Нарушение равновесия, координации и статики.

Нарушение равновесия, координации и статики значительно затрудняет восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основными причинами этих нарушений являются:

• поражение мозжечка и его связей и вестибулярных образований;
• нарушение глубокой чувствительности.

Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно ее вариант: субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – к лобной диспраксии ходьбы.

Наряду со специально подобранными лечебно – гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.

5.3.9. Нарушение повседневной жизненной активности.

В 60-х годах специалисты в области реабилитации разработали индекс независимости в повседневной жизненной активности (ADL - Activities of daily living), позволяющий изучать прогноз и результаты реабилитации хронических больных, включая больных, перенесших инсульт. Индекс ADL суммирует все основные параметры повседневной жизненной активности:

· мытье в ванне,

· одевание,

· личную гигиену,

· передвижение,

· контроль за тазовыми функциями,

· принятие пищи.

Индекс ADL основан на оценке функциональной зависимости или независимости при выполнении перечисленных выше параметров повседневной жизненной активности. Независимость означает выполнение всех действий, необходимых для осуществления определенной жизненной функции, без наблюдения, указания и активной посторонней помощи. Она основана на активности больного, а не на формальной возможности выполнить то или иное действие.

Кроме основной (базисной) ежедневной активности исследователи выделяют «инструментальную» ежедневную жизненную активность, включающую такие сложные бытовые навыки как: пользование телефоном, телевизором и другими бытовыми электроприборами, приготовление пищи, осуществление необходимых денежных расчетов, пользование общественным транспортом (или личным автомобилем), хождение в магазин и т.д.

По данным исследователей частичная или полная зависимость в самообслуживании наблюдается у 67-88% больных к концу острого периода (к концу 3-й недели от развития инсульта), через 6 месяцев частичная или полная зависимость отмечается только у 24-55% больных. По данным Регистра инсульта НЦН РАМН к концу острого периода полностью зависимы в повседневной жизни 25,5%, частично зависимы – 57,5%, независимы –17% больных; к концу первого года - в основном независимы от окружающих в повседневной базовой ежедневной активности – 83,3%, частично зависимы – 11,8%, полностью зависимы – 4,9% выживших больных.

Работой по восстановлению навыков самообслуживания, сложных бытовых навыков за рубежом занимаются специалисты по оccupational therapy. В США такие специалисты заканчивают 4-летний колледж и 6-месячную практику. В России восстановлением навыков самообслуживания и бытовых навыков занимаются методисты по ЛФК и инструкторы по бытовой реабилитации и трудотерапии, имеющиеся в штате крупных реабилитационных центров.

Работа по обучению навыкам самообслуживания проходит ряд этапов: в начале обучение простейшим навыкам самообслуживания (самостоятельному приему пищи, личной гигиене), затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом. Помогают больным различные технические приспособления: поручни у унитаза, скобки в стенах ванной комнаты, деревянный стульчак в ванне и т.д.

Обучению больного навыкам самообслуживания должно проводиться параллельно с обучением ходьбе и занятиями по восстановлению движений.

5.3.10. Трудоспособность.

Инсульт нередко поражает людей трудоспособного возраста и работающих пенсионеров. Восстановление трудоспособности зависит от многих факторов и прежде всего:

· степени двигательного и речевого дефицита;

· состояния когнитивных функций (интеллекта, памяти, внимания) и эмоционально-волевой сферы;

· физического состояния больного (у многих больных в постинсультный период возникает выраженный астенический синдром или обостряются соматические заболевания);

· установки самого больного и его близких на продолжение или окончание профессиональной деятельности;

· профессии и вида труда,

Профессия имеет значение при определении группы инвалидности и ориентации на продолжение или окончание трудовой деятельности, особенно для людей старше 50 лет. Лица умственного труда с сохранным интеллектом и небольшим или умеренным двигательным дефектом часто полностью сохраняют свою работоспособность. Напротив, даже небольшой двигательный дефект может не позволить выполнить работу, связанную с физическим трудом.

Вопросы возвращения к труду больных, перенесших инсульт, достаточно сложны. С одной стороны, прежняя трудовая деятельность часто связана с большим физическим и умственным напряжением, а изменение трудового профиля затруднено в связи с возрастом и прежней высокой квалификацией, с другой стороны, сам факт возвращения к труду часто является для больного важным психологическим и экономическим стимулом, повышает его настроение, активность и тем самым улучшает течение основного заболевания.

