Хирургические методы лечения
Учитывая, что в большинстве случаев встречается сочетанное поражение брахиоцефальных артерий, вопрос о тактике хирургического лечения этой категории больных остается в центре внимания хирургов. Если при ипсилатеральных поражениях реконструкцию каротидной и вертебрально-базилярной систем возможно произвести одномоментно, то при контралатеральных поражениях вопрос о приоритете зависит от множества конкретных обстоятельств. Дальнейшие аспекты показаний к хирургическому лечению на этих артериях основаны на многолетнем опыте НЦН РАМН.
При определении этапности хирургического лечения следует учитывать:
· выраженность клинической манифестации поражения каротидной и вертебрально-базилярной систем;
· выраженность структурных изменений артерий различных систем по данным методов ангиовизуализации;
· состояние коллатерального кровообращения и компенсаторных возможностей головного мозга.
У больных с контрлатеральным поражением ВСА и подключичной артерии во всех случаях первым этапом хирургического лечения целесообразно выполнять реконструкцию в каротидной системе, т.к. при обратной последовательности приходится пережимать «здоровую» общую сонную артерию для имплантации в нее подключичной артерии при пораженной контрлатеральной ВСА в условиях стил-синдрома, что значительно более опасно.
При двусторонних поражениях позвоночных артерий первым этапом традиционно выполняется реконструкция артерии с гемодинамически более значимым поражением. Второй этап хирургического вмешательства показан при отсутствии регресса клинических проявлений вертебрально-базилярной недостаточности. В случаях двусторонних поражений подключичных артерий первым этапом производится реконструкция артерии на стороне «стил-синдрома», а при его отсутствии – артерии с более гемодинамически значимыми поражениями. При наличии контрлатеральной локализации поражений подключичной и позвоночной артерий первым этапом устраняется «стил-синдром», выполняя реконструкцию подключичной артерии, а затем, при необходимости (отсутствии регресса симптомов вертебрально-базилярной недостаточности), производится операция на противоположной позвоночной артерии. При проведении операций в обратном порядке усиление кровотока в позвоночной артерии может привести к усилению позвоночно-подключичного «обкрадывания».
У больных с сочетанными поражениями контралатеральных сонной и позвоночной артерий приоритет первого этапа оставляется за реконструкцией сонных артерий при наличии:
§ ТИА не только в ВБС, но и в каротидной системе;
§ снижения цереброваскулярного резерва, более выраженного в средней мозговой, нежели в основной артерии;
§ эмбологенной бляшки в каротидной бифуркации.
При отсутствии ТИА в каротидной системе и наличии стабильной бляшки в просвете ВСА первым этапом предпочтительнее произвести реконструкцию в ВБС, что в последующем создаст более благоприятные условия для каротидной эндартерэктомии.
Во время первого этапа при последовательном выполнении операций в период пережатия сонной артерии может быть рекомендовано прекращение (уменьшение) «обкрадывания» вертебрально-базилярной системы пережатием плечевой артерии (манжеткой для непрямого измерения артериального давления); при одномоментной операции та же цель достигается путем пережатия позвоночной или подключичной артерии во II сегменте.
Представленная тактика хирургического лечения позволяет эффективно прогнозировать и предупреждать развитие ишемических осложнений во время операций и в послеоперационном периоде.
Анализ полученных результатов показывает высокую клиническую и гемодинамическую эффективность хирургического лечения больных с нарушением кровообращения в ВБС (клиническое улучшение составляет до 90%). После операции у 58% больных головокружения исчезают или значительно уменьшаются, а у остальных пациентов в отдаленном послеоперационном периоде изменяется длительность и частота приступов головокружения: если до операции приступы головокружений измерялись минутами у 62% больных и часами – у 38% больных, то после хирургического лечения длительность головокружений стала исчисляться секундами. ТИА в виде атаксии и дроп-атак после операции практически полностью регрессируют. Также хирургическое лечение оказалось эффективным в отношении симптомов (преходящих зрительных, глазодвигательных, чувствительных либо двигательных), связанных с поворотом головы: эти симптомы полностью исчезают более чем у половины пациентов.
