Сочетание расстройств пищевого поведения с патологией I категории

В данной главе мы описываем использование когнитивной поведенческой терапии при формировании представления о психопатологии I категории и в ходе терапии этих состояний, которые зачастую играют роль сопутствующей патологии при расстройствах пищевого поведения. Данная психопатология включает проблемы с настроением и самооценкой, тревожные расстройства (обсессивно-компульсивные расстройства, социальную тревогу, посттравматические стрессорные расстройства), а также другие формы импульсивного поведения (включая мультиимпульсивность). Мы приведём примеры данного типа формулировок, которые мы считаем полезными для формирования представления о сочетании расстройств пищевого поведения и этих патологий. При этом важно подчеркнуть, что перед вами лишь примеры, которые приведены в качестве иллюстрации для используемых принципов, таким образом, в своей работе их необходимо менять в соответствии с проблемами конкретного человека и его потребностями в лечении.

Общие принципы

Мы не рассматриваем эти сопутствующие заболевания как отдельные нарушения, которые возникают у одного и того же человека. Вместо этого, лучше рассматривать лежащие в их основе механизмы, объясняющие причину возникновения у одного человека столь разных симптомов (например, использование защитных форм поведения, блокирующих эмоций), а также рассмотреть факторы развития и/или поддерживающие факторы, которые объясняют наличие сопутствующей патологии. Чтобы это сделать, мы считаем необходимым провести всестороннюю оценку симптомов, а также лежащих в их основе когниций и форм поведения, что позволит разработать всестороннюю формулировку. Такая формулировка будет сформирована при развитии сопутствующих заболеваний, и будет использоваться для терапии сопутствующих состояний параллельно с терапией расстройств пищевого поведения.

Ниже приведено краткое описание того, как мы работаем с каждым из состояний I категории, которые чаще других играют роль коморбидных нарушений при расстройствах пищевого поведения. В каждом из случаев мы ограничились выделением принципов и практических рекомендаций в том виде, в котором они используются при лечении пациентов, страдающих расстройствами пищевого поведения, которые также испытывают такого рода проблемы, и не стали приводить всестороннее описание терапии самих сопутствующих расстройств. Ниже, в случае необходимости, мы указали на источники, которые мы использовали при разработке данного подхода, а также те, которые мы посчитали полезными при оценке такого рода заболеваний и исходов.

Депрессия и низкое самоуважение

Депрессия зачастую встречается среди пациентов с расстройствами пищевого поведения. Например, Рина, пациентка 34 лет, диагноз - анорексия, индекс массы тела - 15.5. У неё в анамнезе низкое самоуважение, которая возникла у неё ещё до появления расстройств пищевого поведения, у неё впервые появились признаки чрезвычайно подавленного настроения, когда её вес значительно снизился, а затем стабилизировался на низком уровне. Её настроение в настоящий момент меняется в зависимости от жизненных обстоятельств. Время от времени у неё возникает некоторый уровень безнадежности, но у неё не проявляется никаких суицидальных идей или намерений.

Оценка

В ходе оценки мы обычно спрашиваем пациентов о наличии у них депрессии в прошлом, а также задаём им вопрос об их настроении в настоящее время. В случаях, подобных тому, который имел место у Рины, мы посчитали правильным воспользоваться стандартизированной мерой оценки депрессии, при этом мы используем данную меру не только при оценке состояния, но и при оценке динамики в лечении, а также его результатов. В тех случаях, когда имеет место изменения в настроении, важно учитывать скорость наступления этих изменений, поскольку диагнозы биполярных расстройств зачастую ставятся по ошибке, и более правильным был бы диагноз пограничного расстройства личности (с более быстрыми изменениями в настроении).

Мы считаем, что следующие психометрические инструменты полезны при оценке депрессии и самоуважения при расстройствах пищевого поведения, так же их базовых когниций:

• Шкала самоуважения Розенберга (Rosenberg, 1965)

• Шкала депрессии Бека (Beck и Steer, 1993a)

• Шкала безнадежности Бека (Beck и Steer, 1988)

• Схематическая анкета Янга (краткая форма) (Young, 1998).

Однако существует множество иных мер оценки самоуважения и депрессии, которые также являются достаточно полезными в клиническом отношении.

