Последствия инсульта и методы реабилитации

Центральные парезы и параличи.

Центральные параличи и парезы – наиболее частые последствия инсульта. В восстановительном периоде у большинства больных наблюдается определенный регресс двигательных нарушений и к концу первого года гемипарезы отмечаются у половины больных (причем гемиплегия лишь у 2%).

Восстановление движений происходит в основном в первые 3 - 6 месяцев после инсульта, поэтому наиболее эффективно проведение двигательной реабилитации в этот период. Пик восстановления движений обычно приходится на период первых 2 – 3 месяцев; хотя индивидуальные колебания возможны в больших пределах. Восстановление сложных бытовых и трудовых навыков может продлиться до года, а в отдельных случаях и продолжается и более длительно.

Кинезотерапия

Основным методом реабилитации больных с двигательными нарушениями является кинезотерапия (лечебная гимнастика), которой начинают заниматься с больным уже в остром периоде инсульта, как только позволит его общее состояние, состояние сознания и гемодинамики. В первое время при наличии сопутствующей кардиальной патологии и резких колебаний артериального давления целесообразна (где это возможно) активизация больного (нагрузочные упражнения, переход в вертикальное положение, начало обучения ходьбе) под контролем холтеровского мониторинга и мониторинга артериального давления.

При полном отсутствии движений (плегия) с первых дней начинаются занятия пассивной гимнастикой. Пассивные движения проводятся методистом лечебной гимнастики (а затем несколько раз (2 – 4) в день повторяются лицом, постоянно ухаживающим за больным: родственником или сиделкой) в полном объеме, изолированно в каждом суставе. Темп движений постепенно увеличивается, число их для каждого сустава может составлять от 5 до 10 и более раз. Одновременно следует начинать легкий массаж здоровых и паретичных конечностей: на руке массаж начинают с плеча, на ноге – с бедра и ягодиц (рис.5-1, 5-2)

Рис. 5-1. Пассивные движения в плечевом суставе

Рис. 5-2. Пассивная имитация ходьбы в постели

Пассивная гимнастика, массаж, упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения являются подготовительными процедурами перед проведением активной гимнастики, имеющей основное значение для восстановления движений. Активную гимнастику начинают проводить с теми группами мышц, в которых уже начался процесс спонтанного восстановления. Начинают активную гимнастику с упражнений в изометрическом режиме (сокращение мышц без укорочения, т. е. без движения в суставе). Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление (рис 5-3,4,5,6,7,8).

Рис.5-3. Упражнение для статического напряжения мышц, сгибающих голень.

Рис.5-4. Упражнение для статического напряжения мышц, сгибающих предплечье.

Рис.5-5 и 5-6. Упражнения для расслабления кисти и пальцев.

Рис.5-7. Упражнение для расслабления мышц больной руки.

Рис5-.8. Упражнение для расслабления мышц больной руки.

Уже в первые дни инсульта при отсутствии противопоказаний, как только позволит самочувствие и состояние сердечно – сосудистой системы, рекомендуется учить больного сидеть и стоять. Заранее необходимо подготовить косынку для фиксации руки, резиновую тягу для ноги, подобрать удобную обувь на низком широком каблуке, фиксирующую голеностопный сустав.

В первое время больной переводится в положение полулежа на 3 – 5 минут, что повторяется несколько раз в день. В течение последующих 2 – 3 дней больного переводят в полувертикальное положение, но сидеть с опущенными ногами разрешается только на 4 – 5 день занятий. Время сидения в постели с опущенными ногами следует постепенно увеличивать с 10 – 15 минут до 1 – 2 часов и больше в зависимости от состояния больного. Движения восстанавливаются в основном в течение острого и раннего восстановительного (первые 6 месяцев) периода, особенно интенсивно в течение первого этапа раннего восстановительного периода (первые 3 месяца), Основными задачами кинезотерапии в ранний восстановительный период являются:

· дальнейшая разработка активных движений в паретичных конечностях;

· снижение спастичности;

· преодоление синкинезий;

· совершенствование функции ходьбы;

· повышение толерантности к физическим нагрузкам;

· тренировка устойчивости вертикальной позы;

· обучение навыкам самообслуживания.

Обучение ходьбе

Одной из главных двигательных функций является функция ходьбы, на восстановление которой в первые дни и недели после инсульта должно обращаться особое внимание. Можно выделить следующие последовательные этапы занятий по восстановлению функции ходьбы:

1) пассивная (когда парализованную ногу двигает инструктор или сиделка) и активная (когда имеются движения в паретичной ноге) - имитация ходьбы в постели;

2) подготовительный этап обучения ходьбе, включающий обучение: а) самостоятельному сидению в постели; б) стоянию на обеих ногах; в) попеременному стоянию на здоровой и паретичной ноге; г) обучение ходьбе на месте.

В дальнейшем обучение навыкам ходьбы проходит следующие этапы:

· ходьба с инструктором;

· самостоятельная ходьба с опорой на четырех - или трехножную приставку (трость);

· ходьба с опорой на палку, а там, где это возможно, ходьба без палки.

