Рациональная тактика оперативных вмешательств
В развитии гнойно-некротического процесса большое значение имеют локальные расстройства метаболизма, нарушения микроциркуляции. Именно поэтому представлялось целесообразным включение в комплекс лечебных мероприятий и методик преимущественно локальной ликвидации микроциркуляторных расстройств, достижение максимальной и длительно сохраняющейся на этом уровне концентрации антибактериальных средств.
Катетеризация надчревной, бедренной артерий требует дополнительного оперативного вмешательства, которое, как правило, вызывает у больных сахарным диабетом нагноение в области послеоперационной раны. В связи с этим, нами разработан способ ретроградной катетеризации артерий стопы[1].
При всех видах операций на стопе использовали для катетеризации культи ветвей артерий стопы (ветви a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior и пальцевые артерии). Катетеризацию проводили во время операций: экзартикуляций и ампутаций пальцев, резекций стопы на различных уровнях. Катетер вводился ретроградно до уровня средней или верхней трети голени и фиксировался в культе артерии. Во время операции, и после нее проводилась комплексная терапия с локальным регионарным введением антибиотиков, один раз в сутки. Длительность катетеризации составляла до двух недель и определялась сроками заживления основной раны.
В настоящее время при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы мягкие ткани соединяются наложением классического чрескожного узлового шва. Однако в условиях диабетической ангиопатии и нейропатии, а также при наличии гнойно-некротических процессов в дистальных участках конечностей, после ушивания кожной раны чрескожными узловыми швами часто возникают краевые некрозы, которые, долго не заживая, становятся причиной возникновения раневой инфекции. Узловые швы ведут к образованию странгуляционных борозд в краях раны, изъязвлению, прорезыванию краев раны.
Нами разработан способ ушивания раны при операциях у больных с СДС[2]. После завершения ампутации нижней конечности на любом уровне соединение краев кожной раны осуществляем следующим образом: атравматической иглой с синтетической абсорбируемой нитью на основе полигликолидов (Викрил, Полисорб, Максон, Дексон) накладываем внутрикожный непрерывный шов, в который захватываем только глубокие слои дермы с каждой стороны кожной раны и протягивая нить сближаем края раны. При таком захвате дермы, как правило, не возникает местного нарушения кровообращения, а механическая прочность дермы позволяет удерживать края раны в полном соприкосновении до полного заживления. После купирования воспалительного процесса в ране, нити не удаляли, а остающийся в ране шовный материал подвергался биодеградации.
По этой методике оперировано 127 больных: выполнено 104 проксимальных резекций стопы и ампутаций пальцев с резекцией головок плюсневых костей. Первичное заживление раны у 75 (72,1%) больных, краевой ишемический некроз раны – 29 (27,9%). Внутрикожный шов также использован при высоких ампутациях (n=23) нижних конечностей, осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось.
Таблица 1. Непосредственные результаты лечения больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при СД.
| Результат | Группы больных | |
| Контрольная (n=163) 2000-2002г.г. | Основная (n=200) 2003-2005г.г. | |
| Всего оперировано | 125 (76,6%) | 127 (63,5%) |
| Ампутация бедра | 18 (14,4%) | 8 (6,2%) |
| Ампутация голени | 27 (21,6%) | 15 (11,8%) |
| Резекция стопы, экзартикуляция пальцев | 80 (64%) | 104 (81,8%) |
| Летальный исход | 8 (4,9%) | 4 (2%) |
Сравнительный анализ непосредственных исходов лечения в обеих группах показал снижение частоты высоких ампутаций конечностей (бедра, голени) в основной группе до 18% и летальности до 2%.
Литература:
Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Диагностика диабетической нейропатии: Метод, рекомендации- М., 1998.
Балаболкин М. И. Сахарный диабет. — М., 1994
Бобров М.И. и др. Лечение больных с синдромом "Диабетическаястопа" : пособие для врачей / М-во здравоохранения и соц. развития Рос. Федерации, Гос. учреждение Нижегор. науч.-исслед. ин-т травматологии и ортопедии ; 2004
Гурьева И. В. Профилактика, лечение, медико-социальная реабилитация и организация междисциплинарной помощи больным с синдромом диабетической стопы: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.
Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Токмакова А. Ю. Синдром диабетической стопы. — М.: Федеральный диабетологи-ческий центр МЗ РФ, 1998.
Дедов И. И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом, Министерство здравоохранения РФ, 2003 год.
Дедов И. И., О.В.Удовиченко, Г.Р.Галстян Диабетическая стопа, 2005 год.
Светухин А.М., Земляной А.Б., Митиш В.А.Тактика хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы, 2003 год.
Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. — М.: Берег, 2000.
[1] Удостоверение на рационализаторское предложение № 1295 «Способ внутриартериального введения лекарственных препаратов при ретроградной катетеризации артерий стопы у больных с синдромом «Диабетическая стопа», 21.02.2003г.).
[2] Удостоверение на рационализаторское предложение №1324 «Способ ушивания раны при ампутациях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы» 22.11.2005г