Когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения. Полное руководство по лечению

Когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения. Полное руководство по лечению

Гленн Уоллер, Хелен Кордери, Эмма Корсторфайн, Хендрик Хинриксен, Рейчел Лоусон, Виктория Маунтфорд, Кейти Рассел

Кембридж

Медицина

В данной книге описывается использование принципов когнитивно-поведенческой терапии у пациентов с широким диапазоном расстройств пищевого поведения – она охватывает пациентов с конкретной патологией и более сложными состояниями, а также случаи сопутствующих заболеваний. Данная книга носит чисто практический характер. Она основана на опубликованных доказательствах, в неё подчёркивается важность индивидуализированной клинической работы с первопричиной. Она описывает методику в широком клиническом контексте, что позволяет использовать её у пациентов любого возраста с момента обращения до момента выписки. В тексте делается акцент на взаимосвязи между теорией и практикой, что позволяет указать на важность гибкости используемых навыков в каждой новой ситуации. Для демонстрации принципов работы используются конкретные примеры и диалоги, в конце книги приводится набор рабочих материалов для пациентов и другие документы. Данная книга послужит важным источником информации для специалистов, работающих с пациентами, страдающими расстройствами пищевого поведения, - психологов, психиатров, медицинских сестёр, консультантов, диетологов и специалистов по физиотерапии и реабилитационной медицине.

Гленн Уоллер Консультирующий клинический психолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Винсент Сквер, Центре психического здоровья Центрального и Северо-западного Лондона Национальной службы здравоохранения, приглашённый профессор психологии в Институте психиатрии, Королевский колледж, Лондон.

Хелен Кордери – Сертифицированный диетолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Сент Джордж и в Центре Национальной службы здравоохранения, Больница Кингстона.

Эмма Корсторфайн – Ведущий клинический психолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Сент Джордж, Юго-западный Лондон и Центре психического здоровья Сент Джордж Национальной службы здравоохранения, Приглашённый научный сотрудник в Институте психиатрии, Королевский колледж, Лондон.

Хендрик Хинриксен – Ведущий клинический психолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Сент Джордж, Юго-западный Лондон и Центре психического здоровья Сент Джордж Национальной службы здравоохранения, Приглашённый научный сотрудник в Институте психиатрии, Королевский колледж, Лондон.

Рейчел Лоусон – Старший клинический психолог, Служба помощи при расстройствах пищевого поведения Саус Айленд, Районное управление здравоохранения Кентербери, а также Приглашённый научный сотрудник в Институте психиатрии, Королевский колледж, Лондон.

Виктория Маунтфорд – Дипломированный клинический психолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Сент Джордж, Юго-западный Лондон и Центре психического здоровья Сент Джордж Национальной службы здравоохранения, Приглашённый научный сотрудник в Институте психиатрии, Королевский колледж, Лондон.

Кейти Рассел - Дипломированный клинический психолог в Службе помощи при расстройствах пищевого поведения Сент Джордж, Юго-западный Лондон и Центре психического здоровья Сент Джордж Национальной службы здравоохранения.

Содержание

Раздел I Введение

1 Философский и теоретический взгляд на когнитивную поведенческую терапию

1.1 Важность доказательной базы

1.2 Работа с цельной личностью в ходе терапии

1.3 Взгляд терапевта: любопытный терапевт

1.3.1 Рабочие отношения, основанные на сотрудничестве

1.4 Трансдиагностический подход

1.4.1 Использование трансдиагностической модели на практике

1.5 Темы, задающие процесс терапии

1.5.1 Кратковременный дискомфорт для достижения долгосрочных результатов

1.5.2 Пациент становится своим терапевтом

1.5.3 Континуальное мышление

1.5.4. Постановка целей

1.6. Значимость формулировки проблемы

1.7. Важность поведенческих экспериментов

2 Основные этапы когнитивной поведенческой терапии и форма их подачи

2.1 Основные этапы когнитивной поведенческой терапии расстройств пищевого поведения

2.2 Продолжительность лечения, когда ждать изменения

2.3 Формат терапии

3 Что терапевт должен уяснить перед началом лечения

3.1 Медицинская безопасность

3.2 Оценка риска при расстройствах пищевого поведения

3.3 Кто находится в группе медицинского риска?

