Недержание мочи у женщин. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения.
Недержание мочи – патологич сост, при кот утрачен волевой контроль над актом мочеиспускания. Этиология
и патогенез.Ведущая причина-роды(повреждается пояснично–крестцовое сплетение→параличзапирательного, бедренного и седалищного нервов →инкотиненция мочи и кала. Растяжение мышц и повреждение тканей промежности → наруш иннервация сфинктеров тазового дна).Международная классификация недержания мочи при напряжении (НМПН): Тип 0.В покое дно мочевого пузыря вышелонного соленения. При кашле стоя – незначительный поворот и дислокация уретры и дна моч пуз. При открытии его шейки непроизвольное выделение мочи (НВМ) не наблюдается. Тип 1. В покое дно выше лонного сочленения. Натуживание → опущение дна на 1 см, при открытии шейки моч пуз и уретры – НВМ. Цистоцеле может не определяться. Тип 2а. В покое у верхнего края лонного сочлен. Кашель – опущение моч пуз и уретры ниже лонного сочл. При широком открытии уретры – НВМ. Цистоцеле. Тип 2б. В покое дно ниже лонного сочл. Кшель – значительное опущение моч пуз и уретры → вырженное НВМ. Цистоуретроцеле. Типы 0,1,2 – анатомическое недержание. Тип 3. В покое дно ниже верх края лонного сочл. Шейка моч пуз и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. НВМ при незначит ↑ внутрипузырного двления. Наступает при потере конфигурации заднего пузырно-уретрального угла. Диагностика.Жалобы–от нескольких капель при физ нагрузке до полного опорожнения при малейшемдвижении. Анамнез – начало заболевания после родов или менопаузы, операции, инфекции, травмы, неврологич забол, пороки развития (если с детства). Положение больной при котором выделяется моча, как преодолевает (что подкладывает), частота ночью, лекарства, сухость во влагалище – дефицит эстрогенов. Дневник мочеиспускания – частота мочеиспусканий (норма 7-8 раз в сутки), количество, эпизоды недержания, сколько выпито. Физикальное обследование: 1. Осмотр живота – послеоперац рубцы, объемные образования, степень наполнения моч пузыря. 2. Неврологическое обследование – чувствительная
и моторная иннерваия нижних отделов туловища и промежности (к моч пузырю и уретраль сфинктеру от S1 до S4 сегментов СМ). Клитро-анальный (норма - непроизвольное втягивание ануса при пальпации клитора) и леваторный (норма – во время кашля) рефлексы. 3. Влагалищное исследование – кожа, слизистая (сухая, гладкая, тонкая – эстрогеновая недостаточность → ↓ тонуса уретры), наружное отверстие уретры. В покое и при натуживании положение матки, наличие цисто- и ректоцеле, состояие мышц тазового дна, рубцовые изменения промежности. Пальпация шейки мочевого пузыря с использованием катетера Foley – определяет ее положение по отношению к симфизу. Наличие дивертикула парауретральных тканей. 4. Функциональные тесты –кашлевая проба,проба Вальсальвы(наруживание с наполненным моч пузырем),тест элевациишейки мочевого пузыря Бонней (охватывание уретры друмя пальцами введенными во влагалище и приближение шейки мочевого пузыря к симфизу (имитация кольпосуспензии) и покашлять – проверяет оправданность оперативного вмешательства), одночасовой подкладочный тест, стоп-тест (состояние мышц тазового дна). Специальные методы. 1) ОАМ, бак анализ, изменение объема выделяемой и остаточной мочи. 2) УЗИ - степень цистоцеле, ↑ заднего пузырно-уретрального угла бетта (более 110град), ↑угла инклинации уретры альфа больше 15град в покое или 20гдад при пробе Вальсавы, уменьшение длинны уретры, дилатация уретры более 8мм, зияние шейки моч пуз, «воронкообразный» вид проксимального отдела уретры, опущение дна мочевого пузыря, между шейкой и лоном более 1,5см. 3) Рентген – Цистоуретрография (статическая и динамическая). 4) МРТ при выборе способа хир лечения. 5) Уродинамическое исследование:А)водная ретроградная цистометрия–внутрипузырное давление,максемкость моч пуз, наличие и амплитуда непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления. Б) Профилометрия стоя – функциональная длинна уретры (где уретральное давление ↑пузырного, норма 3-4см), макс уретральное давление, максимальное запирательное давление (норма 40-60 см вод ст в покое). В) Порог абдоминального давления – величина абдоминаль давения, кот требуется чтобы преодолеть сопротивление выходного отдела моч пуз и вызвать выделение мочи. Если ПАД ↓60 – сфинктерная недостаточность. 