Эпидермофития ногтей (онихомикоз)

Излюбленная локализация: I и V пальцы стоп. Клинические симптомы: грязно-желтый цвет, подногтевой гиперкератоз. Субъективные ощущения: некоторая болезненность. Осложнения: эпидермофитиды (микиды), рожа, лимфангоит, лимфаденит. Лечение: внутрь тербинафин (ламизил), итраконазол (орунгал), кетоконазол (низорал) (см. табл. 4.5). Параллельно проводят медикаментозное или хирургическое удаление пораженных ногтей, лечение ногтевого ложа кератолитическими и фунгицидными средствами.

Диагностика. При микроскопии чешуек, покрышек пузырей, соскобов ногтей выявляют септированный или артроспоровый мицелий. Материал для обследования предварительно обрабатывают 10–20% раствором КОН. Проводят культуральную диагностику (посев на среду Сабуро).

При гистологическом исследовании при сквамозной форме эпидермофитии выявляется акантоз, гиперкератоз, а при дисгидротической форме — выраженный акантоз, гиперкератоз, очаговый паракератоз, межклеточный отек в мальпигиевом слое, пузырьки, экзоцитоз; в дерме обнаруживается отек, околососудистая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, фибробластами, нейтрофилами.

Руброфития

Этиология. Руброфитию вызывает Trichophyton rubrum, который является наиболее частой причиной микозов стоп (до 90 %).

Эпидемиология. Встречается повсеместно. Путь передачи — контактно-бытовой. Факторами риска являются повышенная потливость или сухость кожи стоп, недостаточная гигиена стоп и их травматизация обувью, эндокринопатии, иммунодефициты, ВИЧ-инфекция, обменные нарушения, применение кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков.

Клиника. Поражает стопы, гладкую кожу (туловище, конечности, лицо, шея, волосистая часть головы), ногти стоп и кистей, пушковые волосы. Протекает хронически с обострениями, может принимать генерализованный характер и напоминать проявления различных дерматозов. Инкубационный период не установлен. Осложнения: лимфангиты, лимфадениты, аллергиды (микиды), экзематизация, генерализация.

Рубромикоз на фоне ВИЧ-инфекции характеризуется поражением ладоней и подошв по типу кератодермии, наблюдаются склонность к генерализации, появление плоских папул на гладкой коже, частые паронихии, торпидность к терапии. Заболевание у таких пациентов протекает по типу себорейного дерматита, многоформной экссудативной эритемы, розацеа, кожных форм красной волчанки.

Клинические разновидности:

— руброфития стоп и кистей (сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая);

— руброфития гладкой кожи и складок;

— руброфития ногтей (онихомикоз).

Руброфития стоп и кистей.Клинические симптомы: сквамозно-гиперкератотическая форма — муковидное шелушение, диффузная застойная гиперемия, сухость и утолщение кожи; интертригинозная форма — межпальцевые трещинки, застойная гиперемия, небольшая инфильтрация, узелки, пузырьки; дисгидротическая форма — пузырьки, эрозии, мокнутие. Субъективные ощущения: периодический зуд в участках поражения. Местное лечение: отслойка и удаление рогового слоя, фунгицидные средства.

Руброфития гладкой кожи и складок.Излюбленная локализация: голени, крупные складки. Клинические симптомы: эритематозно-сквамозные крупные фестончатые пятна бурой окраски с периферическим красновато-синюшным валиком из мелких пузырьков и корочек, выражено шелушение. На ягодицах и голенях поражение напоминает узловатую или индуративную эритему, папулонекротический туберкулез, на лице — красную волчанку, другие дерматозы. Субъективные ощущения: зуд. Обычно проводят местное лечение (кератолитические и фунгицидные средства); при его неэффективности назначают системные антимикотики (см. табл. 4.5).