3.4 Оценка острого риска в начале лечения

3.4.1 Недавние изменения в весе тела

3.4.2 Неинвазивные тесты для оценки мышечной силы: приседания, упор присев, стоя (SUSS)

3.5 Планирование терапии после базовых тестов для оценки физического состояния

3.6 Оценка хронических рисков

3.7 Контроль риска в ходе терапии

3.7.1 Когда следует остановить проведение когнитивной поведенческой терапии из-за высокого медицинского риска

3.8 Значимость мультидисциплинарной рабочей среды

3.9 Подготовка физической среды

3.10 Поиск и устранение проблем: ожидания когнитивной поведенческой терапии

Выводы

Трансдиагностический подход

Исторически расстройства пищевого поведения описывались в терминах диагностических групп, причем сначала внимание было сфокусировано на нервной анорексии (напр., Рассел, 1970), а впоследствии – на нервной булимии (например, Рассел, 1979). Единственной другой категорией, получившей такое внимание, стало переедание, которое классифицировалось как одно из атипичных расстройств пищевого поведения, или как одно из неспецифических пищевых расстройств (НПР; Американская психиатрическая ассоциация, 1994). В любом случае существующие диагностические схемы обладают ограниченной полезностью для клинического врача. В частности, в последние годы стало очевидно, что самая крупная диагностическая «группа» – это случаи НПР, и что с течением времени пациенты не остаются в одной группе (напр., Фэйрборн и Харрисон, 2003). Эти ограничения означают, что наши лучшие методы не подходят для эффективного лечения большей части наших пациентов, хотя именно этому вопросу посвящена данная работа (напр., Фэйрборн и др., 2003).

Вполне возможно, важно понимать, что означает тот или иной диагностический ярлык, но мы считаем, что наиболее эффективный клинический подход – это сконцентрироваться на мыслях, чувствах и физических состояниях, связанных с ограничительным и булимическим поведением индивида. Многие из наших пациентов страдают обеими формами пищевой патологии, поэтому нам необходимо принимать во внимание их общее происхождение и взаимодействие.

Одним из последствий неадекватности диагностических схем является разработка все более и более сложных диагностических схем (напр., Норринг и Палмер,2005). Однако эти схемы не обещают большей точности (например, понимание переедания стало со временем менее определенным). Поэтому был предложен альтернативный подход. Уоллер (1993) предложил отстраниться от диагнозов и сосредоточиться на содержании центральных когниций, общих для поведения лиц, страдающих нарушениями пищевого поведения. Это изменение точки зрения привело к развитию моделей более специфических, чем общие диагностические (напр, Хизертон и Баумейстер, 1991; МакМанус и Уоллер, 1995).

Не так давно Фэйрборн и др. (2003) предложили называть такой подход «трансдиагностической» когнитивно-бихевиоральной моделью расстройств пищевого поведения. Эта модель основана на понимании центральной патологии пациентов с широким спектром нарушений пищевого поведения. Модель имеет много общих характеристик с функциональным аналитическим подходом к расстройствам пищевого поведения Слейда (1980): прежде всего, акцент на использование пациентом пищи для восстановления субъективного контроля в сочетании с низкой самооценкой и перфекционизмом. Тем не менее, модель содержит когнитивный компонент, отсутствовавший в модели Слейда. Трансдиагностическая модель отличается от предыдущих моделей Фэйрборна (напр., Фэйрборн, 1997; Фэйрборн и др., 1999) тем, что она рассматривает некоторые общие неспецифические истоки расстройств пищевого поведения (главным образом, «глубинная низкая самооценка»). Она также содержит в себе элементы других терапевтических моделей, включая диалектическую поведенческую терапию (Линехан, 1993) и межличностную психотерапию. Такие разработки ведут к сближению моделей поддержания (напр., Фэйрборн, 1997) с моделями, которые опираются на ранние истоки пищевых патологий (например, Слэйд, 1982; Уоллер и др., в печати).

Эти трансдиагностические модели центрированы на убеждениях, относящихся к переоценке еды, веса и телосложения (особенно воспринимаемых последствий потери контроля над перееданием и изменением веса). Другие когнитивные, эмоциональные, физические и поведенческие элементы расстройств пищевого поведения рассматриваются в зависимости от того, как они ведут к формированию и поддержанию этих убеждений.