Формулировка

При обсуждении формулировки с пациентом мы рассматриваем возможные причины взаимосвязи патологии питания с депрессией и низким самоуважением. Среди них:

• Низкое самоуважение и депрессия в качестве предвестников расстройств пищевого поведения, в том случае, когда расстройство пищевого поведения обеспечивает улучшение настроения путём формирования ощущения контроля над ситуацией. Периодические проблемы с развитием ведут к формированию негативных основных убеждений, внося свой вклад в то состояние, которое Fairburn с соавторами (2003) назвали "основное низкое самоуважение."

• Низкое самоуважение и депрессия в виде последствий расстройства пищевого поведения, при которых изменения в настроении возникают в результате потери возможности приобретения положительного опыта при изменениях в образе жизни.

• Низкое самоуважение и депрессия как следствие ограничений в питании и потери веса (см. информацию о Миннесотском эксперименте, Приложение 2, B2). Питательные вещества, которые, по-видимому, играют особую роль в возникновении депрессии при расстройствах пищевого поведения:

• углеводы (снижение уровня углеводов может привести к снижению уровня серотонина)

• незаменимые жирные кислоты, которые входят в состав мозга человека. Они обнаружены в: жирной рыбе (сардины, макрель, сельдь, лосось и т. д.); грецких орехах; семенах (например, льна); зеленых овощах; и салате.

Более детальную информацию о влиянии диеты на депрессию и на другие проблемы с психическим здоровьем можно найти в работе van der Weyer (2005).

Эти причины не являются взаимоисключающими. Таким образом, при работе над формулировкой вместе с Риной, нам удалось выяснить тот факт, что начало её ограничительного поведения было вызвано её низким самоуважением, и это ограничительное поведение дало ей ощущение контроля над её жизнью в тот момент, когда она почувствовала, что абсолютно потеряла контроль над событиями и людьми, окружающими её. Поскольку ей удалось достичь большего контроля над собственным весом, она подумала о том, что круг её друзей сузился, а её успеваемость в школе снизилась (то есть, была отмечена потеря возможностей для позитивного опыта). Вместо того чтобы рискнуть и отказаться от контроля над питанием, она усилила своё ограничительное поведение в надежде, что сможет усилить своё чувство контроля над жизнью, так как больше ничего не работало. Поскольку её потребление пищи снизилось, её настроение ещё более ухудшилось, что привело к постепенному снижению социальной активности за пределами школы. Такого рода стремление к краткосрочному контролю над ситуацией привело к дальнейшему ухудшению её жизни, и её настроение опустилось до достаточно низкого уровня, и она начала чувствовать себя угнетенной. Формулировка, приведённая на Рисунке 24.1, указывает на взаимодействие между депрессивным нарушением питания и симтоматикой в случае Рины, при этом следует помнить о том, что данная формулировка в других случаях может отличаться (например, в том случае, когда приобретенный пациентом опыт включает в себя негативные основные убеждения, которые формируют низкое самоуважение, а его формы пищевого поведения усиливают негативные основные убеждения).

Терапия

Следует использовать формулировку, которая позволит принять решение о необходимости терапии депрессии параллельно терапии расстройств пищевого поведения. Во многих случаях облегчение состояния при депрессии частично является следствием терапии пищевой патологии. Например, в случае Рины можно использовать сократический диалог, что позволит пациенту рассмотреть потенциальные преимущества регулярного питания и рост потребления им углеводов. Также важно вовлечь такого пациента в процесс поведенческих и когнитивных изменений. Во многих случаях, мы считаем, что полезно попросить пациента, типа Рины, параллельно с когнитивной поведенческой терапией расстройства пищевого поведения воспользоваться методами управляемой самопомощи, что позволит повысить самооценку и улучшить настроение (например, Fennell 1999; Gilbert, 1997).

Низкое самоуважение
Плохое настроение	Ощущение неудачи
	Краткосрочное снижение
	Ограничительное пищевое поведение и потеря веса
	Более длительный срок	Более длительный срок
	Снижение уровня углеводов (ведёт к снижению уровня серотонина)	Социальная изоляция: Снижение доступности подкрепляющих стимулов

Рисунок 24.1 Пример формулировки, на которой видна связь между ухудшением настроения и расстройством питания.

Однако в некоторых случаях требуется более активное вмешательство. В частности лечение антидепрессантами может быть ценным дополнением к такого рода терапии, если она используется для улучшения настроения достаточно долго, чтобы вовлечь пациента в когнитивное реструктурирование и поведенческие эксперименты. Это очевидно, что депрессия связана с риском самоубийства и самоповреждений. В случае риска самоубийства, важно рассмотреть уровень безысходности у пациента.