и гипофиз ХГ и половых стероидов à восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофизаàвозобновление овогенеза в яичниках. У некормящих менструал. восстан. к концу послеродового периода. У кормящих высокий уровень пролактина à торможение гонадотропной функции гипофизаàлактационная аменорея. Урежение частоты кормления à активация гипофиза и созревание полноценной яйцеклетки.
4.Изменения выделительной системы-моч. пузырь увеличен, нечувствителен к внутрипузырному давлению. Расширенные мочеточники и почечные лоханки - к исходному состоянию через 2-6 недель. Диурез отрицательный. Запоры, расширение геморроидальных вен и образование геморрои-дальных узлов.
5.Изменения в ЦНС-формируется чувство материнства, перестройка поведения женщины. Преходящая депрессия . 6.Лактация
Молозиво —густая желтоватую жидкость,богат.белками(2,25%),жирами,минералами,содержащую витамины,ферменты и антитела.С5-го по15—18-й день - переходное молоко, затем— истинное грудное молоко. Пролактин регулирует секрецию молока . Акт сосания à рефлекторн. выброс окситоцина нейрогипофизомà сокращение гладкой мускулатуры матки и миоэпителиальных клеток молочных желез.
При гицогалактии:фитотерапия (фенхель, укроп пахучий, анис, мелисса, люцерна), лекарственное лечение — метоклопрамид (церукал), обладающий способностью стимулировать секрецию пролактина.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный массаж матки, прикладывание пузыря со льдом на низ живота. Раннее прикладывание ребенка к груди .
Противопоказаниями к раннему прикладыванию:
а)со стороны новорожденного:асфиксия;пороки развития, исключающие самостоятельное глотание, и тяжелые сердечные пороки;гемолитическая болезнь новорожденных;недоношенность при общем тяжелом состоянии;оценка по Апгар на 5 минуте ниже 7 баллов; б)со стороны матери: оперативное родоразрешение;патологическая кровопотеря (более 600 мл);инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция);рак молочной железы;проводимая женщине а/б терапия с использованием препаратов широкого спектра действия. Раннее вставаниеродильницы (спустя 4-5 часов после родов).
Физические упражнения.
Гигиенический душ на 2-е (после кесарева сечения — на 3-и) сутки, а затем ежедневно. В течение первых трех суток дважды в день половые органы орошают раствором калия перманганата или фурациллина, швы обрабатывают спиртовой настойкой йода или раствором бриллиантового зеленого.
При нормальном течении послеродового периода и регулярн. кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит физиологически и не требует применения медикаментозных средств.
Уход за молочными железами-путем обмывания их теплой водой и детским мылом перед и после каждого кормления.В первые дни до установлениялактации длительность одного кормления не должна превышать 20-25 минут.
При появлении трещин - УФО, мазевые аппликации а/б препаратов и средств, способствующих эпителизации (солкосериловая мази, синтомицина).
Питание родильницы
Общий пищевой рацион должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным. Суточная калорийность - 3200 ккал. Жидкость — до 2000 мл/сут. Особенно полезны тыква, кефир, простокваша, творог, ягоды, фрукты. Полноценный отдыхю
Выписка родильниц из стационара
Рекомендована ранняя выписка (2—4-е сутки после родов). Перед выпиской анализ крови.
2.. Бесплодный брак. Классификация, клинические формы, принципы диагностики, лечения, реабилитации.