Гибкое мышление

Еще одной темой, лежащей в основе КБТ, является необходимость избавиться от ригидного, черно-белого мышления. Все мысли, чувства и поведение можно представить в виде континуума, и это отражает тот факт, что интенсивность нашего опыта имеет градации. Проблемы возникают, когда интенсивность наших переживаний находится слишком близко к тому или другому краю этого континуума. Например, тревога имеет важную функцию – сигнальную – она предупреждает нас о проблемах и мотивирует к их решению. Однако когда она становится излишне интенсивной, она становится бесполезным переживанием и даже начинает мешать повседневному функционированию.

Противоположностью такой точки зрения является рассмотрение жизненного опыта в черно-белом цвете. Например, происходящее кажется либо плохим, либо хорошим; люди – либо успешными, либо неудачниками. Эта позиция «все или ничего» не допускает градаций, или оттенков серого. Она негибка и не позволяет рассматривать изменения. Она также является неточным отражением опыта и таким образом будет влиять на функционирование индивида во всех сферах жизни.

Черно-белое мышление опосредует влияние факторов риска на реакцию человека на лечение. Поэтому эту тему необходимо обсуждать с пациентом в начале терапии, чтобы понять его ожидания от процесса КБТ и представления о ее целях. Например, цель терапии – медленный переход от одного состояния к другому, о не мгновенное переключение между двумя противоположными и конфликтующими состояниями. К этой теме можно возвращаться в процессе терапии, когда мы сталкиваемся с черно-белым мышлением, эмоциями или поведением пациента, побуждая его увидеть преимущества постепенных изменений и не застревать на неудачных попытках кардинальных перемен. Восприятие мыслей, чувств и поведения как континуума позволит пациентам более гибкими, упростит их адаптацию к окружению.

Постановка целей.

Большинство наших пациентов имеют черно-белое мышление, которое пронизывает всю их жизнь. Поэтому не удивительно, что они переносят этот тип мировосприятия на свои ожидания от терапии. Многие из них хотят совершить мгновенный скачок от пищевого расстройства к здоровью, поэтому важно использовать метод сократических вопросов, чтобы рассмотреть, насколько это возможно (и даже нужно, т.к. у пациента не будет ощущения, что он владеет стратегией совладания с рецидивами в моменты, когда он делает маленький шаг назад). В связи с этим мы подчеркиваем значимость постановки краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных целей, в которых отдельные задачи всегда достижимы. Мы также подчеркиваем, что в ходе терапии мы будем работать с краткосрочными и среднесрочными целями, поскольку для достижения долгосрочных целей пациенту могут понадобиться годы. Поэтому, когда мы обращаемся к краткосрочным и среднесрочным целям, мы побуждаем пациента задуматься, возможно ли достижение долгосрочных целей без прохождения этой промежуточной стадии.

Однако в соответствии с идеей перехода роли терапевта от врача пациенту, мы делаем акцент на том, что ему или ей следует перенести гибкий тип мышления в свою повседневную жизнь. Мы также призываем пациента рассматривать долгосрочные цели как потенциально обновляемые, потому как ему позволено менять свое мнение по мере развития (что происходит с большей частью людей).

Основной рацион

Данный рацион представляет собой примерное меню на один день, но его можно использовать в качестве руководства по формированию рациона на более длительные периоды времени. Важно употреблять все пищевые продукты, содержащие углеводы, выделенные курсивом.

Продукты питания, содержащие цельные зерна и волокна, лучше утоляют голод.

Разница в количестве потребляемой пищи относится к различным потребностям в энергии. Со временем вы сможете лучше оценивать необходимое количество потребляемой пищи, но для начала мы рекомендуем вам точно следовать указанному рациону. Звездочки указывают на возможность замены другими пищевыми продуктами (см. соответствующие варианты замены на следующей странице).

