Показатели реовазографического индекса в зависимости от типа поражения стопы

Тип поражения стопы	Реовазографический индекс
Нейропатически-инфицированная стопа	0,96 ± 0,015
Ишемически-гангренозная	0,32 ± 0,015*
Смешанный тип	0,47 ± 0,017**

* - для различия показателей реовазографического индекса, выявленного у больных с нейропатически-инфицированным типом стопы

** - для различия показателей реовазографического индекса, выявленного у больных с ишемически-гангренозным типом стопы.

Принципы медикаментозной терапии

Лечение необходимо начинать с оценки предшествующих метаболических и электролитных нарушений, которые должны быть корригированы в обязательном порядке. Для этого осуществляется перевод всех пациентов (независимо от типа СД) на инсулин короткого действия по принципу интенсивной инсулинотерапии, включающей частое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривенное введение небольших доз (8-10 ЕД) инсулина короткого действия с динамическим контролем уровня гликемии в течение суток.

В основе современной дезагрегатной и антикоагулянтной терапии лежит применение разнородных средств, влияющих на факторы тромбогенного риска и гемореологию.

Вазапростан из группы алпростадила повышает тромборезистентность эндотелия, является мощным антиагрегентом, снижает вязкость крови и плазмы, улучшает микроциркуляцию, оксигенацию и метаболизм ишемизированных тканей, в большей части позволяет предотвратить развитие гангрены. Дозы и применение: в/в медленно 60 мкг 1 раз/сут или 40 мкг 2 раза/сут в разведении до 200-400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, время введения 2-3 часа, продолжительность курса 2-4 недели.

Сулодексид(Вессел Дуэ Ф) обладает антитромботическим, антикоагулянтным, вазопротективным свойствами, что определяет его использование в комплексной терапии нейроишемической и ишемической форм СДС. Применение по 1 амп (600 ЛЕ) 1 раз в сутки на 200 мл физ раствора в/в капельно в течение 15 суток. Затем по 500 ЛЕ (2 капсулы) 2 р/сут перорально в течение 30-40 дней.

Отличительной чертой низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, 0,3 мл 1 р/сут, клексан (40 мг 1 р/сут), фрагмин по 5000 МЕ 2 р/сут) является более высокая, в 2-3 раза, по сравнению с обычным гепарином, антитромботическая активность, сочетающаяся с их длительной циркуляцией в кровотоке. После подкожного введения препарата средний период полувыведения составляет 3,5 часов, а ингибирующая активность на Ха-фактор сохраняется до 18 часов, поэтому для достижения противотромботического эффекта их достаточно вводить один раз в сутки.

Для лечения диабетической полинейропатии назначение внутривенного капельного введения Тиоктацида (600 мг на 200 мл физиологического раствора) в течение 3 недель (15 капельниц) с последующим приемом 600 мг препарата в виде таблеток (один раз в день за 30-40 минут до еды) в течение 1-2 месяцев. При лечении тиоктацидом уменьшаются основные клинические проявления ДПН, улучшается функциональное состояние соматических и вегетативных нервов, а также происходит уменьшение перекисного окисления липидов в крови и мембранах эритроцитов, улучшается утилизация глюкозы, уменьшается инсулинорезистентность.

Показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:

-прогрессирование интоксикации (температура, лейкоцитоз и т.д.);

-локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);

-наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

-наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;

-наличие остеомиелита или артрита;

-после выполнения ранних восстановительных операций на стопе.

Антибактериальная терапия должна строится по типу ступенчатой терапии.

Этап 1.

Эмпирическая терапия проводится до получения результатов посевов. При эмпирической антибактериальной терапии до получения чувствительности микрофлоры следует назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом возбудителей, наиболее часто выделяемых из гнойно-некротических очагов у больных СД.

В качестве препаратов эмпирической антибактериальной терапии предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков – цефалоспоринов III – IV поколения (цефатоксим, цефпирон) в сочетании с препаратами группы имидазола (метронидазол). При вовлечении в процесс костной ткани к лечению добавляются линкозамины (линкомицин, клиндамицин).

Этап 2.

Коррекция антибактериальной терапии осуществляется с учетом динамики общего состояния пациента и гнойно-некротического очага, а также полученных данных видового состава микрофлоры и антибиотикограммы.

После получения результатов бактериологического исследования антибактериальная терапия меняется с учетом спектра микрофлоры.

Целенаправленная антибактериальная терапия позволяет применять антибиотики курсами (10-15 сут.) до достижения отчетливого клинического эффекта.

Хирургическое лечение

Основной целью хирургического лечения гнойно-некротических проявлений СДС является сохранение конечности и жизни больного. Поскольку патогенез нейропатической и ишемической форм СДС различен, то проводимая терапия должна быть патогенетической и хирургическая тактика отличаться коренным образом. Отмечено, что при ишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации, приводят почти всегда к прогрессированию зоны некроза и опасны развитием влажной гангрены. Напротив, при нейропатической форме СДС возможен широкий спектр хирургических вмешательств – от некрсеквестрэктомии до пластических операций. В ряде случаев гнойно-некротические изменения при нейропатии (флегмона, язва, некроз) трактуют как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что сопровождается ненужными ампутациями.

Выбор алгоритма лечения при гнойно-некротических осложнениях нейропатической формы СДС зависит в первую очередь от следующих факторов: распространенности гнойной инфекции, общей реакции организма на гнойную инфекцию, состояния костно-суставного аппарата стопы, степени компенсации СД и наличия сопутствующих заболеваний. Основан на применении активной хирургической тактики, включающей: первичное вскрытие и дренирование гнойника, повторные хирургические обработки очага инфекции и этапные некрэктомии, что позволяет в короткие сроки подготовить рану к пластическому закрытию.

