| Этапы действий | Алгоритм (последовательность) клинической оценки | Ориентировочные признаки (критерий контроля) |
| 1. Жалобы и анамнез болезни. | Установить наличие лихорадки, сопровождающейся ознобом и выраженной потливостью, болями в мышцах, костях и суставах, головными болями; отметить, как переносит больной лихорадочное состояние. | Для острого бруцеллеза характерно начало болезни с внезапного повышения температуры тела, что сопровождается потрясающим ознобом и проливным потоотделением. Самочувствие больного обычно не соответствует интенсивности лихорадки, трудоспособность нарушается мало, а при снижении температуры тела до нормы отмечается ухудшение самочувствия в виде разбитости, ломоты в костях и суставах, снижения работоспособности. |
| 2. Эпидемиоло-гический анамнез. | Уточнить наличие профессионального контакта с животными (крупный и мелкий рогатый скот) или их наличие в личном хозяйстве, участие в сезонных работах в животноводстве, а также возможность инфицирования при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных молочных продуктов. | Источником инфекции являются больные животные. От больных сельскохозяйственных животных возбудитель бруцеллеза передается человеку контактным, алиментарным, а иногда аэрогенным путями. Наиболее опасными источниками заражения являются овцы и козы. Бруцеллы сохраняют жизнеспособность в сыром молоке до 40 дней, в брынзе – до 75 дней, в масле, сметане, сливках и простокваше – в течение всего периода их годности, в сыром, вяленом, соленом мясе и на шерсти – до 3 месяцев. К профессиональным группам риска относятся чабаны, зооветеринарные специалисты, работники молочно-товарных ферм и других предприятий по переработке продуктов животноводства (мясокомбинаты, шерсте-кожеперерабатывающие фабрики), лица, привлекаемые эпизодически для сезонных работ (окот, отел, стрижка и перегон овец). Заражение происходит в результате контакта с выделениями из влагалища и матки, абортированным плодом, околоплодными водами, соприкосновения с шерстью и шкурами, употребления в пищу некипяченого молока, а также молочнокислых продуктов, приготовленных из сырого молока, недостаточно термически обработанных мясных продуктов. Инфицирование происходит при вдыхании частиц пыли, содержащих возбудителя бруцеллеза, при работе в лаборатории с культурами бруцелл. |
| 3. Анамнез жизни. | Обратить внимание на перенесенные в прошлом неясные лихорадочные болезни (“грипп”, “ревматизм”, “радикулиты”, “неврастения” и др.), под маской которых может скрываться начало нераспознанного бруцеллеза, проживание в эндемичных очагах бруцеллеза, наличие рецидивов и обострений; выяснить провоцирующие факторы рецидивов (переохлаждение, интеркурентные заболевания, стрессы и др.); уточнить, не был ли привит против бруцеллеза. | Чаще болеют бруцеллезом лица из групп риска. Интеркурентные заболевания и стрессы ослабляют защитные силы и способствуют возникновению рецидивов и обострений. После вакцинации сохраняются положительные реакции на бруцеллез. |
| 4. Клиническое обследование больного. § Кожа, слизистые оболочки § Лимфати-ческие узлы § Органы дыхания § Органы кровообра-щения § Органы пищеварения § Органы мочевыде-ления § Половые органы § Психо-неврологи-ческий статус § Локомоторный аппарат | При осмотре кожи обратить внимание на цвет, в особенности в области лица и шеи, а также наличие диффузного обильного потоотделения, выявить характер дермографизма, отметить наличие или отсутствие высыпаний. Исследование всех групп подкожных лимфатических узлов. Частота дыхания, данные перкуссии и аускультации. Характер пульса, АД, границы сердца, данные аускультации сердца. Провести пальпацию и перкуссию органов брюшной полости. Обратить внимание на возможные клинико-лабораторные признаки поражения почек и мочевыводящих путей. Уточнить гинекологический анамнез и произвести осмотр гинекологом. Осмотреть наружные половые органы у мужчин и обратить внимание на наличие отечности мошонки, увеличение одного или, реже, обоих яичек и их придатков; отметить наличие болезненности при пальпации. Оценить сознание и адекватность поведения, проверить менингеальные и очаговые симптомы. Оценить состояние опорно-двигательного аппарата, обратить внимание на нарушение осанки и локальную болезненность позвоночника. | У больных бруцеллезом