Ежедневно	200-300 мл (1/3 – 1/2 пинты) молока для чая и кофе
Завтрак	Фруктовый сок или фрукты 6 столовых ложек зернового завтрака (30 – 50 грамм)* с молоком/йогуртом 1-2 больших куска хлеба ** с маслом/маргарином и джемом или чем-то подобным
Второй завтрак	1 порция свежих фруктов / 2 простых печенья (например, Rich Tea, Digestive) или подобных им
Обед	2-4 больших куска хлеба ** Мясо/рыба/сыр/бобы/фасоль/орехи/семена или яйца Овощи или салат Десерт - 1 стаканчик йогурта (недиетического) и порция фруктов
Полдник	1 порция свежих фруктов / 2 простых печенья / спрессованные мюсли / булочка / кекс к чаю
Ужин	Мясо/рыба/сыр/ бобы/фасоль/орехи/семена или яйца 2-4 больших куска хлеба ** Овощи или салат Десерт ***
Поздний ужин	1-2 куска хлеба / оладушка / маффин с маслом/маргарином или 2 простыми печеньями, плюс молочный напиток

Адекватное количество жидкости составляет 1.5-2 литра (8-10 чашек) в течение дня.

Замена

Обед и вечерние приёмы пищи можно поменять местами, как и сами пункты меню, но формат приёмов пищи должен соответствовать рекомендованному. Ниже указаны альтернативные варианты для тех пищевых продуктов, которые отмечены звездочками, при этом по желанию вы можете заменить их соответствующими объемами пищи. Стремитесь к разнообразию продуктов питания в вашем рационе, что поможет вам достичь сбалансированной диеты.

Хлебные злаки *	6 столовых ложек зернового завтрака 30 г / 1 унция легких зерновых хлопьев, например, Rice Krispies / Special К 50 г / 2 унции более тяжелых зерновых хлопьев, например, мюсли, Bran Flakes и т. д. 2 Weetabix / Кручёная пшеничная соломка
2 больших куска хлеба **	3 маленьких куска хлеба 1 большая / 2 маленьких сайки / 1 рогалик 50-75 г (2-3 унции) риса, макаронных изделий, кускуса (сухой вес) 4-5 картофелин размером с яйцо / 3 маленьких жареных картофелины / 18 небольших чипсов 200 – 250 грамм картофеля в мундире 2 порционные ложки / 3 столовых ложки с горкой картофельного пюре 120 г/4 унции пиццы
Десерты ***	Небольшой кусок торта Маленькая порция рисового пудинга / Индивидуальный десерт (недиетический) 50 г - шоколадный батончик 2 порционные ложки мороженого

Она основана на более трансдиагностическом подходе к диетическим рекомендациям, при этом необходимо руководствоваться следующим принципом: мы стремимся к формированию рациона, который позволит минимизировать риск потери контроля над потреблением пищи за счёт использования диеты, которой пациент будет придерживаться в течение дня, и которая базируется на широком разнообразии продуктов питания. Таким образом, принципы формирования диетических рекомендаций в основном совпадают, независимо от того, чем страдают ваши пациенты - анорексией, нейрогенной булимией или компульсивным пищевым поведением.

Начав с составления рациона питания (Рисунок 7.2), мы переходим к обоснованию использования различных его компонентов (приёмы пищи и перекусы).

Приём пищи

Как было указано выше, эти три приёма пищи представляют собой неотъемлемую часть любого рациона, при этом потребуется время, чтобы помочь пациенту разработать соответствующее устойчивое меню. В таблице 7.2 приведена базовая структура приёма пищи, а в разделах, посвященных каждой группе продуктов питания, приводится более детальная информация.

Мы рекомендуем вам сделать так, чтобы каждый из базовых приёмов пищи (дневной и вечерний приём пищи) состоял из двух блюд (например, основного блюда и десерта). Завтрак в идеале также должен состоять из двух блюд, например, тоста и хлебных злаков, но эта рекомендация не носит жесткий характер.

Перекусы

В то время как большинство пациентов признаёт, что им нужно три приёма пищи в день, большинству из них не нравится тот факт, что перекусы являются важной частью их рациона. Это может быть вызвано многими причинами. Например, они, возможно, выросли в семье, где не разрешалось перекусывать, или они могут связать перекусы с потерей контроля над компульсивным поведением или набором веса. Необходимо посвятить некоторое время обсуждению с пациентом перекусов, и если у пациента возникают сомнения, то их также следует обсудить. Однако, это скорее исключение, чем правило, - обычно перекусы необходимы, поскольку большинство людей должно иметь одно-три запланированных перекуса в день.