Хотя формально вопросы трудоспособности решаются медико-социальной экспертизой, наиболее важным в этом вопросе является мнение лечащего врача невролога, который должен правильно оценить все аспекты (медицинский, психологический, экономический) возвращения больного к труду и дать больному правильный совет. При этом следует учитывать возможности дальнейшего трудоустройства больного:

· возвращение к прежней трудовой деятельности;

· возвращение в основном к прежней (или близкой к ней) деятельности, но в более облегченных условиях и как правило с понижением в должности;

· переквалификация.

5.3.11. Качество жизни после инсульта.

У большинства выживших после инсульта больных снижается уровень их бытовой и социальной активности и в целом их качество жизни по сравнению с прединсультным периодом. Качество жизни включает состояние умственного и физического здоровья, материальное благополучие, межличностные отношения внутри и вне семьи, работу и другую активность в обществе, развитие личности и активный отдых. У больных начинается сужение круга интересов, потеря прежних увлечений (хобби), снижение социальных контактов и участия в выполнении работ по дому, теряются профессиональные навыки. У подавляющего большинства больных качество жизни не возвращается к доинсультному уровню в течение первых двух постинсультных лет. Процент больных, госпитализируемых в постинсультный период в специальные лечебные учреждения и в учреждения по уходу, составляет от 10 до 29%. Женщины госпитализируются в эти учреждения в 2 раза чаще мужчин.

Как отмечают исследователи, даже несмотря на хорошее восстановление функций ADL и возвращение к работе, качество жизни у большинства (83%) больных не достигло доинсультного уровня.

Отрицательно влияет на качество жизни:

· зависимость в повседневной жизненной активности (ADL),

· прекращение профессиональной деятельности,

· размеры и локализация очага поражения (при полушарных очагах качество жизни в целом ниже, чем при стволовых),

· пожилой возраст,

· наличие выраженного двигательного и речевого дефицита, болевого синдрома,

· депрессия.

Повышению качества жизни больных может способствовать внедрение специальных социально-реабилитационных программ, включающих не только восстановление функции ходьбы, самообслуживания, но и восстановление старых и создание новых увлечений (хобби), реинтеграцию больных в семью и общество. Основную роль здесь могут сыграть поликлинические реабилитационные центры. Тех больных, которые не могут сами посещать реабилитационные центры, должны наблюдать и посещать специальные реабилитационные команды в составе врача-невролога (а при необходимости терапевта), психолога, методистов по лечебной гимнастике, патронажные сестры, логопед-афазиолог.

Опыт отечественных и зарубежных реабилитационных учреждений показывает, что своевременное реабилитационное лечение позволяет предотвратить многие осложнения постинсультного периода, повысить степень и темп восстановления нарушенных функций и качество жизни больных после инсульта, восстановить у подавляющего большинства больных бытовые навыки, а почти у 40% больных трудоспособного возраста восстановить частично или полностью трудоспособность.

Литература.

1. Адрианов О.С. О принципах структурно-функциональной организации мозга.-М.,1999.
2. Берншейн Н.А. О построении движений-М.,Медгиз,1947.
3. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности.-М.,»Медицина»,1966.
4. Кадыков А.С. Восстановление движений и навыков у больных с постинсультными парезами при разном состоянии психических функций. //Журн.Невропат.и психиатр.-1980-№11.-С.1702-1706.
5. Кадыков А.С. Миорелаксанты при реабилитации больных с постинсультными двигательными нарушениями. //Журн. Невропат. и психиатр.-1997- №9-С.53-55.
6. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта.-М. «Миклош»,2003-176с.
7. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Сашина М.Б. Постинсультные болевые синдромы.//Неврологический журнал-2003-Т8,№3-С.34-37.
8. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Сашина М.Б. Постинсультные болевые синдромы.//Вестник практ.неврологии-2003-Т7-С.8-11.
9. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Калашникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Ранняя реабилитация больных с нарушениями мозгового кровообращения. //Неврологич.журнал.-1997-№1-С.24-27.
10. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Кашина Е.М., Серебренникова О.В., Коновалова Е.В. Влияние дисциркуляторной энцефалопатии на восстановление нарушенных двигательных функций при лакунарных инфарктах.//Вестник практич.неврологии.-1999-№5.-С.24-25.
11. Калашникова Л.А., Гулевская Т.С., Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия.// Неврологич. Журнал.-1998-Т.3,№2.-С.7-13.
12. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека.- М.,1969.
13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии.- М.,1973.
14. Лурия А.Р. Речь и мышление.- М.,1975.

