Трофобластическая болезнь. Этиология, патогенез, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.
- патологические процессы трофобласта, проявляющиеся в его доброкачественной гиперплазии или в развитии злокачественной опухоли. Доброкачественный вариант - пузырный занос (полный и неполный, 1 на 1200 берем) и инвазивный пузырный занос. Злокачественный – хорионкарцинома (1 на 40тыс берем), трофобластическая опухоль плацентарного ложа и эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Пузырный занос.Изменения ворсин хориона:пролиферация синцитио-и цитотрофобласта;отек,ослизнение
и исчезновение сосудов стромы. При полном пузырном заносе подобные изменения захватывают все плодное яйцо, элементы эмбриона отсутствуют. При частичном - очаговый характер изменений, могут сохраняться элементы эмбриона или плода. Полному пузырному заносу в 90 % случаев присущ кариотип 46ХХ, в 10 % - 46ХY, все хромосомы отцовские. При частичном - триплоидия 69ХХХ, 69ХХY или 69ХYY, дополнит набор хромосом отцовский. Этиология. Специалисты обсуждают вирусную, иммунологическую, эндокринную
и генетическую природу заболевания. Патогенез. Общий для всех вариантов, заключ в следующем: единый гистогенез из трофобласта; склонность к метастазированию; переход одного варианта заболевания в другой; способность продуцировать гормоны (хориальные гонадотропин, соматомаммотропин, тиреотропин).
Клиника-задержка менструации,думает что беременна,идет на УЗИ и та-да.Или кровянистые выделенияразной степени выраженности. В 35 % ранний токсикоз (тошнота, рвота, слюнотечение). У некоторых + признаки гестоза: отеки, гипертензия, протеинурия. Бимануальное исследование - несоответствие размеров матки предполагаемому сроку (чаще величина матки превышает срок). В 1\2 случаев - двусторонние лютеиновые кисты яичников. УЗИ - визуализируют увеличенную матку, отсутствие эмбриона, наличие в полости матки гомогенной мелкокистозной ткани. При неполном пуз заносе может выявляться эмбрион (часто с признаками отставания в развитии) и очаговый отек ворсин хориона. Инвазивный пузырный занос проявляется дефектами контуров стенок полости матки. Так же двусторонние лютеиновые кисты яичников. В
обязательном порядке производят определение бета- субъединицы ХГ в сыворотке для прогноза течения и контроля эффектив лечения (прогностич неблагоприятно = или ↑ 105 МЕ/мл). Диагноз ставится только после гистологического исследования. Осложнения и их диагностика: перекрут ножки лютеиновой кисты яичника; разрыв лютеиновой кисты яичника; перфорация стенки матки при инвазивном варианте пузырного заноса (лапароскопия); метастазирование пузырного заноса (рентген легких – всем с пузырным заносом!); переход в
злокачественную форму трофобластической болезни. Критерии ↑ риска озлокачествления: размеры матки, превышающие предполагаемый срок беременности; бета-ХГ в сыворотке крови 105МЕ/мл и более; диаметр лютеиновых кист яичников 6 см и более; возраст 40 лет и старше. Лечение. Эвакуация с помощью вакуум-аспиратора. Ход: расшир шеечного канала, вакуум-аспирация пузырного заноса; чтобы убедиться в полной
эвакуации пузырного заноса, кюреткой выскабливают стенки; на протяжении всего вмешательства и 30 мин после в\в кап окситоцин или простагландина F2а. Чревосечение и гистерэктомия - при перфорации матки или кровотечении угрож жизни. При разрыве лютеиновой кисты - лапароскопия или лапаротомия, старатся ограничиться резекцией яичника. Пузырный занос и в этой ситуации удаляют вакуум-аспирацией. Реабилитация.После эвакуации1год под врачебным наблюдением.Еженедельно-контроль бета-ХГ(егоуровень должен снизиться через 4-8 нед., и дальнейшие исследования проводятся ежемесячно). Этот год женщина должна предохраняться КОК. Некоторые нуждаются в химиотерапии дактиномицином в разовой дозе 0,5 мг, курсовой - 2,5 мг (если: бета-ХГ через 6нед. превышают 20 000 МЕ/мл; уровень бета-ХГ повышается при трехразовом контроле; наличие метастазов в легких; подозрение на хорионкарциному при гист исслед).