Таблица 7.2. Схематическая структура конкретного приёма пищи

Завтрак Обед и вечерний приём пищи

• Крахмалосодержащие углеводы • Крахмалосодержащие углеводы

• Продукты питания, содержащие кальций • Белок

• Фрукты или овощи • Жир

• Белки (по желанию) • Фрукты или овощи

• Жиры (по желанию) Десерт

• Продукты питания, содержащие кальций

• Десерт/fun food

Фрукты и овощи

Большинство людей знает, что руководства по здоровому питанию рекомендуют потреблять пять порций фруктов и овощей в день. Однако многие люди, страдающие расстройствами пищевого поведения, рассматривают фрукты и овощи как "безопасный" и чрезвычайно полезный вариант, а это означает, что они могут употреблять их в значительно больших количествах, обычно в ущерб другим важным группам продуктов питания. Это может значительно усилить чувство сытости, особенно у людей с низким весом тела, у которых отмечается задержка выведения пищи из желудка из-за полуголодания, что может привести к вздутию желудка и кишечника, вызвать диарею у одних, запор у других, а также метеоризм. Чрезмерное потребление фруктов может также вызвать увеличение риска возникновения проблем с зубами из-за высокого содержания кислоты и относительно высокого уровня сахара в большинстве фруктов. Поэтому, важно подчеркнуть следующее: пока не будет сбалансирована остальная часть рациона, рекомендуется потреблять в пищу, максимум пять порций в день.

Потребность в жидкости

Следующий фактор, требующий рассмотрения – объём потребляемой пациентом жидкости (безалкогольных напитков).

Многие пациенты не потребляют требуемый объём жидкости (Hart с соавторами, 2005) по ряду причин, например из-за невозможности оценить уровень жажды (что может быть связано с проблемами в оценке уровня голода и насыщения/сытости из-за физических и психологических влияний расстройства пищевого поведения) или в качестве метода контроля над телом (либо изнутри, типа подавления голода, либо извне, типа манипуляций с весом).

В общем случае нам следует употреблять 1.5-2 литра жидкости в день, но эта цифра может сильно меняться в зависимости от температуры окружающего воздуха, его влажности, высоты над уровнем моря, веса и площади поверхности тела, а также в зависимости от уровня активности. Как правило, в качестве грубого ориентира следует рассматривать показатель 30-35 мл на кг веса тела (кроме тех случаев, когда отмечается рост потребности, например в очень жаркую погоду). Таким образом, человек весом 50 кг должен выпивать 1500-1750 мл в день, а человек массой 100 кг - 3-3.5 литра в день. Употребление значительно большего объёма жидкости указывает на поведение, связанное с некими нарушениями (например, употребление жидкости с целью снижения чувства голода или контроля над весом). Также встречается ситуация, когда пациенты пьют очень мало и, вероятно, страдают от хронического обезвоживания. В Таблице 7.3 приведён краткий обзор различных проблем, связанных с гипергидратацией или недостаточным потреблением жидкости.

У многих людей формируются неправильные представления о жидкостях (например, они считают, что единственная жидкость это вода, так как напитки, содержащие кофеин, вызывают обезвоживание). Однако эти представления нуждаются в корректировке со стороны терапевта и самого пациента. Так жидкость входит в состав всех напитков (включая чай и кофе), а также присутствует во всех пищевых продуктах. Помимо этого, вопреки популярному мнению, кофеин не вызывает обезвоживания, если употребляется в умеренном количестве (Maughan и Griffin, 2003). Мы считаем, что пациентам следует употреблять разные напитки. Среди подходящих напитков можно назвать воду, лимонады с низким содержанием сахара, травяные чаи, обычный чай, кофе, шипучие напитки с низким содержанием сахара и фруктовый сок (а также и другие напитки).