Руброфития ногтей (онихомикоз).Излюбленная локализация: кисти, стопы. Клинические симптомы: желтый или грязно-серый цвет, утолщение ногтевых пластинок, их отслоение и ломкость; легко крошатся с явлениями онихолизиса. Разрушение пластинки может происходить до ногтевого валика. Часто поражается большинство ногтевых пластинок. Субъективные ощущения: некоторая болезненность. Назначаются системные антимикотики в течение 2–4 мес. и местное лечение: удаление ногтей, подчистки и фунгицидная терапия ногтевого ложа. Особенности лечебной тактики приведены в разд. 4.1.6.

Диагностика. Лабораторная диагностика заключается в обнаружении септированных нитей мицелия и артроспор гриба при микроскопии чешуек, соскобов ногтей. Проводится культуральная диагностика. При гистопатологическом исследовании обнаруживаются явления акантоза в эпидермисе, гиперкератоз, умеренная периваскулярная инфильтрация дермы лимфоидными клетками, фибробластами, гистиоцитами.

Лечение. При торпидных и распространенных формах руброфитии проводится системное лечение противогрибковыми антибиотиками (см. табл. 4.5) в течение 2–3 нед. Назначаются иммунотропные (декарис, метилурацил, пентоксил и др.) и биостимулирующие средства, пирогенные препараты, аутогемотерапия, витамины А, Е.При поражении стоп применяют сосудорасширяющие средства (препараты никотиновой кислоты, теоникол).

Трихофития

Этиология. Трихофития вызывается различными видами грибов Trichophyton, которые поражают волосистую часть головы, гладкую кожу, ногти (хроническая трихофития).

Эпидемиология. Встречается повсеместно. Путь передачи — контактно-бытовой. В настоящее время встречается преимущественно у детей в виде поверхностной формы (весьма контагиозна) и у лиц, ухаживающих за животными (инфильтративно-нагноительная форма). Факторами риска являются травмы рогового слоя, повышение температуры тела, повышенная влажность окружающей среды, эндокринопатии, снижение общей иммунной реактивности организма.

Клиника. Разновидности клинических форм: поверхностная, хроническая взрослых, инфильтративно-нагноительная.

Трихофития поверхностная.Виды грибов-возбудителей: Trichophyton tonsurans (endothrix). Источник заражения: больной человек, инфицированные предметы. Локализация и клинические симптомы: волосистая часть головы — мелкие круглые очаги шелушения, волосы обломаны на высоте 1–2 мм. Удаленные волосы имеют вид крючков, запятых. Гладкая кожа — кольцевидные эритематозно-сквамозные очаги с пузырьками и корками. Возможный исход: самоизлечение к периоду полового созревания, рост волос восстанавливается. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор в волосе. Для лечения больных поверхностной трихофитией волосистой части головы назначают пероральный прием гризеофульвина, ламизила, орунгала. Кроме того, проводят местное лечение: бритье волос в очагах через 4–5 дней, фунгицидные средства; при онихомикозе — кератолитические пластыри, подчистки пораженных ногтей и фунгицидная терапия ногтевого ложа (хроническая трихофития).

Трихофития хроническая взрослых.Виды грибов-возбудителей: Trichophyton tonsurans (endothrix). Источники заражения: больной человек, инфицированные предметы. Локализация и клинические симптомы: волосистая часть головы — «черные точки», чешуйки, атрофические рубчики. Гладкая кожа — эритематозно-сквамозные пятна. Ногти — серо-белый цвет, подногтевой гиперкератоз, ломкость. Субъективные ощущения: небольшой зуд. Возможный исход: длительное течение, возникновение глубоких форм заболевания с лимфаденитами. Описаны случаи поражения опорно-двигательного аппарата, трихофитийной мицетомы стопы. Девочки и женщины являются источниками поверхностной трихофитии. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор в волосе. Назначаются системные антимикотики (см. табл. 4.5) и местное лечение: бритье волос, фунгицидные средства; при поражении ногтей — их удаление (медикоментозное или хирургичческое) и фунгицидная терапия ногтевого ложа.

