Клиника недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

По МКБ последнего десятого пересмотра расстройства циркуляции в вертебрально-базилярной системе представляют собой самостоятельный клинический симптомокомплекс в рамках транзиторных ишемических атак. В отечественной литературе близким понятием является недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе или «вертебрально-базилярная недостаточность» (ВБН).

В типичных случаях клиническая картина ВБН, обусловленная обычно атеросклеротическими окклюзирующими поражениями позвоночной, основной артерий и их ветвей, складывается в известный симптомокомплекс: зрительные и глазодвигательные расстройства; нарушения статики и координации движений; кохлеовестибулярные нарушения. Предположительный диагноз определяется наличием не менее двух из указанных симптомов. Они обычно кратковременны и проходят нередко самостоятельно, хотя являются признаком неблагополучия в этой системе и требуют клинического и инструментального обследования. Особенно необходим тщательный анамнез для уточнения обстоятельств возникновения тех или иных симптомов (снижение АД, запрокидывание, повороты и наклоны головы и др.).

Зрительные и глазодвигательные расстройства. Относятся к весьма частым симптомам и проявляются затуманиванием зрения, неясностью видения предметов, иногда фотопсиями или мерцательными скотомами и выпадениями полей зрения. Глазодвигательные нарушения выражены преходящей диплопией с негрубыми парезами мышц глаза и недостаточностью конвергенции.

Статическая и динамическая атаксия. Относится также к числу постоянных симптомов, которые проявляются жалобами больных на неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Координация движений нарушена значительно меньше, стойкое изменение ее встречается обычно при инфарктах мозжечка.

Вестибулярные нарушения. Проявляются в виде остро развивающихся системных головокружений; выявляется спонтанный нистагм, иногда только после специальных проб с поворотами головы в сторону и фиксацией ее в этих позах. Головокружение как моносимптом не расценивается в качестве достоверного признака дисциркуляции в ВБС. Только в сочетании с другими признаками нарушения кровообращения в стволовых структурах у больных с относительно стойким отоневрологическим симптомокомплексом можно предполагать ВБН.

Описанная триада симптомокомплексов особенно в сочетании с другими признаками позволяет судить о недостаточности кровообращения в ВБС. К ним относится также транзиторная глобальная амнезия. Возможны и другие кратковременные нарушения высших корковых функций: это различные виды зрительных агнозий с нарушением оптико-пространственного восприятия, а также элементы сенсорной и амнестической афазии. Характерными симптомами являются приступы внезапного падения и обездвиженности без потери сознания (drop attaks), возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы. Описан синкопальный вертебральный синдром, при котором наблюдается утрата сознания и гипотония мышц при отсутствии данных за эпилепсию и другие пароксизмальные состояния.

К проявлениям диэнцефальных расстройств относятся резкая общая слабость, непреодолимая сонливость, нарушения ритма сна и бодрствования, а также различные вегетативно-висцеральные расстройства, внезапные повышения АД, нарушения сердечного ритма и др.

Вопросы патогенеза

Факторы, ограничивающие кровоток в ВБС весьма разнообразны. Это окклюзирующие атеросклеротические стенозы, тромбозы, эмболии; посттравматическое расслоение позвоночных артерий; экстравазальные компрессии их при патологии позвоночника или мышцами шеи, а также рубцово измененными тканями; деформация артерий с постоянным или периодическим нарушением их проходимости.

Предполагается, что помимо механического влияния экстравазальные факторы могут являться причиной спазма артерий при раздражении их периартериального сплетения. Почти в двух третях случаев эти изменения касаются внечерепного отдела позвоночных артерий и нередко доступны для устранения. Поэтому выявление экстракраниальных экстравазальных факторов приобретает особое значение.