15. Рябова В.С. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра).// Журн.невропат. и психиатр.-1986-№4.-С.532-536.

1. Сашина М.Б., Кадыков А.С., Черникова Л.А. Постинсультные болевые синдромы.//Атмосфера. Нервные болезни.-2004-№3-С.25-27.

17. Сашина М.Б., Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация больных с центральным постинсультным болевым синдромом. //Журн.неврол.и психиатр.-2003-№9. Инсульт (приложение к журналу)-С.142.

1. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Вавилов С.Б. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с ишемическим инсультом в зависимости от локализации и размеров очага поражения. //Журн. Невропат. И психиатр.-1985-Т.85,№8-С.1134-1138.
2. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Вавилов С.Б. Особенности восстановления нарушенных двигательных функций у больных с кровоизлияниями в мозг в зависимости от локализации очага поражения. //Журн.невропат.и психиатр.-1982-Т.82,№8-С.1131-1135.

20. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Черникова Л.А. Восстановительное лечение больных с постинсультными двигательными нарушениями. Методические рекомендации.-М.- 1986.

1. Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Черникова Л.А. и др. Профилактика контрактур при постинсультных артропатиях.//Журн.невропат. и психиатр.-1989-№9-С.-63-65.
2. Столярова Л.Г. , Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами – М. ,,Медгиз” –1978-218с.
3. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. и др. Кавинтон в лечении больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения – новые аспекты действия. //Лечение нервных болезней-2002-Т.3,№3-С.18-24.
4. Умарова Р.М., Черникова Л.А., Танашян М.М., Кротенкова М.В. Нервно-мышечная электростимуляция в острейшем периоде ишемического инсульта.//Вопросы курортологии, физиотерапии, лечебной физкультуры.-2005-№4-С.6-8.
5. Черникова Л.А. Клинические, физиологические и нейропсихологические аспекты баланс-тренинга у больных с последствиями инсульта.//Биоуправление-3: теория и практика. Коллективная монография.-Новосибирск.-1998-С.80-87.
6. Черникова Л.А.Современные технологии двигательной реабилитации больных, перенесших инсульт. //Очерки ангионеврологии. Под ред. чл-корр. РАМН З.А.Суслиной.-М.Изд-во «Атмосфера», 2005-С.259-266.
7. Черникова Л.А., Кашина Е.М., Слива С.С., Кондратьев И.В. Баланс-биотренинг у больных с последствиями инсульта.//Вестник практич.неврологии.-1997-№3.-С.22-23.

28. Черникова Л.А. Некрасова Е.М. Метод электромиографической обратной связи при постинсультных двигательных нарушениях.// Журн. Невропат. и психиатр.- 1988-№9-С.46-48.

1. Черникова Л.А., Торопова Н.Г., Разинкина Т.П., Лаврова С.В. Внутриглоточная электростимуляция в комплексном лечении больных с дисфагией, дисфонией и дизартрией различной этиологии. //Оптимизация реабилитационного процесса при церебральных инсультах. Сборник научных трудов.-Л., изд-во Психоневр.ин-та им.В.М.Бехтерева-1990-С.41-44.
2. Шахпаронова Н.В., Кадыков А.С. Восстановление речи при ишемическом инсульте. //Вестник практ.неврологии.-1996-№2-С.28-30.

31. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия.//Журн.невропат.и психиатр.-1979-№9.-С.1288-1295.

1. Astrup J., Siesjo B.K., Simon L. Thresholds of ischemia: the ischemic pemumbra. //Stroke-1981-V.12,N6-P.723-725.
2. Bach-y Rita P. Central nervous system lesions: spronting and unmasking in rehabilitation. //Arch Phys Med Rehabil-1981-V.62-P.413-417.
3. Bland S.T., Schallert T., Strong R. et al. Early exlusive use the affected forelimb after moderate transient focal ischemia in rats: functional and anatomic outcome.// Stroke-2000-V.31-P.1144-1152.
4. Cramer S.C. Functional imaging in stroke recovery.// Stroke-2004-V.35(Suppl):11:2695-2698.
5. Duncan P.W., Chandler J., Studenski S. et al . How do physiological components of balance affect mobility in older men? //Arch Phys Med Rehabital-1993-V.74-P.1343-1349.
6. Dombovy V.L., Basford J.R., Whisnant J.P. et al. Disability and use rehabilitation services following stroke in Rochester, Minnesota,1975-1979. //Stroke –1987-V.18,N5-P.830-836.