Литература
- Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 1997.
- Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. (ред.). Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002.
- Ворлоу Ч.П., Денис М.С., Ж. ван Гейн и др. (ред.) // Инсульт. Практическое руководство для ведения больных (пер. с англ.). С.-Пб.: Политехника, 1998.
- Добжанский Н.В. Атеросклеротические сочетанные окклюзирующие поражения артерий каротидной системы и микрореваскуляризация мозга. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
5. Корниенко Л.П., Пронин И.Н., Метелкина Л.П., Евграфов И.В. КТ и МРТ-ангиография в диагностике патологии сосудов шеи. В сб.: Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника. М., 2004: 29–31.
6. Метелкина Л.П. Хирургия аномалий и деформаций позвоночной артерии. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2000.
1. Barnett H. J., Taylor D. W., Eliasziw M. et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators // N. Engl. J. Med. - 1998. -Vol. 339. - P. 1415-1425.
2. Bergeron P., Chambran P., Bianco. S. Traitement endovasculaire des arteres a destinee cerebrale: echecs
et limites // J. Mai. Vase. - 1996. -Vol. 21. - P. 123-131.
3. DeBakey M. Carotid endarterectomy revisited // J. Endovasc. Surg. - 1996. -Vol. 3. - P. 4.
4. Dennis M., BarnfordJ., Sandercock P. etal. Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire
Community Stroke Project // Stroke. - 1990. -Vol. 21. - P.848-853.
5. Diethrich E. B., Ndiaye M., Reid D. B. Stenting in the carotid artery: initial experience in 110 patients / /
J. Endovasc. Surg. - 1996. -Vol. 3. -P 42-62.
6. Edwards W. H. Jr, Edward W. H. Sr, MulherinJ. LJr. et al. Recurrent carotid artery stenosis. Resection
with autogenous vein replacement //Ann. Surg. - 1989. -Vol. 209. - P. 662-669.
7. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial. Interim
results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis //
Lancet. - 1991. -Vol. 337. -P. 1235-1243.
8. European Carotid surgery Trialists' Collaborative Croup. Randomized trial of endarterectomy for
recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Study Trial (ECST) //
Ibid. - 1998. -Vol. 351. -P. 1379 - 1387.
10. Johnson S. P., Fujitani R. M., Leyendecker J. R. et al. Stent deformation and intimal hyperplasia com
plicating treatment of a post carotid endarterectomy intimal flap with a Palmaz stent // J. Vase. Surg.
- 1997. -Vol. 25. - P. 764-768.
12. Jordan W. D., Schroeder P. Т., Fisher W. S. et al. A comparison of angioplasty with stenting versus
endarterectomy for the treatment of carotid artery stenosis // Ann. Vase. Surg. - 1997. -Vol. 11. - P. 2-8.
13. Jordan W. D., VoeVLingerD. C, DoblarD. D. et al. Microemboli detected by transcranial Doppler moni
toring in patients during carotid angioplasty versus carotid endarterectomy // Cardiovasc. Surg.
- 1999. -Vol. 7. -P. 33-38.
15. MartinJ. В., Gailloud P., Sugiu K. et al. In-vitro models of human carotid atheromatous disease // Ninth
International Course Book of Peripheral Vascular Intervention. Endovascular Therapy Course. - Paris, 1998.-P. 541-546.
1. Baird A.E., Benfield A., Schlaug G. et al. Enlargement of human cerebral ischemic lesion volumes measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Ann. Neurol. 1997; 41: 581–589.
2. Berguer R., Flynn LM, Kline R.A., Caplan L. Surgical reconstruction of the extracranial vertebral artery: management and outcome. J. Vasc. Surg. 2000; 31: 9–18.
3. Chazono H., Okamoto Y., Matsuzaki Z. et al. Extracranial-intracranial bypass for reconstruction of internal carotid artery in the management of head and neck cancer. Ann. Vasc. Surg. 2003; 17: 260–265.
