Мониторинг у постели больного с инсультом
· мониторинг неврологического статуса
· мониторинг оксигенации
· мониторинг АД
· мониторинг ЭКГ
· мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления
· мониторинг ЦВД
· мониторинг основных параметров гомеостаза
Для ежедневного мониторинга оксигенации, частоты дыхания, АД и сердечной деятельности применяют стандартные прикроватные мониторы. При их отсутствии проводят ручное измерение АД, снятие ЭКГ (в первые 7 суток не менее 2-3 раз), измерение уровня сатурации с помощью пульс-оксиметра или лабораторное исследование газов крови, подсчет частоты и анализ характера дыхательных движений.
Оксигенация
При снижении раО2 крови < 65 мм рт.ст. или сатурации (рО2) ниже 93%, следует наладить введение кислорода через носовой катетер со скоростью 2 - 4 л/мин. В тех случаях, когда пациент находится в коме, глубоком сопоре или по тем или иным причинам неадекватно себя вентилирует (тахипноэ – свыще 28-30 в минуту, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, набухание шейных вен, цианоз губ, слизистых, ногтевых лож, низкий уровень РаО2 и/или жизненной емкости легких (ЖЕЛ) необходимо рассмотреть вопрос об интубации и переводе его на ИВЛ.
Режимы ИВЛ: используют, как правило, вспомогательные режимы, полностью управляемая вентиляция нежелательна. МОД – 8-10 л/мин, ДО – 8-10 мл/кг. Содержание кислорода в дыхательной смеси – 21-30%, положительное давление в конце выдоха (PEEP) – 5 - 8 см вод. ст., давление на высоте вдоха (Рмах) - около 30 см вод. ст., (несколько раз в сутки повышают ДО или PEEP - профилактика ателектазов). Целевые параметры ИВЛ: рСО2 капил – 30-32 мм рт. ст., рО2 капил – 90-95 мм рт. ст. ).
Абсолютные показания для начала ИВЛ:
РаО2 менее 55 мм рт.ст. и/или ЖЕЛ менее 12 мл/кг массы тела
При переводе на ИВЛ желательно осуществлять трансназальную интубацию через фибробронхоскоп, используя трубки с манжетами низкого давления. Трахеостомия выполняется обычно не позднее 4-5 суток пребывания на интубационной трубке при отсутствии перспектив экстубации в течение ближайших 1-2 дней.
Кардиальная поддержка
Эффективный сердечный выброс, наряду с адекватным уровнем АД обеспечивают оптимальное церебральное перфузионное давление жизненно необходимое для функционирования пораженного мозга. Крайне важно поддерживать постоянный внутрисосудистый объем при инсульте. Инотропная поддержка осуществляется с помощью добутамина (добутрекса), который не повышает АД, но увеличивает сердечный выброс. Дозировки его подбираются строго индивидуально. Симпатомиметики (допамин) рекомендуются в случаях развития ренальной недостаточности или артериальной гипотензии. Мерцательная аритмия – частое осложнение инсульта. Прогностическое значение ее негативно, поэтому следует после консультации с кардиологами попытаться либо фармакологически, либо с помощью установки водителя ритма или кардиоверсии, купировать данное состояние.
Артериальное давление
Поддержание адекватного уровня АД у больного с инсультом имеет, как уже говорилось, важнейшее значение. У лиц с артериальной гипертензией в анамнезе его уровень должен составлять 180-200/100-110 мм.рт ст., а при ранее нормальных величинах АД и в случаях проведения тромболитической терапии не более - 160-185/90-100 мм.рт.ст. Это позволяет обеспечивать необходимое церебральное перфузионное давление, которое должно быть на уровне не менее 70 мм.рт.ст.
Расчет церебрального перфузионного давления в случаях возможности измерения внутричерепного давления проводится по формуле:
ЦПД = АД среднее – ВЧД,
где АД среднее= (АД сист + 2 АД диаст)/3 .
В тех случаях, когда у больного есть или подозревается острый инфаркт миокарда, ренальная или кардиальная недостаточность, следует плавно снижать АД примерно на 15 - 20% от указанных выше величин с помощью преимущественно бета-адреноблокаторов или ингибиторов АПФ (таблица 3-7). Дополнительное к указанным препаратам введение диазепама целесообразно только после оценки неврологического статуса больного.
Необходимо особо остановиться на тактике ведения больных с артериальной гипотонией, при которой из-за снижения перфузионного давления существенно ухудшается церебральная гемодинамика. Кроме того, при остром ишемическом инсульте систолическое АД менее 120 мм рт.ст. сопряжено с увеличением частоты фатальных кардиальных осложнений. Таким образом, артериальная гипотензия является фактором риска неблагоприятного течения инсульта и требует соответствующего лечения.
Артериальная гипотония может быть следствием различных причин, из которых важнейшими являются острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца с резким падением сердечного выброса, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, гиповолемия различного происхождения, неконтролируемая терапия диуретиками и антигипертензивными препаратами. Своевременная диагностика конкретной причины артериальной гипотонии имеет первоочередное и решающее значение для адекватной помощи.
При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.) назначают объемозамещающую терапию (низкомолекулярные декстраны, крахмалы, плазма, солевые растворы). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно, при значительном снижении систолического АД<90 мм рт.ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин, мидодрин). Глюкокортикоиды как средство для повышения АД не рекомендуются!
Мониторинг внутричерепного давления
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) обычно возможен и проводится только у тех больных, которые находятся в отделениях реанимации, нейрохирургии или в послеоперационных палатах. Для измерения ВЧД применяются вентрикулярные катетеры, а также различные субдуральные, эпидуральные, интрапаренхиматозные датчики. Не рекомендуется измерять ВЧД, используя для этого спинномозговую пункцию, так как при нарастающем отеке мозга (а именно у таких больных в первую очередь целесообразно проводить мониторинг ВЧД) происходит разобщение внутричерепных и спинальных ликворных пространств вследствие дислокации. Это, с одной стороны, делает получаемые результаты неточными, с другой может способствовать ускорению идущего вклинения. Наиболее точным методом измерения внутричерепного давления является вентрикулярный.
Таблица 3-7