Ампутации на уровне голени и бедра при нейропатической форме СДС должны выполняться лишь в следующих случаях:

1.Влажная гангрена стопы с тенденцией проксимального распространения инфекции;

2.Гнойно-деструктивные артриты крупных суставов стопы, бесперспективные в плане сохранения опороспособности;

3.Деструктивные формы остеоартропатии (стопа Шарко) с обширными длительно существующими гнойными язвами стопы, бесперспективные в плане сохранения опороспособности.

Тактика хирургического лечения гнойно-некротических осложнений у больных ишемической формой СДС (Fontaine III-IV) определяется характером поражения сосудов и распространением гнойной инфекции и направлена в первую очередь на уменьшение явлений критической ишемии и купирование гнойного процесса.

Выбор уровня и показания к ампутации при ишемической формой СДС основано на клинических данных и данных дополнительных инструментальных методов исследования. Показаниями для высокой ампутации на уровне бедра и голени являются:

1. Критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом при невозможности выполнения сосудистой операции или неэффективности проводимой консервативной терапии.

2. Обширные ишемические некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области;

3. Влажная гангрена стопы с переходом на голень;

Сроки оперативного лечения

Локальные хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе в настоящее время не являются всего лишь этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бедра или голени. Они имеют самостоятельное значение и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности. Следует подчеркнуть, что тактические вопросы, детали операции и возможности последующей реабилитации должны решаться для каждого конкретного больного наиболее опытными хирургами.

Хирургические вмешательства при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, при ликвидации ишемии стопы, при стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии.

Экстренные операции показаны при:

- влажной гангрене пальцев и стопы;

- флегмоне стопы;

- флегмоне стопы с переходом воспаления на голень.

Срочные операции показаны при:

- глубоких абсцессах стопы;

- гнойно-некротических ранах не имеющих адекватного дренирования;

- вновь образующихся абсцессах и плохо дренируемых гнойных затеках.

Плановые операции показаны при:

- наличии хронического остеомиелита костей стопы;

- вторичных некрозах в ране или в трофической язве (этапные некрэктомии);

- наличии раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).

Виды оперативного лечения

Перваичная хирургическая обработка гнойно-некротического очага направлена на удаление субстрата, поддерживающего инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения. Доступ на стопе должен обеспечить наименее травматичное и анатомичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции.

Латеральное или медиальное клетчаточные пространства открываются разрезами по краям стопы. В случае распространения гнойно-некротического процесса от бокового клетчаточного пространства на срединное используется дополнительный Г-образный разрез у основания пальцев, с отведением, формирующегося кожно-фасциального лоскута. Для подхода к глубоким флегмонам со стороны подошвенной поверхности стопы используется доступ Делорма. Разрезы должны быть широкими и проникать при необходимости за апоневротическое пространство. При хирургической обработке выполняется ревизия гнойно-некротического очага, выявление имеющихся затеков и карманов, деструкции костей и суставов. На первом этапе хирургического лечения иссекаются только явно нежизнеспособные ткани, а также ткани, пропитанные гноем. Обязательно удаляются все сухожилия, апоневротические образования, находящиеся в пределах гнойного очага. Ориентирами жизнеспособности тканей служит их хорошая кровоточивость, красно-розовая, блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц. После удаления всех гнойно-некротических тканей формируется готовая для первичной пластики рана, которая ушивается адаптирующими швами. Операцию завершаем наложением проточно-аспирационного дренирования перфорированной трубкой, концы которой выводятся через отдельные проколы.

Ампутации и экзартикуляции как пальцев, так и стопы проводятся лоскутным способом. В зависимости от локализации некротического очага применяются лоскуты тыльной, подошвенной или боковых поверхностей. Культи костных фаланг и плюсневых костей закругляются, чтобы не было острых фрагментов, создающих условия повышенного давления, что является причиной возникновения вторичных некрозов мягких тканей, трофических язв. Экзартикуляция пальцев не должна приводить к повреждению капсулы непораженных близлежащих суставов. В случае распространения зоны некроза на параартикулярные ткани плюснефалангового сустава производится экзартикуляция пальца с резекцией головки плюсневой кости. Сухожилия пересекаются наиболее проксимально. Все сесамовидные косточки при экзартикуляции пальцев удаляются.

Трансметатарзальные резекции стопы

При операции по Лисфранку выполняется экзартикуляция в предплюсно-плюсневых суставах. Лоскуты выкраиваются таким образом, чтобы закрыть торец культи с использованием плантарных мышц. При операции по Шопару экзартикуляция производится в art. talonavicularis и art. calcaneocuboideus, с сохранением тех же принципов, используется удлиненный подошвенный лоскут, длина которого позволяет закрыть раневую поверхность торца культи. Если плантарный лоскут скомпрометирован, применяют тыльный лоскут, но при этом вероятность осложнений возрастает. Обязательным правилом остается тщательное удаление всех сухожилий и суставных поверхностей.

При ампутации голени на уровне верхней трети (В.А.Митиш, А.М.Светухин) следующая техника операции: по боковым поверхностям голени рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Формируют задний кожно-мышечный лоскут, включающий икроножную мышцу. При этом широко выделяют культю камбаловидной мышцы и отсекают ее от места проксимального прикрепления. После ее экстирпации широко обнажаются основной сосудистый пучок и нервные стволы, что позволяет обработать их максимально атравматично на необходимом уровне. Образовавшееся пространство позади культи большеберцовой кости дренируют 1-2 перфорированными силиконовыми трубками. Культю голени формируют, закрывая культи берцовых костей задним икроножным кожно-фасциальным лоскутом.