6) Цистоуретроскопия – осмотр слизистой моч пуз и канала, наличие цистита, свищей, опухоли, камней. 7) Электромиография – у пациентов с неврологической патологией. Лечение. 1)Консервативное.У пожилых с↑риском\молодых с↓выраженностью.При1типе.А)Поведенческоелечение – борьба с ожирением, курением, лечение запоров, ↓ физ нагрузок. Б) Лечебная физ-ра. В) Биологическая обратная связь – приобретение умения сокращать мышечные группы (бульбокавернозус, исхиокавернозус, леватор ани). Г) Электростимуляция – для избирательной тренировки через ветви полового нерва, бывает: промежностная, влагалищная, шейки моч пуз и уретры через влагалище, анальный,
сакральный. Д) Пессарии и эндоуретральные обтураторы – механич компрессия уретры, недостатки – пролежни и необходимость удаления перед мочеиспусканием. Е) Влагалищные конусы – комплекс упражнений с вагинальными конусами различной массы – укрепление мышц половой диафрагмы. Ж) медикаментозное – при императивном и смешанном недержании. Альфа-адреномиметики, бета-блокаторы, эстрогены. 2)Хирургическое. При выраж анатомических дефектах тазового дна, при пролапсе тазовых органов, неэффективности консервативного леч. При недержании мочи 1 или 2 типов цель операции – востановление измененных топографо- анатомических соотношений путем перемещения и фиксации уретровезикального сегмента в нормальном анатомич положении. Частые операции: вариации уретроцистоцервикопексий. При 3м типе цель – формир дополнительной опоры мочеиспускательного каналу
и шейке мочевого пузыря и создание пассивного удержания мочи путем компрессии уретры. Частые операции: модификации слинговых (петлевых). Оперативные вмешательства: 1) Влагалищные реконструктивные операции:передняя кольпоррафия(эффективность50%);трансвагинальнаяпозадилонная уретровезикопексия по Фигурнову (смещение передней стенки влагалища и вместе с ней шейки моч пуз и проксимальной уретры в позадилонное положение, путем накладывания лигатур справа и слева от шейки мочевого пузыря на переднюю стенку влагалища, фиксации их к надкостнице внутренней поверхности лонных костей).Уретровезикопеския влагалищным лоскутом (при сочетании с цистоцеле, валик из лоскута передней стенки влагалищарасполагают в зоне шейки моч пуз и проксимальной уретры, наложение лигатур с фиксацией к надкостнице лонных костей).
2) Позадилонные подвешивающие операции:а)игольные–Раца,Стэми,Ререйры–малоинвазивные,надлобковое подвешивание параутеральных тканей нитями, концы которых выводят в надлобковую область
и связывают меж собой или фиксир к апоневрозу прямой мышц живота. Б) Открытые: Маршала-Марчетти-Крантца (укрепление лобково-пузырных связок путем подшивания параутеральных тканей к надкостнице лонных костей); Кольпопексия по Берчу (наложение швов латерально от стенок уретры и подвешивание к подвздошно-гребешковым связкам Купера, это не исправит цистоцле!); Паравагинальная фиксация (устраняет цистоцеле, может сочетаться с кольпопексией по Берчу).
3)Петлевые (слинговые)операции:формирование петли вокруг шейки моч пуз и проксимальной уретры,взависимости от материала: 1 группа – с использованием аутотканей (Гебелля-Штекеля, Мазурека, минимизир кожный лоскут, слизистая влагалища). 2 группа – с исп аллогенных тк (сухожилия теленка, лиофилизированная твердая мозговая оболочка человека, трупная фасция lata). 3 группа – с исп синтетических материалов (полипропилен,нейлон, мароекс, силастик).
4) Периутеральные инъекции объемообразующих веществ –подслизистое введение тефлона,коллагена,
силиконового каучук, эффект за счет ↑ внутриутерального сопротивления, рекомендовано у больных со сфинктеным недержанием или тяжелых соматических. Продолжительность действия 6 мес.
5) Имплантация искусственного сфинктера –изготовлены из силикона,сост из резервуара,помпы скнопкой деактивации, надувной манжеты(имплантируется вокруг шейки матки), соединит трубок. Возможно возникновение эрозий вокруг шейки моч пуз.