4. Streifler J.Y., Eliasziw M., Benavente O.R. et al. For the North American Simptomatic Carotid Endarterectomy Trial. The risk of stroke in patients with first-ever retinal vs hemispheric transient ischemic attacks and high-grade carotid stenosis. Arch. Neurol. 1995; 52: 246–259.
5. Van der Zowan A., Tulleken C.A., Hillen B. Flow quantification of the non-occlusive excimer laser-assisted EC-IC bypass. Acta Neurochir. (Wien) 2001; 143: 647–654.
Глава VIII
организациОННЫЕ ВОПРОСЫ МедицинскОЙ помощИ больным с онмк
Стремительность, с которой развивается мозговая катастрофа при инсульте, требует четкой организации лечебно-диагностического процесса, поскольку именно оперативность лечебных мероприятий в значительной степени влияет на исход заболевания. За последнюю четверть прошедшего столетия вопросу совершенствования специализированной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения был посвящен ряд приказов Минздрава СССР и России, позволивших в известной мере сформировать нормативную базу для организации этой службы.
Приказ № 25 от 13.01.77 г. впервые обязал местные органы здравоохранения организовать в составе республиканских, краевых, областных и ряде крупных городских больниц, имеющих отделения анестезиологии-реанимации или отделения реанимации и интенсивной терапии, неврологические отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения не менее чем на 60 коек.
Приказ обязывал также обеспечить безотказно госпитализацию больных с ОНМК в палаты для реанимации и интенсивной терапии соответствующих отделений лечебно-профилактических учреждений при наличии медицинских показаний.
Между тем в нем не предусматривались специальные штаты для вновь открываемых специализированных отделений, что осложнило развитие этой службы. Штаты устанавливались по нормативам для неврологических отделений в составе городских больниц, при этом дополнительно вводились только 4-5 должностей младших медицинских сестер по уходу за больными.
Для совершенствования догоспитальной помощи в городах с населением 500 тыс. и выше предусматривалось создание в составе станций скорой и неотложной медицинской помощи специализированных бригад по оказанию скорой и неотложной помощи больным с острым инсультом.
Развитию системы организации помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в большей мере способствовал приказ № 1080 от 19.09.84 г. Было утверждено положение о неврологическом отделении для больных с нарушениями мозгового кровообращения как структурном подразделении многопрофильной больницы, имеющей отделение анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии и нейрохирургическое отделение. Определено, что в отделение госпитализируются больные с инсультом и преходящими нарушениями мозгового кровообращения, тогда как больные в коматозном, сопорозном состояниях, а также с нарушениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем обязательно помещаются в палаты для реанимации и интенсивной терапии.
Для оказания круглосуточной специализированной помощи предусматривалась возможность дополнительного введения должностей врачей-невропатологов в зависимости от объема работы (но не более 3-х должностей). Были установлены дополнительно также нормативы должностей палатных медицинских сестер, сестер процедурного кабинета, младших медицинских сестер по уходу за больными или палатных санитарок, санитарок-уборщиц.
Штатное расписание неврологического отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения было дополнено ставкой врача-терапевта для лечения висцеральных осложнений.
Утвержден также примерный перечень медицинского оборудования и аппаратуры этого отделения.
Благодаря этим приказам, был определен порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном и госпитальном этапах, предусматривающий экстренность лечебных мероприятий, интенсивное и дифференцированное лечение, включая хирургические методы.
В дальнейшем (1988 г.) Коллегия Минздрава постановила продолжить внедрение системы поэтапной помощи больным с ОНМК уже не только в областных и республиканских центрах, но и в городах с населением свыше 100 тыс. жителей, где предусматривалось оказание догоспитальной помощи преимущественно специализированными неврологическими бригадами или бригадами интенсивной терапии.
Для оказания высококвалифицированной помощи больным с ОНМК предусматривалось создание республиканских и межобластных ангионеврологических центров на базе тех же многопрофильных больниц, где планировалось открытие республиканских и межобластных центров микронейрохирургии.