Бесплодный брак - отсутствие беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения, при условии, что супруги в детородном возрасте. Частота 15%. Женское 35-40% Первичное бесплодие - если женщина никогда не имела беременности. Вторичное - женщина в прошлом имела беременности, независимо от их исхода. Абсолютное бесплодие - наступление беременности естественным путем невозможно из-за отсутствия матки, маточных труб или яичников. Остальные случаи бесплодия – относительные. Клинические формы: 1) Трубное и перитонеальноебесплодие. Формы
трубногобесплодия:Отсутствие маточных труб;Органическое поражение;Функциональные нарушения(наруш сократит способности, причина - спаечная окклюзия после воспаления из-за инфекции, абортов, перитонита, послеродовыми осложнениями). Перитонеальноебесплодие – нормальные анатомические отношения нарушены вследствие формирования спаек вокруг маточных труб, меж ними и яичниками, маткой, листками париетальной и висцеральной брюшины. Трубно-перитонеальноебесплодие – окклюзия маточных труб сочетается со спаечным процессом органов малого таза. Особенно часто при гонорейном сальпингите. 2)Цервикальное - врожденная атрезия, спаечная окклюзия, рубцовая деформация, качество цервикальной слизи (высокая вязкость, антитела к сперматозоидам); эндоцервицит, кольпит. 3)Эндокринное
– первичное наруш функции яичников при инфантилизме, аномалиях развития, поражении фолликулярного аппарата (инфекции\интоксикации); вторичное: заболевания гипофиза, щитовидной, надпочечниковв. Микседема, гипотиреоз, Иценко-Кушинга, ожирение. Семь типов ановуляторных состояний ВОЗ: 1. Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм). 2. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция (а – преждевременная лютеинизация, б – гиперандрогения). 3. Яичниковая недостаточность. 4. Врожденные и приобретенные нарушения половой системы (отсутствие матки, абляция эндометрия). 5. Гиперпролактинемия при наличии опухоли в гипоталами-гипофизарной области. 6. То же но без опухоли (функциональная). 7.Аменорея при наличии опухоли в ГГ области без пролактинемии. 4)Маточное - рубцовые изменения после миомэктомии, пластических операций по поводу пороков развития матки или кесарева сечения. Хронический эндометрит. Гиперпластические процессы (миома или аденомиоз при невынашивании). Эндометриоз. 5)Пороки развития – инфантилизм и гипоплазия. Длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал; чаще к невынашиванию - седловидная матка, перегородки матки. 6)Травмы гениталий (+смещения, свищи, заращение). 7)Иммунологическое – антитела к сперматозоидам. 8)Психогенное – синдром «ожидания беременности» может быть как причиной так и следствием. Стрессовые ситуации могут приводить к функциональной непроходимости маточных труб. 9)Общие заболевания и интоксикации –туберкулез,диабет алкоголизм,гиповитаминоз.Диагностика.Обследование обоих партнеров. 1) Анамнез – возраст, исходы предыдущих беременностей, продолжительность бесплодия, контрацепция, заболевания системные, лекарства, операции, перенесенные воспаления, эндометриоидная болезнь, характер выделений влагалищных, экологич факторы, наследственность, менструальный анамнез. 2) Объективное обследование – рост и масса тела; кожные покровы (стрии, рост волос, acne vulgaris); молочные железы (развитие, лакторея). 3) Гинекологическое - шейку матки с помощью влагалищных зеркал (наличие рубцовых, фоновых, предраковых изменений). Характер цервикальной слизи. Кольпоскопия. Мазки (степень чистоты влагалища, из уретры и шеечного канала - наличие гонококка). Цитологическое исследование мазка-соскоба с шейки матки. Бимануальное гинекологическое исследование. УЗИ органов малого таза. При лактореи - пролактин и ТТГ в сыворотке, а также рентген черепа и турецкого седла, при отсутствии изменений турецкого седла - КТ и МРТ. Признаки гиперандрогении-УЗИ надпочечников,опред андростендиона,тестостерона, 17α-гидроксипрогестерона,ДГЭА-С. Признаки недостаточности яичников - тесты функц-ой диагностики, уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подозрение на нейрообменноэндокринный синдром: ЭЭГ, толерантность глюкозы к инсулину, содержание кортизола, АКТГ, пролактина, тестостерона, ДГЭА-С. При потере массы тела - уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ. Подтверждение ановуляторного цикла - тестами функц-ой диагностики: измерением базальной температуры, кольпоцитология, шеечными тестами и биопсией эндометрия на 21й день менструального цикла. Гормональные исследования. Отсутствие преовуляторного пика ЛГ на 12—14й день цикла и низкий уровень прогестерона на 20-22 день →отсутствие овуляции. УЗИ наблюдение за развитием фолликулов (8-14 день цикла). При подозрении на непроходимость маточных труб – обследование на наличие инфекции→ санация→ гистеросальпингография (на 6-8день) или эхогистеросальпингоскопия. Подозрение на трубно-перитонеальное бесплодие - сочетание гистеро- и лапароскопии. Выявление хронич эндометрита-биопсия