Хорионкарцинома-злокачественный вариант опухоли,развивающейся из ткани трофобласта. 4стадииразвития опухоли: I стадия — опухоль ограничена маткой; II стадия — опухоль распр на другие отделы гениталий (влагалище, яичники, широкие связки, маточные трубы); III стадия — метастазы в легкие; IV стадия
— другие отдаленные метастазы. Может иметь агрессивное течение, если ей предшествует нормальная беременность (роды или аборт). Более благоприятное течение - после пузырного заноса или внематочной бер-ти. Клиника. Кровотечения из половых путей обильные\ скудные, постоянные\ рецидивирующие. Отличительная особенность кровотечений – упорство (ни выскабливание, ни кровеостанавливающие и сокращающие не дают желаемого эффекта). Присоединяются тупые боли внизу живота. Развиваются слабость
и анемия, обусл кровопотерей и интоксикацией. Раннее появление гематогенных метастазов, первые - в легких -одышка, кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке.На втором месте - нижняя треть влагалища - небольших размеров не имеют клинич проявл, быстро увеличивающиеся узлы легко травмируются →
кровотечение. Метастазы в мозг – гол боли, потеря сознания, гемиплегия, эпилептич припадки. Позднее в печень - боли в эпигастрии, правом подреберье. Метастазир в костную систему - сильнейшие боли. Диагноз. При осмотре в зеркалах слизистой влагалища и шейки матки - цианоз и метастазы хорионкарциномы в виде темно-вишневых, иногда кровоточащих очагов. Бимануальное исслед - увеличенная, неравномерной консистенции матка. С обеих сторон часто увеличенные, подвижные яичники (наличие лютеиновых кист). Бета-ХГ. Гистологич исслед ткани, полученной при выскабливании (но, при интрамуральной локализации в соскобе может не оказаться ткани опухоли). УЗИ малого таза, КТ, МРТ – опред характер изменений матки и наличие лютеиновых кист яичников. Рентгенография легких всем больным. При подозрении на наличие метастазов иной локализации - КТ, МРТ, ангиография. Лечение. Химиотерапия. Факторы риска резистентности опухоли: возраст женщины 40 лет и более; уровень бета-ХГ↑ 100тыс МЕ/мл; продолжительность латентного периода (времени от предшествующих родов, аборта или пузырного заноса до возникновения хорионкарциномы) более 4 мес.; длительность забол более 6 мес.; наличие метастазов в ГМ, печени, селезенке, почках..; развитие болезни после родов или аборта; размер матки превышающий7 нед срок берем-ти; наличие лютеиновых кист. Химиотерапия 1-й линии - при отсутствии или низкой степени риска: метотрексат в\м по 50 мг через день, на курс 200 мг. Число курсов зависит от эффективности лечения, контролем которого служит уровень бета-ХГ. Химиотерапия 2й линии: дактиномицин по 500 мкг в\в 5 дней. При высоком риске возник резистентности хорионкарциномы - полихимиотерапия: этопозид, дактиномицин, метотрексат, циклофосфан, винкристин. Трижды зафиксированный нормальный уровень бета-ХГ позволяет считать лечение успешным. Женщины, излеченные с помощью химиотерапии сохраняют репродуктивную функцию ( 2 года предохраняются КОК). Хирургическое лечение. Показания: неэффективность химиотерапии; угрожающее кровотеч; размеры матки, превыш 10нед срок беременности; септическое состояние вследствие инфицирования матки. Объем - экстирпация матки с придатками. У молодых - яичники можно сохранить. Химиотерапия показана и в этих случах. Общая пятилетняя выживаемость превышает 90 %. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа(ТОПЛ)-редкая форма,возник из синцитиотрофобласта.В95 % случаев после родов и сопровождается незначительным уровнем бета-ХГ. ↑ плацентарного лактогена. В некоторых случаях опухоль может спонтанно регрессировать. К химиотерапии ТОПЛ часто оказывается резистентной →гистерэктомия.
Эпителиоидная трофобластическая опухоль(ЭТО)-самая редкая форма.Развивается из клетокпромежуточного трофобласта, хар наличием атипических клеток цитотрофобласта и элементов синцитиотрофобласта, окруженных обширными зонами некроза. Опухоль имеет узловатую форму с инвазией в миометрий, способна давать метастазы в отдаленные органы, не имея явных признаков первичного поражения матки. Гистерэктомия + химиотерапия (к кот ↑ резистентность).
Профилактикапрактически невозможна,важнейшее значение-ранняя диагностика.