Трихофития инфильтративно-нагноительная.Виды грибов-возбудителей: Trichophyton mentagrophytes (ectothrix). Источник заражения человека: крупный рогатый скот, мышевидные грызуны, редко — человек. Локализация и клинические симптомы: волосистая часть головы — болезненно-опухолевидное образование (керион Цельса), при надавливании на которое из волосяных фолликулов выделяется гной (синдром «медовых сот»); процесс заканчивается рубцеванием. Волосистая часть лица — паразитарный сикоз, рубцовые изменения. Гладкая кожа — фурункулоподобный инфильтрат, нагноение, рубец. Субъективные ощущения: боль. Возможный исход: частичная гибель волосяных фолликулов, самоизлечение в течение 2–3 мес. с образованием рубца. Данные микроскопии патологического материала: цепочки спор снаружи волоса. Местное лечение: ихтиоловая мазь, линимент Вишневского, 3–5% йод, фунгицидные средства. Показаны системные антимикотики: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, тербинафин. При температурной реакции, развитии лимфангита и регионарного лимфаденита назначают системные антибактериальные препараты широкого спектра активности.

Диагностика. Гистопатологические исследования при поверхностных формах позволяют выявить спонгиоз, явления гиперкератоза, микроабсцессы в эпидермисе с элементами гриба, реже в дерме. При инфильтративно-нагноительной форме — внутрифолликулярные абсцессы и перифолликулиты из нейтрофилов и эозинофильных гранулоцитов, встречаются гигантские клетки; наблюдается выполнение абсцессов грануляционной тканью с эпителиоидными гигантскими клетками. Выявляются грибы в эпидермисе и гранулемах. Проводится посев материала на среду Сабуро и выделение культуры возбудителя.

Лечение. При антропонозной и зооантропонозной трихофитиях ламизил в ряде случаев превосходит эффект гризеофульвина. Результаты терапии больных поверхностными и инфильтративно-нагноительными формами трихофитии показали наибольшую эффективность препарата у больных с тяжелыми нагноительными формами. Назначение по 94 мг/сут при массе тела до 20 кг и по 187 мг/сут при массе тела 20–40 кг приводит к излечению микроспории с поражением длинных и пушковых волос у всех детей в срок от 4–8 до 12 нед. При терапии ламизилом в суточной дозе 250 мг за 2 нед. у 100 % больных исчезали микотические поражения кожи, у 92,6–94 % наблюдали излечение ногтей кистей за 6–8 нед., ногтей стоп — за 9–12 нед. Из побочных эффектов отмечаются: желудочно-кишечные расстройства (4,9 % больных), кожные реакции (2,7 %), скоропреходящие расстройства вкуса, нарушения функции печени и желчевыводящих путей (0,1 %), нейтропения, слабость, сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружения (1,3 %).

При местном применении иногда может возникнуть покраснение кожи, зуд или жжение.

Микроспория

Этиология. Микроспория наиболее распространенное грибковое заболевание у детей, обусловленное грибами рода Microsporum.

Эпидемиология. Встречается повсеместно. Путь передачи — контактно-бытовой. Протекает с поражением волосистой части головы и гладкой кожи; поражение ногтей встречается очень редко. Может принимать характер эпидемических вспышек. Факторы риска: гиповитаминозы, иммунные нарушения, микротравмы, повышенная влажность и температура окружающей среды, инфекция (хронический тонзиллит, ОРВИ, ОРЗ), несоблюдение правил общественной и личной гигиены.

В настоящее время встречается достаточно часто. Заражение происходит от кошек, собак, предметы, содержащие элементы гриба (зоонозная форма). Антропонозная форма, вызываемая ржавым микроспорумом, встречается редко. Возможный исход: без лечения протекает длительно, к периоду полового созревания наступает самоизлечение, рост волос восстанавливается.

Клиника. Инкубационный период длится 4–6 нед. Клинические разновидности: зоонозная, антропонозная формы.

Микроспория зоонозная, локализующаяся на волосистой части головы, —выявляются резко ограниченные округлые шелушащиеся очаги, волосы в них обломаны на высоте 4–8 мм и покрыты «чехлами» из спор. Данная разновидность микроспории известна как стригущий лишай.