К особенностям экстракраниальных отделов ВБС относится расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи. Кроме того, они тесно прилегают к телам позвонков. При этом даже в обычных физиологических условиях происходит их компрессия и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. В норме кровообращение в ВБС обычно не нарушается в силу достаточных компенсаторных возможностей. Положение меняется при гипоплазии или атеросклеротических стенозах артерий. Тогда экстравазальные факторы (компрессия суставными отростками при нестабильности шейного отдела позвоночника или остеофитами в унковертебральных областях, грыжей диска и др.) становятся решающими в генезе недостаточности кровообращения в ВБС. Компрессия позвоночных артерий возможна также мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы) при их сокращении в определенных положениях головы. Доказана роль врожденных и приобретенных деформаций начального отдела этих артерий с образованием септальных стенозов, резко и внезапно ограничивающих кровоток с яркой клинической картиной, обычно кохлеовестибулярных нарушений.

Недооценка фактора экстравазальных компрессий и роли деформаций внечерепных артерий является одной из распространенных диагностических ошибок и причиной безуспешного медикаментозного лечения недостаточности кровообращения в ВБС. Диагностика усложняется в случае присоединения к ее симптомам характерного клинического «вертеброгенного синдрома позвоночной артерии» с выраженными болевыми и ангиодистоническими признаками, что требует системного обследования атланто-окципитальной области, шейного отдела позвоночника и экстракраниальных отделов позвоночных артерий для целенаправленного лечения.

Начальная или ангиодистоническая стадия его определяется как синдром вертеброгенно обусловленного раздражения периваскулярного симпатического сплетения позвоночной артерии с типичными болевыми (вегеталгическими) симптомами. Это своеобразные шейно-затылочные боли с распространением в теменную, височную области и глазницу, они сопровождаются так называемыми глазными, ушными и глоточными симптомами. При этом преобладает болевой компонент, он носит неприятно эмоционально окрашенный характер, ощущается как жжение, парестезии, чувство сдавления или распирания в глазах, ушах, глотке. Эти ощущения усиливаются при резком изменении положения головы и в неудобных позах ее, особенно после сна. Зрительные и кохлеовестибулярные симптомы также своеобразны и обычно возникают или обостряются не как изолированные симптомы, а во время приступов характерной головной боли.

Очевидно, что этот синдром отличается от признаков ВБН. Правда, на определенном этапе развития заболевания позвоночника возможно присоединение к ирритативному фактору компрессионного с симптомами недостаточности кровообращения в ВБС. Недооценка именно этого момента таит в себе опасность несвоевременного и неправильного лечения ишемии в области ствола мозга, так как невозможно предсказать его дальнейшее развитие. Каждый такой клинический эпизод должен рассматриваться как признак декомпенсации коллатерального кровообращения и предиктор инсульта. Появление у больного с симптомами недостаточности кровообращения в ВБС признаков поражения черепных нервов, особенно дизартрии, дисфонии, дисфагии и других симптомов глоссоларингофаренгиального пареза или паралича, а также нарушений дыхания требует нейрореанимационных мероприятий, направленных на поддержание гомеостаза.

Методы исследования

В решении этой проблемы особенно велики возможности инструментальных методов диагностики в клинической практике. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении потока крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. УЗДГ - детекция сигналов в артериях дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Исключительно ценными представляются данные о состоянии магистральных артерий головы, получаемые при, МР- ангиографии и мультисрезовой КТ-ангиографии (рис.7-7).

Наконец, на этом этапе диагностики, когда решается вопрос о проведении тромболитической терапии или хирургическом вмешательстве на позвоночных артериях, определяющее значение приобретает контрастная рентгеновская панангиография. Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на позвоночные артерии могут быть получены также при обычной рентгенографии, выполненной с функциональными пробами.

Рис. 7-7. Левая позвоночная артерия (МР-ангиография с введением контраста).

Особое место в ряду инструментальных методов занимает отоневрологическое исследование, особенно если оно подкрепляется компьютерными электронистагмографическими и электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых структур мозга, а также МР-томографией их. Последовательность применения перечисленных инструментальных методов исследования (алгоритм) определяется логикой построения клинического диагноза.

Таким образом, распознавание причин и, следовательно, реальная возможность адресного эффективного лечения, включая хирургические и ортопедические методы предупреждения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе, предполагает точное знание структурных, физиологических и клинических основ ее функционирования.