Таблица 7.3. Влияние дисбаланса при потреблении жидкости

Влияние дегидратации

Влияние гипергидратации

Умеренное обезвоживание может привести к следующим состояниям: • Снижение внимания и концентрации • Рост усталости • Снижение способности принимать решения • Снижение времени реакции в чрезвычайных ситуациях • Головные боли и тошнота • Запор • Рост риска формирования камней в почках (если к этому есть предрасположенность)   Тяжелое обезвоживание может привести ко всем указанным выше состояниям плюс: • Сердечной недостаточности • Почечной недостаточности

Может привести к сильному снижению уровня натрия в крови, что может вызвать: • Потерю ориентации и нарушения циркуляции • Судороги, кому и, возможно, смерть

Планирование рациона и подсчет калорий

В том случае, если нет необходимости избегать кофеина, будет правильно не пить больших количеств напитков, содержащих кофеин (то есть, обычного кофе, чая, колы с низким содержанием сахара, "энергетических" напитков). Мы рекомендуем пациентам минимизировать потребление очень крепких напитков (например, кофе эспрессо). Единственное ограничение в отношении того, какие напитки можно считать источниками жидкости, - алкогольные напитки, поскольку алкоголь может вести к обезвоживанию.

В этом списке приводятся приблизительные количества жидкости, содержащейся в различных ёмкостях, что позволяет облегчить расчёт ежедневного потребления:

Чайная чашка /пластиковый стакан	150-175 мл	Средний стакан	150 мл
Средняя кружка	200-250 мл	Высокий стакан	300 мл
Большая кружка	300 мл	Пачка сока	200-250 мл
Маленькая банка напитка	250 мл	Стандартная банка напитка	330 мл

Планирование рациона и подсчет калорий

При обсуждении продуктов питания с пациентами очень важно избегать использования их энергетической ценности в качестве определяющего фактора для тех продуктов, которые им следует есть, даже если это единственный способ, который может использовать пациент для контроля над потреблением пищи. Подсчет калорий представляет собой характерную черту расстройств пищевого поведения и использования диеты, тогда как планирование рациона является намного более полезным методом контроля потребления. Есть множество причин, почему использование калорий для оценки продуктов питания не является правильным - Herrin (2003, стр. 78):

• Подсчет калорий является трудоёмким процессом и достаточно трудно точно его выполнить.

• Определение потребности в калориях у конкретного человека не является точным.

• Подсчет калорий может превратиться в навязчивое поведение.

• Если пациент использует сбалансированный рацион питания (что описано выше), который позволяет ему утолять голод без переедания, и если вес их тела остаётся стабильным и соответствует ожиданиям, то можно рассматривать потребление калорий как адекватное.

• Подсчет калорий не позволяет организму вновь научиться регулировать рацион питания через оценку пациента и его реакцию на голод и насыщение. Существуют и другие причины не использовать калории, но мы назовём лишь одну – подсчет калорий позволяет оценить лишь энергию, а не потребность в других компонентах пищи, типа углеводов, белков, жиров, витаминов и минералов.

Однако обсуждение калорийной ценности может быть полезно при определении уровня потребления пациента с целью набора веса или приостановки процесса похудения (см. Раздел 7.5.1 ниже), в том случае, если пациент может устанавливать взаимосвязь, а терапевт объясняет, что это означает в реальном выражении (например "В среднем, ваш вес снижается приблизительно на 0.2 кг в неделю, а это означает, что нам следует добавить приблизительно 200 ккал¹ в день к тому, что вы едите в настоящее время, например, батончик мюсли и порцию фруктов, и вес не будет падать").

¹ Количество энергии, высвобождаемой из продуктов питания, называют килокалориями (ккал), или килоджоулями (кДж) – последний вариант является с научной точки зрения более точным показателем содержания энергии. Однако большинство людей привыкло использовать термин 'калория'. Одна килокалория равна одной калории, которая равняется 4.18 кДж. В этой книге содержание энергии в продуктах питания будет выражено в калориях, сокращённо 'ккал'.

Планирование изменений в рационе

Очевидно, вам необходимо поговорить с вашим пациентом о том, что, по его мнению, следует изменить в первую очередь. На этом этапе мотивационная работа очень полезна, при этом у пациента появляются причины изменить компоненты своего рациона для того, чтобы достичь конкретных результатов (например, рост концентрации в конкретные моменты времени, формирование чувства контроля, улучшение состояния кожи, минимизация риска возникновения заболеваний костей). Это работает лучше, чем авторитарный подход (например, вы говорите: "Вам следует набрать вес, чтобы добиться результата, вам следует есть вот это."). Некоторым пациентам действительно требуется помощь на начальном этапе, но со временем, важно помочь пациенту стать более самостоятельным – предлагать и контролировать изменения в рационе.

