Интенсивная терапия септического шока
(Стандарт действий)
1. Диагноз сепсисаможно выставить клинически при наличии четырёх из следующих пяти критериев:
1.1. Достаточная очевидность клинической инфекции (эндометрит, медиастеинит, пиелонефрит
и т.д.).
1.2..Гипертермия 38,3°С или же гипотермия 35,6°С. 1:3. Лейкопения (< 3,5х109/л), либо лейкоцитоз (>15х109/л).
1.4. Тромбоцитопения, которую невозможно объяснить предшествовавшим циррозом печени, гематологическими заболеваниями, HELLP-синдромом.
1.5. Наличие хотя бы одного из следующих критериев:
1.5.1. олигурия 30 мл/час и менее, несмотря на адекватное жидкостное обеспечение;
1.5.2. увеличение уровня лактата (3 ммоль/л и более);
1.5.3. прогрессирующая дйхательная недостаточность, требующая проведения вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких.
2. Диагноз септического шокаможно поставить, если в дополнение к четырём из пяти вышеперечисленных критериев произойдёт одно из таких событий, как:
2.1. систолическое давление постоянно сохраняется на уровне 90 мм рт.ст. и ниже, несмотря на достаточно высокий темп инфузионной терапии;
2.2. потребность в вазопрессорах;
2.3. выявленный при мониторинге параметров геvодинамики высокий сердечный выброс на фоне низкого периферического сопротивления сосудов (ОПСС< 800 дин.см.сек -5).
3. Последовательнцсть действий. Последовательность проведения интенсивной терапии септического шока можно выразить аббревиатурой: ВИП - МлХ, где:
В - вентиляция,
И - инфузия,
П - перфузия,
Мл - медикаментозное лечение,
X - хирургическое лечение, санация очага.
Предупреждение! Попытка построить схемутерапии, изменив последовательность мероприятий,как правило, значительно ухудшает результаты лечения.
4. Лечебная тактика при угрожающем состоянии.
Два самых важных и первоочередных компонента терапии септического шока - это адекватная оксигенация и поддержание эффективного сердечного выброса.
4.1. Обязательный перевод в отделение интенсивной терапии.
4.2. Поддержание адекватной оксигенации.
4.3. Выполнение лабораторных исследований, в том числе микробиологических.
4.4. Инфузионная терапия при постоянном мониторинге гемодинамики.
4.4.1. Инфузионная терапия может быть начата с быстрой инфузии 1-2 л кристаллоидов в течение 15-20 мин. Это можно начать и без гемодинамического мониторинга. В дальнейшем, из-за высокого риска развития отёка легких, инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей гемодинамики.
4.4.2. Жидкость может вводиться со скоростью 10 мл/мин в течение 15 мин. Если давление заклинивания легочных капилляров при этом увеличилось до 7 мм рт.ст., то свой пыл можно несколько поубавить и перейти к обычному темпу введения жидкости соответственно показателям АД, темпа диуреза и т.д.
4.4.3. После введения болюса жидкости соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно составлять 2:1.
4.4.4. Если давление заклинивания не увеличивается свыше 3 мм рт.ст., то необходимо повторить быстрое введение болюса жидкости. Оптимальный уровень давления заклинивания легочных капилляров при этом состоянии - 12-16 мм рт.ст.
4.5. Терапия инотропными и вазопрессорными средствами для устранения выявленных гемодинамических нарушений и поддержания адекватного уровня перфузии.
4.5.1. Средство выбора в этой ситуации - допамин. Эффект препарата меняется в зависимости от скорости введения. Перед тем, как начинать инфузию, необходимо иметь представление о гемодинамическом портрете пациента и какие штрихи мы хотим в него внести.
4.5.2. Допамин в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах.
4.5.3. Средние дозы (5-10 мкг/кг/мин) активируют преимущественно бета-адренергические эффекты, которые увеличивают сердечный выброс.
4.5.4. Большие дозы (> 20 мкг/кг/мин) обладают преимущественным альфа-адренергическим эффектом, который заключается в спазме сосудов и увеличении ОПСС.
4.5.5. Оценить причину гипотонии: периферическая вазодилатация (АД< 80 мм рт.ст. с ОПСС < 1400 дин/с/см'5) или низкая сократительная способность миокарда.
4.5.6. При низких показателях ОПСС средством выбора является норадреналин.
4.5.7. Оптимальные дозы адреномиметиков: изопротеренол (1-4 м-.г/кг/мин), добутамин (2-20 мкг/кг/мин), норадреналин (0,05-0,3 мкг/ кг/мин), адреналин (0,15-0,3 мкг/кг/мин).
4.5.8. Ни в одном случае не должен применяться только один из выше перечисленных препаратов во избежание развития тахифилаксии (см. Стандарт «Амниотическая эмболия»).
4.5.9. Эндотоксин может играть роль антагониста бета-адренорецепторов. В таком случае положительный инотропный эффект может быть достигнут за счёт применения других средств (препараты дигиталиса или амринон).
4.6. Назначение соответствующей антибактериальной терапии.
4.6.1. Антибактериальная терапия должна проводиться после нормализации волемических нарушений.
4.6.2. До получения результатов бактериологического исследования и чувствительности к антибиотикам целесообразно использовать сочетание цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола.
4.7. Хирургическое удаление предполагаемого источника септицемии.
4.8. Выбор эфферентных методов лечения для уменьшения степени эндотоксемии и профилактики полиорганной недостаточности.
5. Необходимое оснащение:
- пульсоксиметр,
- кардиомонитор с возможностью неинвазивного и инвазивного измерения параметров кровообращения,
- дозатор лекарственных средств,
- респиратор.
Приложение 6
Е. М. Шифман