Боливийская геморрагическая лихорадка

Этиология. Возбудитель — вирус Мачупо, относится к семейству Arenaviridae, роду Arenavirus, комплексу вирусов Такарибе.

Вирус легко инактивируется детергентами и жирорастворителями (этиловый эфир, хлороформ, дезоксихолат натрия), УФО, g-облучением, изменением рН, высокими температурами. Хорошо сохраняется при низких температурах в лиофилизированном виде.

Эпидемиология. Зона распространения — Боливия.

Источник инфекции: домашние грызуны Calomys callosus (вирус вызывает развитие у них хронической инфекции, сопровождающейся вирусемией и вирусурией), больной человек. Специфические переносчики неизвестны.

Заболеваемость регистрируется в течение всего года, увеличивается в период с февраля по сентябрь. Заболевают несколько чаще взрослые мужчины.

Механизмы передачи возбудителя: аспирационный (воздушно-пылевым путем), фекально-оральный (через пищу и воду, загрязненные мочой грызунов), контактный (при попадании вируса на поврежденную кожу), возможно — трансмиссивный. Допускается контактное заражение здоровых людей от больных. Легко возникает лабораторное заражение.

Патогенез. На первый план выступает генерализованный капилляротоксикоз, обусловливающий увеличение сосудистой проницаемости, и прямое повреждение клеток печени.

Клиника. Инкубационный период составляет от 7 до 16 дней. Клиника сходна с аргентинской геморрагической лихорадкой, летальность составляет 15–20 %.

Диагностика см. Диагностика арбовирусных лихорадок.

Лечение. Применяют рибавирин, схема такая же, как при лечении геморрагической лихорадки Ласса.

Профилактика. Неспецифическая профилактика: борьба с домашними грызунами (использование ловушек, отравленных приманок).

Специфическая профилактика — не разработана.

Вирусные заболевания с характерной экзантемой

Корь

Определение. Корь — высококонтагиозная острая вирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризуется интоксикацией, экзантемой, конъюнктивитом и катаром дыхательных путей.

Этиология. Возбудитель кори — РНК-содержащий вирус Polinosa, относящийся к семейству Paramyxovirideae, роду Morbillivirus. По морфологии сходен с другими представителями парамиксовирусов, является достаточно крупным вирусом неправильной сферической формы с диаметром вириона 120–250 нм. Его оболочка содержит три слоя: белковая мембрана, двойной липидный слой и наружные гликопротеидные выросты. Вирус кори не содержит нейроминидазу, обладает гемагглютинирующей и гемолизирующей активностью в отношении только эритроцитов обезьян, что отличает его от других парамиксовирусов.

Вирус кори содержит комплекс антигенов, в ответ на воздействие которых в организме человека вырабатываются вируснейтрализующие, комплементсвязывающие, антигемагглютинирующие, антигемолизирующие антитела. Культивируется на клетках почек человека и обезьян, вызывая характерные цитопатические изменения с образованием синцития, гигантских многоядерных клеток, клеток веретенообразной и звездчатой формы. В результате длительных пассажей на тканевых средах получены аттенуированные штаммы вируса, которые используются для приготовления живых противокоревых вакцин.

Вирус кори неустойчив во внешней среде, плохо переносит высушивание, легко разрушается даже при слабом рассеянном свете (именно поэтому противокоревая вакцина выпускается во флаконах из темного стекла), при нагревании до 56 °С погибает в течение 30 мин, однако хорошо переносит низкие температуры и может сохраняться длительное время.

Эпидемиология. Корь является одной из самых распространенных инфекций. До начала массовой иммунизации (1965–1967 гг.) в мире регистрировалось около 130 млн случаев кори и около 8 млн смертей. В настоящее время в развивающихся странах корь остается одной из основных причин смертности детей, с корью связано до 20 % детской смертности. В основном смертность от кори приходится на 25 наиболее крупных развивающихся стран, таких как Индия, Бангладеш, Нигерия, Заир и др.

Корь является антропонозной инфекцией, источникомможет быть только больной человек. Больной заразен с последних 2–4 дней инкубационного периода до 4-го дня высыпаний. При развитии осложнений заразный период может удлиняться до 10 дней. Наиболее заразным больной является в катаральный период. У больных митигированной формой инфекции заразный период значительно короче.

