Социальная тревога и социальная фобия

Социальная тревога представляет собой опасение, касающееся социальных ситуаций, при которых человек чувствуют себя уязвимым по отношению к негативной оценке другими людьми. Её крайние проявления представляют собой социальную фобию или тревожное расстройство личности. Все три проблемы выражены при расстройствах пищевого поведения (например, Brewerton с соавторами, 1993; Bulik с соавторами, 1997; Halmi с соавторами, 1991; Hinrichsen с соавторами, 2003; Hinrichsen и Waller, 2006), и терапия социальной тревоги, скорее всего, повлияет на нарушение питания у пациентов.

Оценка

Наблюдая взаимодействие пациента с терапевтом и другими людьми во многих случаях можно идентифицировать проявления социальной тревоги. Существует множество полезных анкет, которые могут использовать терапевты, чтобы определить уровни социальной тревоги их пациентов. Два из наиболее полезных и доказанных вариантов – Шкала страха негативной оценки (Watson и Friend, 1969) и Шкала социальной фобии и тревоги (Turner с соавторами, 1989). Структурированное клиническое интервью по DSM-IV (First с соавторами, 1997) включает вопросы, которые терапевты могут использовать для постановки диагноза социальной фобии:

• Есть ли какие-либо вещи, которые вы боитесь делать в присутствии других людей, например, говорить, есть или писать?

• Чего вы боитесь? Что произойдёт в такого рода ситуациях?

• По вашему мнению, в такого рода ситуациях вы испытываете больше неудобства, чем большинство людей?

• Вы всегда чувствуете беспокойство, когда попадаете в такого рода ситуации?

• По вашему мнению, вы боитесь такого рода ситуаций больше, чем следует?

• Меняете ли вы свои планы, чтобы избежать такого рода ситуаций?

• Какое влияние данная проблема оказывает на вашу жизнь?

Первый из этих вопросов относится к приёму пищи на публике. Таким образом, важно определить, почему пациенты позитивно реагируют на этот пункт, из-за того, что они испытывают искреннюю социальную тревогу или из-за их расстройства пищевого поведения. Основное опасение пациентов, страдающих социальной тревогой, заключается в том, что люди могут осуждать или оскорблять их за некоторые формы поведения. Это означает, что их главное опасение – критика того как они едят или того, что они едят. Наоборот, расстройства пищевого поведения связаны со страхом избыточного употребления пищи или со страхом выглядеть толстым, а также со страхом оценки другими людьми по внешнему виду (а не на основе действий).

Формулировка

Кларк и его коллеги (Clark, 2005; Clark и Wells, 1995) детально описывают четыре фактора, которые служат основой социальной тревоги и социальной фобии, и мы включаем их в формулировки для сопутствующей патологии - расстройства пищевого поведения и социальная тревога/фобия. Каждый из этих факторов включает использование защитных форм поведения, которые усиливают первоначальную проблему:

• Убеждения об опасности социальных ситуаций. Пациенты с социальной тревогой имеют множество убеждений, касающихся их приемлемости, их чувства приобщённости и последствий отвержения. Наиболее частые предположения "Я должна скрыть своё смущение, потому что другой человек подумает, что я слаба, если это увидит," "Если у меня возникнет тревога и люди это заметят, они перестанут воспринимать меня всерьёз" или "Если я буду бормотать, люди меня неправильно поймут и будут думать, что я глупа."

Избегание этих результатов (защитное поведение) требует, чтобы человек строго ограничил свои действия и социальные взаимодействия.

• Сосредоточение внимания на самом себе. Пациент старается сосредотачивать своё внимание на самом себе, когда он находится в социальной ситуации, что ведёт к росту внимания к соматическим признакам тревоги и к интенсификации усилий, направленных на ограничение этих соматических проявлений. Данное защитное поведение приводит к тому, что пациент теряет способность к социальным действиям.

• Навязчивые негативные образы, которые доминируют над сознанием. Люди, испытывающие наибольшую социальную тревогу, полагают, что они выглядят настолько же обеспокоенными, насколько они себя такими воспринимают, при этом они формируют у себя соответствующие навязчивые образы.

• Использование защитных вариантов поведения. Из-за того, что лица, испытывающие чувство социальной тревоги, обеспокоены возможностью осуждения или оскорблений со стороны других лиц, они зачастую используют формы поведения, которые помогают им произвести лучшее впечатление или скрыть признаки своей тревоги (например, избегают зрительного контакта; контролируют свою речь; быстро говорят; мало говорят о себе; позволяют собеседнику вести разговор).

Мы считаем, что эти факторы являются ценными при формулировке случаев параллельного течения социальной тревоги и расстройств пищевого поведения. На рисунке 24.3 показан один из вариантов взаимодействия факторов в формулировке конкретного случая, при этом в других случаях могут иметь место иные факторы и варианты взаимодействия между факторами.

Обеспокоенность тем, как пациент выглядит в глазах других (например, другие люди увидят, что я глуп; внимание, направленное на самого себя; навязчивые негативные образы)	Низкое самоуважение и оценка своего тела
	Социальная тревога	Ощущение неудачи
Долгосрочное улучшение	Краткосрочное снижение	Краткосрочное снижение
	Защитное поведение (например, избегание других; избегание приёма пищи в обществе)	Ограничительное пищевое поведение и потеря веса
Долгосрочное улучшение		Булимическое поведение, вызванное голоданием

Рисунок 24.3 Пример формулировки, показаны связи между социальной тревогой/фобией и расстройством пищевого поведения.

Терапия

Эффективная терапия социальной тревоги основывается на ряде соответствующих экспериментов (Clark и Wells, 1995). Основная часть терапии основана на трёх конкретных экспериментах, при этом после завершения этих трёх экспериментов или в том случае, если симптоматика пациента больше напоминает тревожное расстройство личности, может потребоваться более индивидуализированный план терапии. Мы считаем, что эта последовательность экспериментов одинаково полезна в лечении сопутствующей социальной тревоги у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Butler и Hackmann (2004), Clark (2005) и Wells (1997) дают практический совет по терапии социальной тревоги. У пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, терапия социальной тревоги зачастую основана на ситуациях, связанных с продуктами питания или с формой тела (например, они избегают приёма пищи в компании с другими из страха, что их будут осуждать из-за того неудобства, которое они доставляют; не позволяют другим людям видеть своё тело). Таким образом, парадигма, описанная ниже, может быть сосредоточена на том, как люди воспринимают тело пациента или на том, как они воспринимаются пациентом (как они воспринимают самих себя) при использовании защитных форм поведения, типа приёма пищи в одиночестве, а не в компании.

Терапевты должны знать, что пациенты с сопутствующей социальной тревогой, вероятно, будут чувствовать себя чрезвычайно неловко при участии в поведенческих экспериментах – при этом они могут быть лишены возможности сказать терапевту о том, что они находят задачу слишком трудной из-за страха осуждения. Также важно помнить, что люди, испытывающие социальную тревогу, имеют тенденцию интерпретировать реакции других людей на их беспокойство в свете их ограниченного представления о том, что является приемлемым, а что не является таковым, - это делает их восприимчивыми к любым проявлениям отвержения или неодобрения другими (включая терапевта).