38. Fisher M., Ginsberg M. Current concepts of the ischemic penumbra.//Stroke-2004-V35(Suppl):12:2657-2658.

1. Forster A., Young J. Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry. //BMJ-1995-311(6997),N8-P.83-86.
2. Gresham G.E., Phillips T.F., Wolf P.A. et al. Epidemiologic profile of long-term stroke disability: the Framingham Study. //Arch Phys Med Rehabil-1979-V60,N11-P.487-491.
3. Grotta J.C., Noser E.A., Ro T. et al. Constant-induced movement therapy.// Stroke-2004-V.35(Suppl):11:2699-2701.
4. Judge J.O., Lindsey C., Underwood M. et al. Balance improvements in older women effects of exercise training. //Physical Ther-1993-V723-P.254-265.
5. Katz S., Rord A.B., Moskowitz R.W. et al. Studies of illness in the aged. The index of ADL: standardized measure of biological and psychosocial function. //JAMA-1968-V.63,N2-S.914-919.
6. Kojima S., Omura T., Wakamatsu W. et al. Prognosis and disability of stroke patients after 5 years in Alcida, Japan. //Stroke –1990-V.21-P.72-77.
7. Mion L., Gregor S., Chwirchak D. et al. Falls in the rehabilitation setting incidence and characteristics. //Rehabil. Nur-1989-V.14,N1-P.17-22.
8. Nieni M.-L., Laaksonen R., Kotila M. et al. Quality of life 4 years after stroke. //Stroke-1988-V.19,N9-P.1101-1107.

47. Nudo R.J., Duncan P.W. Recovery and rehabilitation in stroke.// Stroke-2004-V35(Suppl):11:2690.

1. Rapport L.J., Webster J.S., Fleming K.L. et al. Predictors of falls among right hemisphere stroke patients in the rehabilitation setting. //Arch Phys Med Rehabil.-1993-V.74-P.621-626.
2. Ruskin A.P. Understanding stroke and its rehabilitation. //Stroke-1983-V.14,N3-P.438-442.
3. Studenski S., Duncan P., Chandler J. Postural responses and effector factors in person with unexplained falls: results and methodologic issues. //J. Am. Geriatr.Soc.-1993-V.39-P.229-234.
4. Taub E., Miller N.E., Novack T.A. Technique to improve chronic motor deficit after stroke.//Arch.Phys.Med. Rehab.-1993-V74-P.347-354.
5. Tinetti M.E., Baker D.I., Mc-Avay G. et al. A multi-factorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in community. //N. Engl J Med-1994-Sep.29;331(13)-P.821-827.
6. Visintin M., Barbean H. et al. A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation.// Stroke-1998-V29-P.1122-1128.
7. Wade D.T., Wood V.A., Heller A. et al. Walking after stroke. //Scand.J.Rehab.Med.-1987-V.19,N1-P.25-30.
8. Webster J.S., Rapport L.J., Godlewski M.C. et al. Effect of attentional bias to right space on wheelchair mobility. //J.Clin Exper Neuropsychol-1994-V.16-P.129-137.
9. You S.H., Jang S.H., Kim Y.-H. et al. Virtual reality – induced cortical reorganization and associated locomotor recovery in chronic stroke. An experimented-blind randomized study.// Stroke-2005-V36,N6-P.1166-1171.

Глава VI.

Профилактика онмК

Общие положения.

В последние десятилетия произошли существенные изменения состояния здоровья и характера патологии населения большинства экономически развитых стран мира, за­ключающиеся в устойчивой тенденции к снижению смертности от ряда инфекцион­ных и паразитарных заболеваний, значительном увеличении удельного веса так называемых хронических неинфекционных болезней (ИБС, инсульт, онкологические заболевания, бронхо-легочная патология, сахарный диабет). Указанные изменения произошли на протяжении жизни всего одного поколения и привели к существенной трансформации структуры смертности насе­ления. Так, в России в настоящее время доминирующее место занимают 4 группы заболеваний: сосудистые поражения сердца, цереброваскуляр­ные болезни, внешние причины (отравления, травмы и др.) и злокачественные новообразования, на долю которых суммарно приходится ¾ всех случаев смерти населения (см. табл. 6-1).

Таблица 6-1.