Для обеспечения возможности госпитализации тяжелых больных в острой стадии инсульта в отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии было предусмотрено выделение в отделениях реанимации и интенсивной терапии блока (коек) интенсивной терапии для больных с ОНМК из расчета: 1 койка на 10 коек специализированного неврологического отделения (при этом блоки интенсивной терапии могли располагаться и непосредственно в неврологических отделениях для больных с нарушениями мозгового кровообращения).
Предусматривалась организация во всех областных, краевых и республиканских центрах больниц (отделений) для восстановительного лечения больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
Таким образом, постепенно формировалась система и складывались возможности для оптимальной организации помощи больным с ОНМК. Во многих городах России создаются специализированные ангионеврологические центры, растет сеть специализированных неврологических отделений для этих больных.
В последние годы приказ Минздрава России №25 от 25.01.99 г. «О мерах по улучшению помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения», по существу, обеспечил нормативную базу для совершенствования всей системы этапной помощи больным с ОНМК от специализированных бригад скорой медицинской помощи, обеспечивающих квалифицированную помощь больным на догоспитальном этапе, до неврологических реабилитационных отделений для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения. Особую значимость для практики приобретают утвержденные приказом штатные нормативы неврологических отделений для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения, позволившие существенно ускорить процесс создания этих отделений и тем самым обеспечить существенный сдвиг в организации госпитальной специализированной неврологической помощи.
В настоящее время основные положения и нормативная база для оказания помощи больным с ОНМК представляется следующим образом.
Больные с ОНМК подлежат максимально быстрой (в первые 3-6 часов) госпитализации в специализированные неврологические отделения, которые создаются на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей и должны иметь не менее 40 коек (оптимально при формировании штатного расписания - отделение на 60 коек). В сельской местности больные с ОНМК должны быть госпитализированы в ЦРБ.
Должность врача-невролога устанавливается из расчета 1 должность на 15 коек. Если отделение насчитывает 60 коек, дополнительно к врачебным ставкам устанавливается должность заведующего отделением (в отделении до 60 коек должность заведующего вводится вместо 0,5 ставки врача-невролога).
Штатное расписание неврологических отделений для лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения обеспечивает возможность организации круглосуточной специализированной экстренной помощи. С этой целью дополнительно вводятся должности врачей-неврологов, но не более 4 должностей. Должности медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 20 коек при 3-х степенной системе и на 15 коек – при 2-х степенной системе обслуживания больных. Должности медицинских сестер процедурного кабинета устанавливаются из расчета 1 должность на 30 коек. Разработаны нормативы должностей палатных санитарок, санитарок-уборщиц, буфетчиц, ваннщиц и др.
Непосредственно в штатное расписание неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения введены также должности врача-терапевта и логопеда.
Для оказания полноценной медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в штаты соответствующих структурных подразделений больничных учреждений введены дополнительно должности врача и медсестры функциональной диагностики, врача и инструктора по лечебной физкультуре, должности массажистов и медицинских сестер по физиотерапии.
Для обеспечения адекватного лечения больных в острейшем периоде инсульта предусмотрено создание палат интенсивной терапии (ПИТ) в составе специализированных неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения или в составе отделений реанимации и интенсивной терапии из расчета 1 койка на 10 коек для больных с нарушениями мозгового кровообращения и 2 койки для больных с другими неотложными неврологическими состояниями, но не менее 6 коек.
Врач-невролог, работающий в ПИТ, должен иметь специализацию по общей реаниматологии и владеть всеми методами интенсивной терапии, в случае же, если в указанной палате работает врач-реаниматолог, то он обязан пройти специализацию по неврологии.
Штатные нормативы ПИТ в составе отделения для больных с нарушениями мозгового кровообращения предусматривают должности врачей-неврологов из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек (такой же норматив установлен для младших медицинских сестер по уходу за больными). Должности палатных медицинских сестер устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на 3 койки.
Помимо штатных нормативов утвержден также табель оснащения ПИТ для больных с нарушениями мозгового кровообращения и другие нормативные акты.
Таким образом, существующая на сегодня нормативная база позволяет должным образом организовать помощь больным с ОНМК, включая методы интенсивной терапии и реанимации.
