Этические проблемы психиатрии

1). Долгое время существовала возможность недобровольности ее оказания, но с 1954 г в Европе психиатрическая помощь должна оказываться как и всякая другая – на добровольной основе. Согласие компетентного пациента на лечение должно быть выражено в письменной форме. (За некомпетентного пациента (лица до 15 лет, недееспособные) согласие дает его заместитель). При получении информированного согласия важны такие моменты как добровольность, осознанность, информированность (объяснение почему должно быть осуществлено лечение должно быть дано в мягкой форме, не допуская оскорбления, насилия и т.п., должна использоваться нейтральная лексика).

2) Нарушение конфиденциальности врачом или медицинским персоналом. В психиатрии конфеденциальность (врачебная тайна) должна соблюдаться наистрожайше, причем всем медицинским персоналом, поскольку возможна стигматизация.

Имеет ли пациент право отказаться от психиатрической помощи?

Да. Но вопрос пока еще носит спорный характер из-за феномена анозогнозии. Анозогнозия – это утрата пациентом способности говорить и судить о своей болезни

Недобровольная госпитализация психически больных в РФ:

Статья 29 «Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке» Федерального Закона «О порядке оказания психиатрической помощи…»(1992) гласит: Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Различие между недобровольным и принудительным лечением

Недобровольное – без согласия пациента по медицинским показаниям;

Принудительное – по решению суда, для социальноопасных, совершивших преступление больных.

Принцип «не навреди» в лечении психиатрических больных обретает вид «принципа наименее ограничительной альтернативы», что означает, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений.

Категорический императив психиатрии: Никто не может быть изолирован на срок более нескольких дней, а лучше чтоб этот срок был сокращен до нескольких часов и минут».

Какой возможный “вред” в психиатрии?

1) принуждение (кормление, лечение)

2) социальное ограничение и запреты (запрет на работу)

3) отчуждение (дискриминация, стигмация)

4) собственно моральный вред (нарушение правила конфиденциальности медицинским персоналом, правила правдивости, принципа невмешательства в личную жизнь)

5) вред, при лечении (при инвазивном лечении: пункции, вливания)

6) вред при применении нейролептиков

Принцип “наименьшего зла” в психиатрической помощи означает, что когда вреда избежать нельзя, то он должен быть сведен к минимальному. Причем в тяжелых случаях это может быть два и несколько видов вреда, например, и изоляция и недобровольное введение лекарств.

Суррогатное согласие в психиатрии это когда некомпетентный пациент дает согласие на лечение косвенно, постфактум, когда выходит из острого состояния психоза. Или же это согласие за пациента дают его близкие. Главным критерием в данном случае выступает совесть заместителя, руководствующаяся золотым правилом нравственности: поступай так, как хотел бы чтоб поступали по отношению к тебе.

«Механизированная терапия» в психиатрии это жгучие втирания, плетки, цепи, прижигание железом, нарывные пластыри (Х1Х век).

«Злоупотребления» в психиатрии и «феномен карательной психиатрии»:

Злоупотребления врача на уровне знания:

- на уровне постановки диагноза. Примеры: П.Я.Чаадаев (XIX век), нацизм (XX век), злоупотребления в постановке диагноза в СССР по причинам немедицинского, политического характера (Жанна Агузарова, Сергей Параджанов, Владимир Буковский, правозащитники).

Закон о психиатрической помощи (1992) Статья 10 Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами:

(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц).

Злоупотребления врача на уровне профессионального поведения:

- всегда следует представляться психиатром (обман недопустим)

- нельзя заключать имущественные сделки с больным (противоречит этическому Кодексу психиатра)

«Профессиональная независимость» психиатра означает независимость от давления пациента, или какой-либо третьей стороны. В России гарантирована статьей 21 Закона о психиатрической помощи (1992):

(1) При оказании психиатрической помощи врач - психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

(2) Врач-психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Допустимы ли медицинские исследования над психически больными людьми? По международным нормам медицинские исследования над психически больными людьми разрешены, и терапевтические, и с научной целью, при условии письменного информированного согласия пациента или его заместителя (родственников или учреждения, определенного законом). Все шероховатости в данном вопросе должен решать этический комитет. В России если пациент помещен в стационар недобровольно или принудительно, то нельзя.