Для устранения отвисания паретичной стопы, а также при резком повышении тонуса в подошвенных сгибателях стопы используются специальная обувь с высоким достаточно твердым голенищем (можно использовать валенок) или резиновая тяга с целью стабилизации голеностопного сустава.

Для обучения правильным стереотипам ходьбы используется дорожка с приклеенными следами стоп, между которыми на стороне пареза могут устанавливаться дощечки высотой от 5 до 15 см, чтобы сломить тенденцию «косящего» движения паретичной ноги (поза Вернике – Манна: «рука просит – нога косит») и способствовать восстановлению тройного сгибания ее при ходьбе.

На определенном уровне восстановления ходьбы по ровной поверхности желательно перейти к обучению ходьбе по лестнице, по земле, песку, гравию, пользованию транспортом (рис.5-9,10,11,12,13,14,15,16).

Рис.5-9. Активная имитация ходьбы в постели

Рис.5-10. Приспособление для борьбы с отвисанием паретичной стопы.

Рис. 5-11. Ходьба с помощью методиста.

Рис.5-12. Ходьба в специальной коляске

Рис.5-13. Дорожка с нарисованными следами стоп

Рис.5-14.Ходьба с трехопорным костылем.

Рис.5-15.Ходьба по дорожке со следами стоп, между которыми со стороны пареза установлены деревянные дощечки высотой 5-15 см.

Рис.5-16. Ходьба по специальной лестнице.

Среди причин, препятствующих восстановлению функции ходьбы у больных перенесших инсульт, главными являются следующие:

· тяжесть пареза нижней конечности;

· гипотония мышц нижней конечности или, напротив, резкая спастичность и особенно сгибательная контрактура (достаточно редко встречающаяся) мышц ноги;

· нарушение мышечно-суставного чувства (нарушение механизма обратной связи);

· нарушение статики и координации при очагах в стволе и мозжечке;

· снижение внимания, двигательной и психической активности, часто наблюдающиеся при очагах в правом полушарии головного мозга и при сопутствующей дисциркуляторной энцефалопатии;

· сопутствующие постинсультным двигательным нарушениям элементы лобной диспраксии ходьбы, наиболее часто наблюдающиеся при субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии (чему при компьютерно-томографическом исследовании сопутствует картина лейкоареоза вокруг передних рогов боковых желудочков).

К другим факторам, отрицательно влияющим на восстановление равновесия и ходьбы, следует отнести:

· зрительные нарушения в виде гемианопсии или игнорирования левой половины пространства;

· резкая общая слабость;

· пожилой возраст;

· ортостатическая гипотензия;

· прием некоторых препаратов: транквилизаторов, нейролептиков, неадекватные дозы миорелаксантов;

· эпизоды падения в анамнезе (в доинсультный период).

Отрицательное влияние пожилого возраста на темп и степень восстановления ходьбы связано с присущим старости снижением силы, подвижности, координации движений. И в доинсультный период у многих пожилых людей походка изменена: у мужчин это семенящая, шаркающая походка мелкими шашками; у женщин – походка вперевалку.

Наиболее грозное осложнение нарушения функции равновесия и ходьбы – падения, нередко сопровождающиеся переломами костей. Чаще всего падения происходят в ранний восстановительный период (от 61 до 83% всех случаев), во время пребывания в лечебных и реабилитационных учреждениях. В этот период многие больные недооценивают тяжесть дефекта, начинают проявлять излишнюю самостоятельность. Часто падения возникают ночью, во время вставания с постели и «похода» в туалет. В этих случаях дополнительными факторами, способствующими падению, могут явиться: недостаточный уровень бодрствования, плохая освещенность помещения, мокрый скользкий пол. Нарастание силы и равновесия улучшает функцию ходьбы и уменьшает риск падения.

Наиболее драматических успехов в восстановлении ходьбы достигают больные в первые 3 месяца после инсульта, однако восстановление ходьбы продолжается и в более поздние сроки. Только около 20% больных с нарушенной ходьбой смогли восстановить в первые 3 месяца нормальную скорость походки.

К концу года по данным Регистра инсульта НЦН РАМН 83,2% больных ходили в пределах квартиры без опоры на палку, 10% - с опорой на палку, 3,5% - с посторонней помощью, и только 3,3% не могли ходить. По улице самостоятельно ходили без опоры на палку 66,4% больных, с опорой на палку – 8,4%, с посторонней помощью – 3,2%, не выходили на улицу 22% (из них 18,7% передвигались в пределах помещения).

С целью оптимизации реабилитационного процесса последние два десятилетия стал применяться метод биологической обратной связи. Использование биологической обратной связи стимулирует как сознательные, так и подсознательные механизмы психической деятельности, принимающие участие в осуществлении функций равновесия и ходьбы. Включение баланстерапии в реабилитационный комплекс улучшает устойчивость больных с постинсультными гемипарезами в вертикальной позе и уменьшает асимметрию позы, что в свою очередь, сказывается на улучшении функции ходьбы. Особо эффективен этот метод у больных с сопутствующим нарушением мышечно-суставного чувства в паретичной ноге.