Показания для госпитализации больных с ОНМК в ПИТ неврологических отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения или отделений реанимации и интенсивной терапии определяются двумя основными задачами - сохранить жизнь больного (уменьшить летальность вследствие инсульта) и максимально уменьшить степень неврологического дефицита, развивающегося при этом заболевании.
Обязательной госпитализации в ПИТ подлежат:
· Больные, поступившие в стационар в первые 6 часов после развития ОНМК, независимо от его тяжести, характера и локализации.
· Больные с ОНМК, поступившие в стационар в сроки, превышающие 6 часов с момента развития инсульта, при наличии:
-нарушений сознания до уровня комы;
-сочетанной острой кардиальной патологии (инфаркта миокарда, острой субэндокардиальной ишемии, острых нарушений ритма сердца или внутрисердечной проводимости, сердечной недостаточности);
-эпилептических припадков;
-нарушения глотания;
-декомпенсации сахарного диабета;
-острой окклюзионной гидроцефалии, вне зависимости от уровня нарушения сознания (до консультации нейрохирурга).
· Больные с вторичным ухудшением состояния или развитием осложнений в течение острого периода инсульта (до 21 дня) при отсутствии комы.
Больные с тяжелыми нарушениями витальных функций, требующие длительной искусственной вентиляции легких, подлежат госпитализации непосредственно в отделения реанимации и интенсивной терапии. При необходимости в срочной нейрохирургической помощи больные переводятся в нейрохирургическое отделение.
Приказом утверждено также положение о реабилитационном отделении для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, в штат которых помимо специалистов-неврологов, владеющих методами реабилитации, предусмотрено включение терапевта (кардиолога), нейропсихолога (логопеда), психотерапевта (медицинского психолога), врача-физиотерапевта, методистов ЛФК, массажистов, медицинской сестры кабинета физиотерапии, медицинских сестер, санитарок-уборщиц.
Для продолжения лечения больного после выписки из стационара утверждено положение об отделении (кабинете) восстановительного лечения больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения, создание которых предусмотрено как в виде самостоятельных подразделений, так и кабинетов в составе отделений восстановительного лечения на базе поликлиник, врачебно-физкультурных диспансеров или медико-санитарных частей.
Последний по времени Приказ № 534 от 22.08.2005г. Минздравсоцразвития России «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» в еще большей степени усилил реабилитационную составляющую системы оказания помощи больным с инсультами, введя Положения об отделениях патологии речи и нейрореабилитации в составе ЛПУ и штатные нормативы таких отделений с перечнем соответствующего оборудования.
Нормативные документы по системе оказания помощи больным с ОНМК, созданные на сегодняшний день в России позволяют эффективно организовать работу с данной категорией больных. Основным вопросом остается безусловное широкомасштабное внедрение этой системы в практическое здравоохранение, что должно быть первоочередной задачей не только организаторов здравоохранения и врачей, но и региональных властей, учитывая ярко выраженный социальный характер проблемы инсульта в Российской Федерации.
Шкала Бартель, Рэнкина
Приложения
Приложение 1
Классификация сосудистых поражений головного
и спинного мозга (с сокращениями)
I. Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга
1. Атеросклероз
2. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия)
3. Болезни с симптоматической артериальной гипертензией
4. Сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией
5. Вазомоторные дистонии
5.0 Нейроциркуляторная дистония (гипер-, гипо- и нормотензивного типа)
5.1 Вегетососудистая дистония
6. Артериальная гипотония (гипотензия)
7. Патология сердца и нарушение его деятельности
8. Аномалия сердечно-сосудистой системы
9. Патология легких, ведущая к легочно-сердечной недостаточности с нарушением венозного кровообращения в мозге
10. Инфекционные и аллергические васкулиты
11. Токсические поражения сосудов мозга (экзогенные, эндогенные)
12. Заболевания эндокринной системы
13. Травматические поражения сосудов мозга и его оболочек
14. Сдавление артерий и вен (при изменениях позвоночника, опухолях и др.)
