Сочетание расстройств пищевого поведения с патологией II категории

Патологию II категории обычно называют "расстройствами личности," при этом многие пациенты считают этот термин бесполезным или даже вредным. По нашему опыту многим из наших пациентов можно поставить диагноз расстройства личности "группы C" - обсессивно-компульсивное или тревожное расстройство личности. Данная сопутствующая патология может проявляться в виде тревожных защитных (безопасных) форм поведения, причины которых совпадают с причинами возникновения форм пищевого поведениям. В работе с защитными формами поведения мы используем те же методы, что и в работе с обсессивно-компульсивными расстройствами, а при работе с формами пищевого поведения мы используем методы, подобные тем, которые используются в работе с пациентами, страдающими социальной тревогой (см. предыдущую главу). Проявления у другой группы пациентов соответствуют критериям расстройств личности "группы B" - главным образом речь идёт о пограничных расстройствах личности, и лишь в некоторых случаях – о защитных проявлениях нарциссизма. У этих пациентов в анамнезе зачастую присутствуют тяжелые травмы, а также эмоционально инвалидизирующие методы воспитания, которые связаны с их эмоциональной неустойчивостью. Они зачастую мультиимпульсивны, что является результатом их эмоциональной лабильности. Мы считаем, что их расстройства личности нельзя эффективно лечить простым переносом существующих подходов к терапии на расстройства I категории.

С такими пациентами нужно работать на разных уровнях. Эмоции обычно представляют собой ключевой пусковой механизм для форм пищевого поведения, при этом когниции, связные с питанием, формой и весом тела, являются не такими значимыми (но всё же присутствуют и играют важную роль). Эти пациенты используют компульсивное пищевое поведение и ограничительные формы поведения для снижения уровня своих эмоций, так как они не могут допустить появления у себя крайних форм настроения (обычно негативного, но в некоторых случаях и позитивного). Linehan (1993) описывает таких пациентов как испытывающих трудности с "переносимостью дистресса," при этом Fairburn с соавторами (2003) описывают это состояние как "непереносимость настроения."

По нашему мнению при создании формулировки и при лечении таких пациентов важно рассмотреть роль эмоций и убеждений, лежащих в основе этих эмоций. Мы выделяем три такого рода цели. Во-первых, мы подчеркиваем важность методов диалектической поведенческой терапии (ДПТ; Linehan, 1993), которые используются для более адекватного сдерживания эмоций без внесения изменений в базовые конструкции, которые вызывают эмоциональный дистресс.

Linehan (2001) описывает данный подход как терапию "1 уровня". Она сравнивает её с терапией "2 уровня", которая меняет когнитивные конструкции, являющиеся основой эмоций. Мы используем два метода "2 уровня" в соответствии с формулировкой конкретного случая. Первый заключается в работе с когнициями, которые лежат в основе эмоционального избегания, а второй позволяет человеку адекватно реагировать на эмоции (когнитивно-эмоционально-поведенческая терапия). Второй уровень представляет собой работу с безусловными схематическими основными убеждениями, которые подкрепляют эмоциональные реакции (когнитивно-поведенческая терапия, основанная на схеме - SFCBT). В этой главе описаны три подхода к работе с патологией II категории, в том случае, когда она сочетается с расстройствами пищевого поведения. Однако каждый из этих подходов является более сложным и трудоёмким, чем обычная когнитивная поведенческая терапия расстройств пищевого поведения и, следовательно, должен использоваться только в том случае, если применим к формулировке. Материал, приведённый в данной главе, является вводным, мы рекомендуем читателю получить более подробную информацию из других источников (Corstorphine, 2006; Kennerley, 1996; Linehan, 1993; Safer с соавторами, 2001; Waller с соавторами, в печати), что позволит достичь высокого уровня понимания данных подходов, который необходим для их гибкого использования.

Представляя такой подход нашим пациентам, мы используем аналогию с колыбелью Ньютона. Большинство людей считает, что колыбель Ньютона является "офисной игрушкой." Она состоит из нескольких (обычно пяти) стальных шаров, висящих на нитях, при этом они касаются друг друга по горизонтальной линии. Если вы поднимите и отпустите шар с одного конца, то это приведёт к реакции шара на другом конце линии. Принцип заключается в том, что для работы необходимы все шары, но единственное очевидное действие происходит только на концевых шарах (которые не контактируют друг с другом). Мы объясняем пациентам, что они часто чувствуют взаимосвязь между пусковым механизмом (например, звонком матери) и формой поведения (например, физическими упражнениями, эпизодом компульсивного пищевого поведения), и эта взаимосвязь не имеет для них никакого очевидного смысла. Следовательно, пациент предполагает, что его поведение бессмысленно, и он не может его контролировать. Чтобы пациент мог снизить уровень кажущейся беспомощности и научиться менять своё поведение, мы указываем на существование значимых связей между пусковым механизмом и формой поведения (обычно это основные убеждения, дисфункциональные предположения/негативные автоматические мысли и эмоции), но они формируются так быстро, что пациент не успевает их идентифицировать. На Рисунке 25.1 показано то, как мы иллюстрируем данную ситуацию для пациента, при этом мы продолжаем развивать её, используя более персонифицированный подход; мы рекомендуем пациентам вести дневники, что позволит им контролировать свои когниции и эмоции.