часто отмечаются гиперемия кожи лица, шеи и верхних отделов туловища, быстрый разлитой дермографизм и обильное потоотделение, свидетельствующие о поражении вегетативной нервной системы. Кожа туловища и конечностей обычно бледная; изредка наблюдаются различного характера быстро преходящие кожные высыпания (розеолы, папулы, петехии). Сроки высыпания – с первых дней до 2-3 месяцев от начала болезни. Локализация сыпи – туловище и конечности. Наиболее часто увеличиваются шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, достигая размеров 0,5-1 см. Характерных изменений нет, за исключением случаев аспирационного заражения, когда они оказываются вовлеченными в патологический процесс. Ранние проявления при этом – бронхиты, кашель, боль за грудиной. Реже встречается пневмония со скудной и изменчивой картиной. На высоте лихорадки отмечается относительная брадикардия, а при снижении температуры тела – умеренная тахикардия, что определяется функциональной патологией со стороны вегетативных нервных ганглиев. При затяжном и тяжелом вариантах течения бруцеллеза могут иметь место расширение границ сердца, функциональные шумы и приглушение тонов. Редкие осложнения – инфекционный миокардит и эндокардит с поражением клапанов сердца. Язык обложен, суховат. Увеличение печени и селезенки при остром, реже – при хроническом бруцеллезе (обусловлено интоксикацией и реакцией макрофагальной системы на бактериемию). В разгар клинической картины бруцеллеза в патологический процесс вовлекаются органы мочеотделения. При среднетяжелом и тяжелом течении бруцеллеза в моче обнаруживаются изменения в виде преходящих альбуминурии и микрогематурии, повышается удельный вес мочи (эти изменения связаны с интоксикацией). У женщин бруцеллез вызывает значительные изменения в овариально-менструальном цикле (дисменорея, олигоменорея, меноррагии, самопроизвольное прерывание беременности, внутриутробная смерть плода). При поражении половых органов у мужчин возникают орхиты и эпидидимиты, развивается импотенция. Сознание больных обычно ясное. Вовлеченность в патологический процесс нервной системы у большинства больных проявляется головными болями, раздражительностью, эмоциональной неустойчивостью, быстрой утомляемостью, апатией и нарушениями сна. Тяжелое течение острого бруцеллеза изредка может сопровождаться явлениями менингизма и, очень редко, – менингита с вялым клиническим течением. При хроническом бруцеллезе со стороны нервной системы, как правило, отмечаются невриты, плекситы, радикулиты, соляриты и, значительно реже, – менингит, менингоэнцефалит, диэнцефальный синдром, арахноидит. Нередко обнаруживаются признаки поражения вегетативной нервной системы, а также патология органов зрения и слуха. У больных часты артралгии; полиартрит при этой болезни протекает в течение недель и месяцев. Функции суставов ограничиваются из-за болезненности, они могут быть отечны, изменяется их конфигурация. В дальнейшем могут развиться анкилозы. Нередко образуются бурситы локтевых, коленных и голеностопных суставов. Поражаются различные отделы позвоночника и, особенно, крестцово-подвздошное сочленение. Отмечаются боли при осевой и ротационной нагрузках на позвоночник, скованность и ограничение движений, деформации, деструктивные изменения. Развивается воспаление межпозвоночных дисков (хондрит), часто с последующим вовлечением в процесс костной ткани (бруцеллезный остеохондрит). Длительное воспаление с явлениями фиброза ведет к анкилозу тел соседних позвонков, поражению связочного аппарата, в частности, к окостенению передней продольной связки. Среди поражений периартикулярных тканей наиболее распространенными являются тендовагиниты, фиброзиты, а в мягких тканях – целлюлиты. |
| 5. Оценка результатов дополнитель-ных методов исследования. | Общий анализ крови, результаты специфических исследований. | Гемограмма характеризуется лейкопенией, лимфоцитозом, нормальной или умеренно увеличенной СОЭ. Положительные серологические реакции – РНГА (1:200 с ростом титра антител в парных сыворотках; указывает на активность процесса), РПГА и Кумбса (более информативны при хроническом бруцеллезе). Положительная кожная аллергическая проба Бюрне. Бактериологические посевы крови, мочи, костного мозга, суставной жидкости и других биосубстратов производят в условиях стационара. |
