Случаи, когда стандартного подхода к когнитивной поведенческой терапии недостаточно

Для значительного числа пациентов стандартной когнитивной поведенческой терапии недостаточно. Чаще всего такая ситуация возникает в том случае, когда имеет место сопутствующая патология - другие психологические нарушения. Такая сопутствующая патология может быть как относительно умеренной (обычно имеет место патология Оси I, типа депрессии и тревожных расстройств), так и достаточно тяжёлой (обычно имеет место патология расстройств личности и связанные с ней формы поведения Оси II). Зачастую такого рода патология имеет функциональную взаимосвязь с расстройствами питания (например, использование форм поведения, направленных на нанесение себе вреда или злоупотребление алкоголем при работе с теми же самыми эмоциональными пусковыми механизмами, которые обуславливают компульсивное пищевое и очистительное поведение). На нижнем конце данного диапазона тяжести заболевания проблему сопутствующей патологии можно устранить, используя дополнительные методы когнитивной поведенческой терапии в тандеме с методами когнитивной поведенческой терапии расстройств пищевого поведения (например, терапия социофобии с использованием поведенческих экспериментов, которые включают социальные ситуации, связанные с едой). На другом конце диапазона тяжести заболевания существует масса проявлений, которые относительно устойчивы к методам когнитивной поведенческой терапии, разработанным для терапии данного заболевания. Среди этих особенностей можно назвать очень низкое самоуважение, тяжелое нарушение телесного образа, чрезвычайно сильный перфекционизм, диссоциативные реакции на травму, компульсивную патологию и патологию личности (например, Fichter с соавторами, 1994; Sansone и Fine, 1992; Waller, 1997). Способность этих характеристик восстанавливаться после изменений указывает на то, что такого рода изменения следует рассматривать с использованием более широких моделей когнитивной поведенческой терапии, которые выходят за рамки достаточно узкого подхода для работы с конкретной патологией, выделенного на настоящий момент. В работе с такими пациентами, мы используем схематический подход к формированию представления и терапии случая, сохраняя соответствующую нацеленность на характеристики, связанные с питанием (используя методы, описанные в предыдущих главах) и другие формы поведения (см. ниже). Помимо этого мы также признаем важность работы с эмоциональными факторами, которые могут служить основой проблем с питанием и причиной формирования других форм поведения (например, самоповреждения), что может снизить эффективность специфичных для данной патологии и схематических вариантов когнитивной поведенческой терапии.

На рисунке S5.1 показана стандартная схематическая формулировка, иллюстрирующая методы, с помощью которых имевшие место ситуации ведут к развитию безусловных основных убеждений о самом себе и об окружающем мире.

Ранее приобретенный опыт
Основные убеждения - безоговорочные представления на схематическом уровне - самоподдержка / разработка	Пусковой механизм - внутреннее событие - внешний стимул
Горячие когниции
Аффективные, поведенческие и соматические реакции	Факторы внешней среды - предрасположенность к специфическим реакциям

Рисунок S5.1 Обобщенная модель схематической когнитивно-поведенческой терапии для взаимосвязи между опытом, различными уровнями когниций и аффективных/поведенческих реакций.

Такие убеждения обуславливают непосредственное мышление ("горячие" когниции; негативные автоматические мысли), которое в свою очередь обуславливает эмоции и формы поведения. Такая формулировка относится ко всем, при наличии патологии, обусловленной ранним опытом (например, позитивный и благоприятный или же негативный и критический), а также уровнем негативных основных убеждений, которые развиваются под его влиянием. В работе с расстройствами пищевого поведения, мы адаптируем данную модель, используя для этого метод, показанный на Рисунке S5.2, что позволяет продемонстрировать взаимосвязь между когнициями, связанными с питанием, весом и формой тела, а также патологическими формами поведения. Ту же самую модель можно использовать для регистрации процесса развития других сопутствующих состояний, приводящих к специфическим патологическим состояниям, описанным ниже. В частности, общая тема, которая формируется при сопутствующей патологии Оси I представляет собой необходимость в формировании представления о роли чрезвычайно низкой самоуважения (см. формулировки в Главе 24) – данная тема была идентифицирована в качестве важного компонента модели, основанной на симптоматике, и трансдиагностической модели (например, Fairburn с соавторами, 2003; McManus и Waller, 1995).

Безусловно, при лечении пациентов не всегда возникает необходимость в работе с когнициями на схематическом уровне, а также с более широкими эмоциональными факторами, при этом мы считаем, что у пациентов, которые были направлены в специализированные учреждения, такая потребность возникнет с большей степенью вероятности. Во многих случаях, пациента можно лечить, используя методы, направленные на работу с когнициями на уровне негативных автоматических мыслей и условных предположений.

Пусковые факторы	Ранние предвестники	Предвестники	Пусковые факторы
Когниции
Схематический уровень (основные убеждения)	Специфичные для данного заболевания (питание, вес и форма тела)
Эмоции (тревога; одиночество)	Краткосрочное снижение	Формы поведения (компульсивное пищевое поведение; ограничительное поведение; упражнения; самоповреждения; злоупотребление алкоголем)
	Долгосрочное улучшение состояния

Рисунок S5.2 Базовая формулировка роли основных убеждений во взаимосвязи между когнициями, эмоциями и формами поведениями при расстройствах пищевого поведения

В тех случаях, когда это возможно, лучше всего использовать хорошо известные доказательные методы когнитивной поведенческой терапии, которые мы описали в Главе 24, поскольку данные эффективные подходы можно реализовать за относительно короткое время. Более сложные подходы, описанные в Главе 25, являются достаточно затратными в отношении времени и ресурсов терапевта, и поэтому их следует использовать только в том случае, когда на это указывает формулировка проблемы.

Таким образом, как и в остальных частях этой книги, основной принцип лечения заключается в том, чтобы основывать свою клиническую работу на формулировке проблемы. Во многих случаях это будет означать применение специфичного для данного расстройства и схематического методов к когнитивной поведенческой терапии в соответствии с потребностями конкретного человека. Чтобы внести ясность, в этом разделе мы сначала выделим методы когнитивной поведенческой терапии конкретной сопутствующей патологии I категории (Глава 24), а затем рассмотрим принципы и практические методы когнитивной поведенческой терапии для работы с аффективными и схематическими когнициями, которые характеризуют патологии расстройства личности II категории (Глава 25). Помимо этого, важно рассмотреть вариант интеграции этих подходов, учитывая тот факт, что в основе проблем пациентов зачастую лежат оба типа патологии (наряду с самим нарушением питания).