Мы считаем, что приведённые ниже рекомендации представляют собой полезные изменения в различных областях питания. Однако, это не последовательный список, и то место, с которого следует начать, зависит от представлений пациента, длительности его патологии, уровня сверхценных идей и целей.

7.5.1.1 Планирование времени приёма пищи

• Сократите число длительных периодов между запланированными эпизодами приёма пищи. Оптимальный промежуток между перекусами и приёмами пищи - 3-4 часа. Для начала, меньше думайте о составе, поскольку цель заключается в том, чтобы привыкнуть к регулярному употреблению запланированных продуктов питания.

• Убедитесь в том, что вы завтракаете в течение одного часа (максимум) после подъема, что позволит пополнить запасы энергии после длительного ночного периода без пищи.

• Обедать в идеале следует в период с 12:00 до 14:00, кроме тех случаев, когда пациент работает посменно и имеет иной режим сна.

• Ужинать лучше всего в 18:00-20:00, но эта рекомендация боле гибкая. Очевидно, что поздний ужин не является идеальным вариантом, если после него нужно будет идти спать, так как это может вызвать расстройство пищеварения или другие краткосрочные симптомы (не потому, что пища откладывается в виде жира, - расхожий миф).

7.5.1.2 Состав

Исследования контроля над аппетитом показали, что пища со сбалансированным содержанием углеводов, белков и жиров, обеспечивающая адекватное количество энергии, является наиболее удовлетворительным вариантом, она защищает от потери контроля над питанием (например, от компульсивного пищевого поведения или постоянного употребления неконтролируемых количеств продуктов питания в течение всего дня из-за физического голода). Это также означает, что в случае возникновения эмоциональной ситуации, которая обычно приводит к компульсивному пищевому поведению, человек, который съел достаточно пищи, чтобы покрыть свои физические потребности, скорее всего, сможет реагировать более рационально, чем в состоянии физического голода, что позволяет сократить риск потери контроля над питанием по эмоциональным причинам.

• Обеспечьте регулярное потребление крахмалосодержащих углеводов. Каждый приём пищи должен быть основан на углеводах, это также относится и к перекусам, если последний приём пищи был 3-4 часа (или больше) тому назад.

• Включите источник белка за обедом и за ужином.

• Помимо углеводов и белков, приём пищи должен включать некоторое количество жиров. Это необходимо из-за того, что не все продукты питания, содержащие белки и углеводы, содержат жир (например, чечевица, зрелая фасоль), и не все они обеспечивают правильный общий баланс различных типов жира (то есть, насыщенных, полиненасыщенных, мононенасыщенных жиров; например, первичный жир в сыре является насыщенным, при этом использование маргарина, сделанного из подсолнечного или оливкового масла, улучшает баланс насыщенных и ненасыщенных жиров).

• Убедитесь в том, что размеры порций углеводов, белков и жиров адекватны, сравните их со средними размерами порций, приведенными в Приложении 2. Овощи или салат также необходимы для здоровья, но они оказывают лишь небольшое влияние на контроль над аппетитом. Информация о размерах порций для этих продуктов также приведена в Приложении 2.

• Основные приёмы пищи должны включать два блюда. Обед и ужин должны включать десерт, так как это увеличивает способность пациента контролировать потребление потенциально тяжелых продуктов питания (например, традиционных десертов), поскольку он будет испытывать меньший голод после потребления основного блюда.