эндометрия на 8-10й день цикла. Иммунологическая причина - А) посткоитальный тест (проба Симса-Хунера/проба Шуварского) на 12-14й день цикла, в шеечной слизи определяется количество и подвижность сперматозоидов. Б) антиспермальные антитела в сыворотке крови, слизи цервикального канала (в преовуляторные дни, норма: IgG -до14%, IgA –15%,IgM – 6%) у женщин. В) тест пенентрации – определение антиспермальных тел эякулята (у мужа). Лечение. Эндокринное бесплодие – 1. Группа: синдром поликистозных яичиков. ↑ЛГ, норм\↑ФСГ, норм\↓эстрадиол. А) эстроген-гестагеновые препараты по принцыпу «ребаунд-эффекта»; Б) непрямые стимуляторы ф-ии яичников – кломифена цитрат; при гиперандрогени + дексаметазон; В) прямые – метродин, ХГ. 2.Группа – гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея; ↑эстрогенов, ↓пролактин и гонадотропин. Гестоген-эстрогеновые препараты, кломифена цитрат, сочетание с декссаметазоном, парлоделом. Неэффективность – менопаузальные гонадостропины, ХГ. 3. Группа – гипоталамо-гипофизарная недостаточность. Аминорея. ↓эстрогены яичникового генеза. Менопаузальные гонадостропины, ХГ или аналоги ЛГ-РГ. 4. Группа – яичниковая недостаточность. Аменорея, эстрогены не продуцируются яичниками, ↑гонадотропины. Бесплодие не лечится. Заместительная гормональная терапия. 5 Группа - ↑пролактин. А) При опухоли в ГГ области. Парлодел или норпролакт (+нейрохирург и окулист). Радиотерапия гипофиза. Удаление опухоли. Б) без поражения ГГ-области. Парлодел и норпролакт. Трубно-перитонеальное – консервативно: противовосталительное и рассасывающее, на фоне воспаления – антибактериальное; физиотерапия, санаторно-курортное. Лапароскопия → сальпингоовариолизис и сальпинго-стоматопластика. При лапароскопии могут быть выявлены очаги эндометриоза (тут же коагулировать), миома матки, кисты яичников, проведена их коррекция. Необратимые изменения маточных труб - удаление→ благоприятные условия для ЭКО. Маточные формы: Внутриматочные синехии – гистероскопически + назнач на 3 менструальных цикла двуфазных эстроген-гестагенных контрацептивов. Хр эндометрит – учет его этиологии + иммунокорректоры, физио-, бальнео- и грязелечение. Цервикальное бесплодие - врожденные атрезии, рубцовые деформации, спаечные окклюзии - хирургически. Хр эндоцервицит – зависит от этиологии. Иммунологический фактор – кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, иммуносупрессоры, внутриматочная искусственная инсеминация спермы. Вспомогательные репродуктивные технологии: 1) Внутриматочная искусственная инсеминация.ДляВИИ может быть использована сперма мужа(прицервикальном факторе бесплодия) или донора (патологической сперме у мужа, отсутствии мужа). Методы: влагалищный (в задний свод), интрацервикальный, маточный, трансабдоминально (сперматозоиды без плазмы с яйчеклеткой в воронку маточной трубы). Проводят до 3х раз в течение цикла, при 27дневном начиная с 11го дня. Сперма - нативная или криоконсервированная. 2) ЭКО. Показания: абсолютное трубное бесплодие; при безуспешной терапии эндометриоза, эндокринного, неясной этиологии, цервикального, абсолютное из-за яичников (донорские ооциты), мужская олигоастенозоспермия 1-2 степени. Этапы: обследование пациентов; индукция суперовуляции; пункция фолликулов; инсеминация полученных ооцитов и культивирование эмбрионов; перенос эмбрионов в полость матки; поддержка лютеиновой фазы после переноса эмбриона в полость матки; диагностика беременности. Под контролем уровня прогестерона и эстрадиола - препараты прогестерона, хорионического гонадотропина и эстрадиола в течение 8, 12 или 16
недель. 3) Инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки - при патологии спермы. Осложнения – синром гиперстимуляции яичников (вследствие индукции суперовуляции. Увеличение яичников за счет многочисленных кист, кровоизлияний и отека стромы. Легкие формы не требуют лечения. Тяж форма очень редко - асцит, гидроторакс, гиповолемия, гемоконцентрация, почечная недостат, тромбоэмболия). Разрыв яичника, эктопическая беременность (лапароскопия) и многоплодие (редукция плодов).