Зачем нам нужна индивидуализированная формулировка в когнитивной поведенческой терапии?

В то время как теоретические модели зачастую относительно просты и понятны, информация, которую пациенты дают в ходе лечения, часто сложна и непонятна. По этой причине применение теоретических моделей на практике так затруднено. Наличие теоретической модели очень важно, так как она приводит терапевта к поиску конкретных конструкций (например, искаженных представлений о еде, весе и форме тела) и процессов (например, регулярная проверка тела), которые часто встречаются у пациентов с расстройствами пищевого поведения. Она также помогает терапевту определить типичные или нетипичные компоненты конкретного случая. В то время как когнитивно-поведенческие теории включают источники общих обоснований и гипотез о характере расстройств питания у пациентов, индивидуализированная формулировка проблемы обстоятельно описывает конкретные обоснования и гипотезы, которые относятся к конкретному пациенту. Идеальная формулировка проблемы объединяет в себе личный опыт пациента с представлением терапевта о теориях, научных принципах и результатах исследований, таким образом, обеспечивая полное понимание того, что пациент не мог видеть раньше и того, что терапевт не мог бы увидеть без помощи пациента.

Построение формулировки: общие моменты

Butler (1998) выделил три основных принципа построения формулировки проблемы. Во-первых, формулировка должна базироваться на теории и отражать попытку претворить эту теорию в жизнь. Во-вторых, формулировка должна оставаться гипотетической в ходе лечения, чтобы в неё можно было вносить изменения по ходу терапии с учётом новой полученной информации. Помимо этого, формулировка всегда должна оставаться максимально простой, что делает её менее запутанной для всех сторон, и позволяет гарантировать её доступность для пациента, терапевта и других участников.

В следующем разделе мы опишем процесс построения формулировки проблемы для пациентов с расстройствами пищевого поведения. Более общая информация о роли формулировки в когнитивно-поведенческой терапии приведена в обзорах Butler (1998), Persons и Thompkins (1997).

Начало: некоторые основные принципы

Как только пациент получит достаточную мотивацию, можно начинает экспериментальное построение простой формулировки на доске.

Мы обычно начинаем этот процесс, говоря пациенту следующее: "Будет полезно подытожить то, что вы мне сказали, таким образом, чтобы это помогло нам лучше разобраться в ваших расстройствах питания." Начальная формулировка обычно нацелена на поведенческие проблемы и работу с проблемами пациента, а не с их этиологией. В ходе процесса формулировки, мы используем сократический опрос, что позволяет оценить ключевые затруднения, с которыми сталкивается пациент. Мы сразу говорим о том, что начальная формулировка – это только начало (обозначив её как "Проект 1"), и в неё будут внесены необходимые изменения, когда у нас и у пациента будет достигнуто лучшее понимание проблем.

В формулировке всегда следует в максимально возможной степени использовать слова и выражения пациента, при этом терапевт должен начать с того фактора, который пациент хочет изменить. У большинства пациентов это будет их питание. Формулировка представляется как "карта", которая помогает пациенту и терапевту понять, куда они движутся и какими проблемами им следует заняться. Это поможет им принять решение о том, какие поведенческие и когнитивные стратегии они могут выбрать, чтобы помочь пациенту преодолеть его проблемы.

Fairburn (2004) утверждал, что начальная формулировка не должна включать проблемы, связанные с сопутствующей патологией, типа злоупотребления алкоголем или самоповреждений, поскольку это, вероятно, запутает пациента и отвлечёт его от главной начальной цели лечения, которая должна помочь пациенту нормализовать его питание. Однако мы обнаружили, что зачастую полезно включать другие варианты поведения (например, самоповреждения), которые связаны с похожими функциями (например, реакцией эмоционального избегания), что позволит подготовить пациента к возможности замены вариантов поведения при работе с моделями питания.