Активность

Уровень активности – еще один момент, которому нужно уделять особое внимание у всех пациентов с расстройствами пищевого поведения. Многие пациенты сверхактивны, они занимаются физическими упражнениями несколько раз в неделю, самостоятельно обеспечивая высокий уровень физической нагрузки (например, занимаются ходьбой по несколько часов днём или ночью), и/или сжигают большое количество энергии в ходе своей повседневной активности (например, занимаясь уборкой). Важно обсудить причины такого поведения (например, сжигание калорий, контроль над эмоциями, обсессивно-компульсивное расстройство) и включить их в план лечения. Это, вероятно, потребует обсуждения с пациентом того факта, что физическая активность составляет лишь 15-30% от общего потребления энергии, при этом стандартные соматические процессы (например, кровообращение, дыхание, восстановление, пищеварение) требуют всей остальной энергии (более детальную информацию можно найти в листе психообразования, посвященном интенсивности метаболизма). Другие пациенты могут отличаться чрезвычайно низким уровнем активности, что также оказывает определённое влияние на их здоровье и вес тела.

Уровни здоровой активности

Министерство здравоохранения Великобритании даёт следующие рекомендации: "по крайней мере, 30 минут день физической активности, по меньшей мере, умеренной интенсивности, в течение пяти или более дней недели позволяют снизить риск преждевременной смерти от сердечнососудистых заболеваний и некоторых злокачественных опухолей, а также значительно снизить риск диабета 2 типа, с возможным улучшением психологического состояния" (Министерство здравоохранения, 2004). Цель данного сообщения состоит в предотвращении формирования состояний, связанных с ожирением, но данные рекомендации можно использовать у большинства пациентов с расстройствами пищевого поведения, кроме тех пациентов, которые чрезвычайно истощены, и для которых физическая активность будет слишком рискованной. Рекомендации, данные в рамках данного отчёта, являются минимальными, и следует отметить, что 45-60 минут активности умеренной интенсивности в день может быть необходимо, чтобы предотвратить ожирение, при этом для детей и молодых людей каждый день следует обеспечить, по крайней мере, 60 минут активности умеренной интенсивности (включая ту, которая позволяет улучшить состояние костей). Однако эти рекомендации основаны на предположении о безопасности физической активности, а мотивация данной активности нацелена, прежде всего, на улучшение состояния здоровья, что описано ниже.

Алкоголь

Как уже обсуждалось ранее, алкоголь может оказывать неблагоприятное воздействие на контроль над питанием. Он снижает уровень сахара в крови, тем самым усиливая голод, при этом он также снижает контроль над побуждениями, тем самым мешая людям сопротивляться этим побуждениям. Так, рост голода, наряду со снижением способности сказать "Нет", указывает на то, что может иметь место компульсивное пищевое поведение в тот момент времени, когда человек употребляет алкоголь, или даже на следующий день, когда уровень сахара крови может быть очень низок (особенно, если это связано с сокращением рациона питания).

Также важно обратить внимание на то, что алкогольные напитки действительно содержат много энергии, не предоставляя человеку никаких питательных веществ - они действительно представляют собой "пустые калории." Наш опыт говорит нам о том, что многие пациенты не сознают тот факт, что алкоголь содержит калории, а также не знают о том количестве калорий, которое содержится в алкогольных напитках. Калорийная ценность алкоголя уступает лишь жиру (жир содержит 9 килокалорий на грамм, алкоголь 7 килокалорий на грамм, белок - 4 килокалории на грамм, а углеводы 3.75 килокалории на грамм). Поэтому, даже спирт, типа водки, будет содержать 52 килокалории на 25 мл (1 единица), или 73 килокалории на порцию 35 мл. Это не оказывает сильного влияния на потребление калорий при употреблении в небольших количествах, но избыточное употребление алкоголя оказывает более существенное влияние. Кроме того, большинство алкогольных напитков содержат другие источники энергии, обычно сахар (слабоалкогольные газированные напитки, ликёры, коктейли), но в некоторых случаях и жиры (кремы, коктейли со сливками). Безалкогольные напитки, которыми разбавляют спиртное, также могут содержать дополнительный сахар, хотя большинство людей склонно выбирать варианты, которые не содержат калорий.

Рекомендации для пациентов по употреблению алкоголя

Многие пациенты, страдающие расстройством пищевого поведения, также будут иметь и проблемы с алкоголем, а некоторым из них, возможно, понадобится вмешательство, направленное на лечение зависимости от алкоголя, перед тем как начать работу с их расстройством пищевого поведения. Однако многим пациентам не понадобятся эти специализированные вмешательства, но им всё же потребуются рекомендации в отношении правильного потребления а<