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Вирус распространяется с каплями слюны, носоглоточных секретов, секретов конъюнктивы, которые больной ребенок распространяет вокруг себя во время разговора, кашля, чиханья. Вирус может распространяться на значительные расстояния, проникать в соседние помещения, расположенные по общему коридору, по общей лестничной клетке на другие этажи. Поскольку вирус быстро разрушается во внешней среде, передача инфекции через зараженные предметы может происходить только в исключительных случаях. Возможна трансплацентарная передача вируса. Во время беременности в 20 % случаев корь осложняется прерыванием беременности, пороками развития плода.

Естественная восприимчивость к кори является всеобщей. В то же время в возрасте до 3–6 мес., как правило, корь не встречается, т. к. эти дети защищены антителами, получаемыми от матери. После 6 мес. восприимчивость к кори значительно возрастает. Если мать не болела корью, то ребенок может заболеть и в первые месяцы жизни.

В допрививочный период отмечались подъемы и спады заболеваемости корью с интервалом 2–3 года. В последние 10 лет, несмотря на введение вакцинации, сохранился такой же характер эпидемического подъема. Однако уровень заболеваемости корью в 60–80 раз ниже. Основным контингентом, который вовлекался в эпидемический процесс кори в допрививочный период, были дети в возрасте до 7 лет. Ежегодно в каждой из возрастных групп от 1 года до 7 лет корью болели 6,37–11,15 % детей. Ранее корь считалась исключительно детской инфекцией, но последние годы среди больных корью отмечен рост доли подростков и взрослых до 68–80 %.

Патогенез. Вирус кори попадает в организм через слизистую оболочку дыхательных путей и конъюнктиву. Во время инкубационного периода происходит размножение вируса в клетках эпителия и лимфатических узлах. С 3–4-го дня инкубационного периода возможна первичная вирусемия, но количество вируса в крови минимальное. В конце инкубационного периода происходит генерализация вирусной инфекции и проникновение возбудителя в кровь, происходит фиксация и репродукция вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы. В фагоцитирующих мононуклеарах, миндалинах, селезенке, печени, миелоидной ткани костного мозга при размножении вируса происходит разрастание лимфоидных и ретикулярных элементов и образование многоядерных гигантских клеток.

Катаральный период кори характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек дыхательной системы, ЖКТ. Типичное проявление кори — сыпь, которая является следствием размножения вируса в кожных покровах и представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Возникновение сыпи — результат реакции между клетками кожного покрова, где фиксируется вирус и иммунокомпетентными лимфоцитами. Это приводит к развитию периваскулярного воспаления, что сопровождается выраженным экссудативным компонентом и клинически проявляется пятнисто-папулезной сыпью.

Одновременно вирус проникает в слизистую оболочку глаз, вызывая другой характерный признак кори — тяжелый конъюнктивит. На внутренней поверхности щек образуются пятна Бельского—Филатова—Коплика, напоминающие скопление зерен манной крупы, как результат размножения вируса в клетках слизистой оболочки рта. Поражение слизистых оболочек дыхательного и пищеварительного тракта характеризуется дистрофическими изменениями. Очаги воспаления подвергаются некрозу и отторжению, что приводит к выделению вируса во внешнюю среду и создает условия для проникновения микробной флоры и развития осложнений.

Вирус кори проявляет тропизм и к нервной ткани. Частота поражений нервной системы при кори (коревой энцефалит и менингоэнцефалит) составляет 0,4–0,6 %. Причиной развития неврологических осложнений является непосредственное действие вируса и аллергизация организма с изменением его иммунобиологической реактивности. Патологические изменения в головном мозге при коревом энцефалите локализуются преимущественно в белом веществе и характеризуются наличием периваскулярных инфильтратов и очаговой демиелинизацией нервных волокон. Деструктивный процесс может распространяться на осевые цилиндры и ганглиозные клетки. У маленьких детей может развиться картина коревой энцефалопатии с нарушениями мозгового кровообращения, дегенеративными явлениями в веществе головного мозга.

В последние годы появились данные, указывающие на то, что инфекция вирусом кори может проявляться в виде васкулита мезентериальных сосудов, что может быть причиной гранулематозного воспаления при болезни Крона.

Вирус кори оказывает иммуносупрессивное действие. Обусловленный им Т-клеточный иммунодефицит сохраняется в течение 25–30 дней с момента появления сыпи и способствует развитию осложнений. Наряду с этим с 3-го дня болезни вирусемия резко снижается, а с 4-го дня вирус элиминируется из крови посредством действия вируснейтрализующих антител.

Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий, повторные случаи заболевания встречаются крайне редко.

Клиника. Корь, как и другие инфекционные заболевания, характеризуется цикличностью. В течении кори выделяют четыре периода:

инкубационный период — 9–14 дней (7–28 дней);

катаральный период — 3–4 дня (1–6 дней);

период высыпаний — 3–4 дня;

период пигментации — 7–10 дней.

Инкубационный период в среднем длится около 2 нед. От момента заражения до первых симптомов заболевания проходит обычно 8–12 дней, в некоторых случаях у больных, которым вводили иммуноглобулин, этот период может удлиняться до 28 дней. В инкубационный период не отмечается никаких признаков заболевания, хотя в течение последних 2–3 дней больные являются заразными.

Начало болезни характеризуется появлением симптомов начального или катарального периода, который длится в среднем 3–4 дня с колебаниями в некоторых случаях от 1 до 6 дней. В начале заболевания появляются симптомы интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей, что напоминает клинику ОРВИ. Нарастает общее недомогание, вялость, головная боль, ребенок становится плаксивым, отказывается от еды. Типичен внешний вид больного: одутловатое лицо, веки отечны, покрасневшие, слезящиеся глаза, светобоязнь. Больного беспокоит заложенность носа, насморк и сухой навязчивый кашель, охриплость голоса. Температура тела повышается постепенно до 38–39 °С и не снижается, несмотря на применение жаропонижающих средств. На 2–3-й день болезни на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба, язычке появляется энантема в виде мелких красных пятен. Энантема сохраняется до конца периода высыпаний.

В это же время появляется патогномоничный для кори симптом Филатова—Коплика. На слизистой оболочке щек на уровне коренных зубов появляются мелкие красные с белесоватым оттенком точечные пятна, напоминающие манную крупу, окруженные узкой зоной гиперемии, не сливающиеся между собой и не снимающиеся тампоном. Иногда пятна Филатова—Коплика могут локализоваться на слизистых оболочках десен, губ и даже конъюнктив. Сохраняются в течение 1–3 дней и исчезают с появлением сыпи. В этот же период у некоторых больных может наблюдаться дисфункция ЖКТ. В катаральной стадии диагноз кори основывается на наличии типичного комплекса явлений: лихорадка (до 38–39 °С), конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью, одутловатость лица, пятнистая энантема на слизистой оболочке нёба, обнаружение пятен Филатова—Коплика.

В конце катарального периода возможно снижение температуры тела до нормальных цифр на фоне сохраняющихся симптомов интоксикации.

С 4–5-го дня от начала болезни на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации и катаральных явлений, повышения температуры тела до 39–40 °С отмечается появление сыпи. Характерно поэтапное распространение сыпи: сначала за ушами, на лице, шее, в течение следующих суток сыпь распространяется на туловище и верхние конечности и на 3-й день появляется на ногах. В течение всего периода высыпаний температура тела сохраняется высокой — 39–40 °С, а общее состояние ухудшается, усиливается головная боль, наблюдается бред, рвота, тахикардия, снижение АД, глухость тонов сердца, олигурия. У некоторых больных наблюдается боль в животе, жидкий стул. В это же время пальпируются увеличенные заднешейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы.

Сыпь представляет собой вначале мелкие красные пятнышки. В последующем сыпь носит пятнисто-папулезный характер, пятна различной величины (от 2 до 10 мм), неправильной формы, которые местами сливаются, не оставляя иногда участков здоровой кожи. В тяжелых случаях на коже образуются мелкие кровоизлияния. Эти пятна исчезают при надавливании, а при их прощупывании отмечаются небольшие бархатистые выпуклости.

В момент, когда высыпания достигают кистей и стоп, они начинают бледнеть на лице и на шее, а температура тела несколько снижается.

У детей, которым в первые же дни инкубации был введен иммуноглобулин, сыпь может быть почти незаметна, в форме мелких отдельных редких пятен, которые отсутствуют на некоторых областях тела и исчезают значительно быстрее.