15. Болезни крови
II. Нарушения мозгового кровообращения
А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга
2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга
Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения
1. Транзиторные ишемические атаки
2. Гипертонические церебральные кризы
2.0 Общемозговые
2.1 С очаговыми нарушениями
В. Инсульт
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (под оболочки головного или спинного мозга)
2. Геморрагический инсульт - нетравматическое кровоизлияние в мозг
2.0 Кровоизлияние в головной мозг
2.1 Кровоизлияние в спинной мозг
3. Другие и неуточненные внутричерепные кровоизлияния
3.0 Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
3.1 Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние
3.2 Неуточненные внутричерепные кровоизлияния
4. Ишемический инсульт (инфаркт)
4.0 Церебральный ишемический инсульт
4.0.0 При поражении прецеребральных магистральных артерий
4.0.1 При поражении церебральных артерий
4.0.2 При эмболии церебральных артерий
4.1 Спинальный ишемический инсульт
5. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом - малый инсульт
6. Недостаточно уточненные острые нарушения мозгового кровообращения
7. Последствия ранее (более 1 года) перенесенного инсульта
Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения
1. Хроническая субдуральная гематома
2. Дисциркуляторная энцефалопатия
2.0 Атеросклеротическая
2.1 Гипертоническая
2.2 Венозная и другие или неуточненные
3. Дисциркуляторная миелопатия
Д. Другие неуточненные сосудистые поражения
1. Церебральные
2. Спинальные
III. Локализация очага поражения мозга
1. Полушария мозга
1.0 Кора и ближайшее подкорковое вещество
1.1 Белое вещество (с указанием поражения доли или долей)
1.2 Внутренняя капсула
2. Ствол мозга
2.0 Средний мозг (покрышка, основание)
2.1 Варолиев мост (покрышка, основание)
2.2 Продолговатый мозг
2.3 Множественные очаги
3. Мозжечок
Отмечается прорыв крови в желудочки или субарахноидальное
пространство
4. Спинной мозг (с указанием его отдела и стороны поражения)
5. Локализация не установлена
IV. Характер и локализация изменений сосудов
А. Характер патологии сосудов
1. Закупорка просвета сосуда
2. Сужение просвета сосуда (в процентах)
3. Перегибы, петлеобразование сосудов
4. Аневризмы:
а) мешотчатые
б) артериовенозные
в) каротидно-кавернозные, артериовенозные мальформации
5. Прочие поражения артерий
6. Прочие поражения вен и венозных синусов
Б. Локализация патологии
1. Распространенное поражение
2. Аорта
3. Безымянная артерия (плечеголовной ствол)
4. Сонная артерия (общая, внутренняя, наружная)
5. Подключичная артерия
6. Позвоночная артерия
7. Основная артерия
8,9,10 Передняя, средняя, задняя мозговые артерии
11. Ветви основной артерии
12. Нижняя задняя мозжечковая артерия
13. Ветви наружной сонной артерии (артерии мозговых оболочек)
14. Мозговые вены и синусы
15. Яремная вена
16. Сосуды спинного мозга
17. Прочие сосуды
18. Локализация не установлена
V. Характеристика клинических синдромов
1. Субъективная симптоматика (без объективных неврологических симптомов)
2. Органическая микросимптоматика без симптомов выпадения функций (анизорефлексия, легкая девиация языка и др.)
3. Двигательные нарушения (парезы-параличи, экстрапирамидные расстройства, расстройства координации, гиперкинезы)
4. Расстройства чувствительности (боли, снижение чувствительности)
5. Нарушение функций органов чувств
6. Очаговые нарушения высших корковых функций (афазия, аграфия, алексия и др.)
7. Эпилептиформные припадки (общие, очаговые)
8. Изменения интеллекта, памяти, эмоционально-волевой сферы
9. Психопатологическая симптоматика
10. Прочие
VI. Состояние трудоспособности
1. Трудоспособен
2. Временно нетрудоспособен
3. Ограниченно трудоспособен
4. Нетрудоспособен
5. Нуждается в посторонней помощи
6. Нуждается в наблюдении, надзоре
© НИИ неврологии АМН СССР. Классификация утверждена Пленумом Научного Совета по неврологии, 1985г.
Приложение 2