Микроспория зоонозная, локализующаяся на гладкой коже, —кольцевидные эритематозно-сквамозные очаги с пузырьками и корочками.

Микроспория антропонозная, локализующаяся на волосистой части головы, —очаги без резких границ, волосы обломаны на разной высоте, явления фолликулярного кератоза.

Диагностика. Лабораторная диагностика: при микроскопии материала из очагов — споры в виде мозаики снаружи волоса, поражение волоса по типу Microsporum ectothrix, в чешуйках кожи обнаруживают мицелий; проводят культуральную диагностику (посев на среду Сабуро). Люминесцентная диагностика: выявляют зеленоватое свечение пораженных волос в лучах лампы Вуда (волосы перед исследованием должны быть вымыты). Гистопатология: лейкоцитарная инфильтрация волосяных фолликулов (волосистая часть головы). В очагах поражения гладкой кожи: акантоз, спонгиоз.

Лечение. Противогрибковые антибиотики применяют внутрь у больных с поражением волосистой части головы и с множественными очагами на коже (более 3). Гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол, ламизил внутрь (см. табл. 4.5). Поливитамины. Местно: фунгицидные средства, бритье волос через 4–5 дней.

Гризеофульвин обладает дермо- и онихотропностью, противовоспалительными и сосудорасширяющими свойствами, улучшает обменные процессы и кровоснабжение в коже и ее придатках, сальных и потовых желез. Препарат наиболее эффективен при приеме внутрь.

Активность гризеофульвина снижают барбитураты, психотропные средства и пероральные контрацептивы. Препарат усиливает действие антикоагулянтов, нитроглицерина, сустака, нитронга. Их прием на фоне терапии гризеофульфином вызывает гиперемию лица, головную боль, нитритные кризы. Гризеофуьвин резко усиливает токсический эффект алкоголя, а также токсико-аллергические реакции на пенициллин и антибиотики пенициллинового ряда. В случае необходимости вместо этих антибиотиков назначают сульфаниламидные препараты, действие которых гризеофульвин усиливает. При гельминтозах ухудшается всасываемость гризеофульвина и удлиняется время санации от грибов (необходима дегельминтизация).

Наиболее частые осложнения терапии гризеофульвином: токсико-аллергические реакции, лекарственная непереносимость, фотосенсибилизация, редко — отек Квинке. Нередко беспокоит головная боль, диспепсия, боль в сердце, дисбактериоз, в некоторых случаях возможны обратимая лейкопения, снижение АД, усиление менструальных кровотечений.

Противопоказания: заболевания печени и почек, выраженная лейкопения, новообразования, беременность, кормление грудью, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, невриты, фотодерматозы, нарушения мозгового кровообращения, маточные и другие кровотечения. Эмбриотоксический и тератогенный эффекты сохраняются в течение года после прекращения терапии гризеофульвином. Не следует назначать препарат амбулаторно водителям транспорта, летчикам. При диатезе и сахарном диабете не назначают суспензию гризеофульвина, содержащую сахар.

Профилактика. Изоляция и лечение больных. Плановые осмотры в детских коллективах. При возникновении заболевания — карантин на 6 нед. Проведение дезинфекции. Общественная и личная гигиена. Санитарно-просветительная работа.

Фавус

Этиология. Фавус—хронический микоз кожи, волос, ногтей, иногда внутренних органов, вызываемый T. schoenleinii.

Эпидемиология. Источник заражения — больной человек, его одежда и головные уборы. Заболевание малоконтагиозно. Характерны семейно-бытовые очаги. Чаще болеют лица женского пола. Факторы риска: эндокринопатии, иммунодефициты, гиповитаминозы, хронические заболевания, интоксикации, низкий социально-бытовой уровень жизни.

Клиника. Инкубационный период — 2–3 нед. Кожные проявления сопровождаются образованием охряных корок и развитием в этих участках рубцовой атрофии.

Клинические формы: фавус волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей, внутренних органов.

Кожные формы:

— типичная (скутулярная);

— атипичные: сквамозная, импетигинозная, инфильтративно-нагноительная, алопециевидная, гранулематозная.