Спустя 3–4 дня после появления экзантемы лихорадка начинает снижаться, сыпь бледнеет и исчезает в том же порядке, в каком появилась (сверху вниз). Вместо существовавших пятен появляются коричневатого оттенка другие пятна с очень нежным отрубевидным шелушением, более выраженным на лице, что продолжается приблизительно 1 нед. Пигментация сыпи происходит в результате диапедеза эритроцитов в кожу и последующего распада гемосидерина. Постепенно исчезают кашель и выделения из носа. Общее состояние улучшается, появляется аппетит, нормализуется сон. Пигментация сохраняется в течение 1–1,5 нед.

В клинической классификации кори выделяют следующие особенности:

По форме: типичная, атипичная (митигированная, абортивная, стертая, геморрагическая, гипертоксическая).

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (без геморрагического синдрома, с геморрагическим синдромом).

По течению: острое, гладкое, с осложнениями, микст-инфекция.

Митигированная корь наблюдается у лиц, получивших в инкубационный период противокоревой g-глобулин или другие препараты крови, в отдельных случаях — у привитых, но утративших иммунитет. Инкубационный период превышает 20 дней. Заболевание характеризуется легкими катаральными явлениями, пятна Филатова могут отсутствовать, температура тела нормальная или субфебрильная, сыпь необильная, неяркая, мелкая, узелкового характера, с нарушением этапности высыпания.

Абортивная форма имеет типичное начало заболевания, однако в последующем после 1–2 дней периода высыпаний характеризуется обратным развитием. Сыпь при этом необильная мелкая, появляется только на лице и верхней половине туловища. Пигментация кратковременная неяркая.

Геморрагическая форма отличается тяжелой общей интоксикацией и сопровождается симптомами геморрагического диатеза: множественные кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, кровавый стул, гематурия. Эта форма может быстро закончиться летальным исходом.

Гипертоксическая форма кори характеризуется гипертермией, токсикозом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, менингоэнцефалитическими явлениями.

Тяжесть течения заболевания определяется в первую очередь выраженностью симптомов интоксикации, а также местными проявлениями и наличием осложнений. Легкая форма (30–40 %) характеризуется слабовыраженными симптомами интоксикации, температура тела не превышает 38–38,5 °С. Сыпь необильная, пигментация выражена слабо. Умеренно выражены катаральные явления. Среднетяжелая форма (55–65 %)характеризуется выраженными симптомами интоксикации, сопровождающимися бредом, головной болью, температурой тела 38,5–39 °С. Сыпь обильная, яркая, с тенденцией к слиянию. Катаральные явления отчетливы. Тяжелая форма (3–5 %) проявляется резко выраженной интоксикацией, неврологической симптоматикой за счет развития отека мозга (нарушение сознания, судороги, бред, повторная рвота), температура тела 39–40 °С и более. Катаральный синдром резко выражен. Сыпь обильная с геморрагическим компонентом.

В результате значительного снижения реактивности организма у больных корью возможны осложнения (табл. 3.33). Они могут быть первичными, т. е. вызванными непосредственно вирусом кори, и вторичными, обусловленными присоединением вторичной бактериальной флоры. Осложнения чаще всего наблюдаются в период пигментации, так называемые поздние осложнения, и ранние, возникающие во время катарального периода. Чаще всего осложнения кори наблюдаются у детей младшего возраста, в связи с чем детям первых 3 лет жизни следует назначать антибактериальную терапию при любом подозрении на бактериальное осложнение.

Таблица 3.33. Осложнения кори

Система, органы	Заболевания
Органы дыхания	Ангина, ложный круп (острый коревой ларинготрахеит с расстройством дыхания), синусит, бронхит, бронхиолит, пневмония, плеврит
Органы пищеварения	Энтерит, стоматит, колит
Органы зрения	Конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит, блефарит
Органы слуха	Отит, евстахиит, мастоидит
Кожные покровы	Пиодермии, флегмоны
Выделительная система	Цистит, пиелонефрит
Нервная система	Психозы, энцефалит, менингоэнцефалит, менингит

Наиболее тяжелым осложнением кори является коревой энцефалит. Частота поражений нервной системы при кори (коревой энцефалит и менингоэнцефалит) составляет 0,05–0,6 %. У одного ребенка из 1–2 тыс. заболевших корь осложняется поражением головного мозга. Наиболее часто осложнения встречаются у детей до 5 лет. Первые признаки поражения головного мозга при кори появляются обычно к концу стадии высыпания, когда уже нормализовалась температура тела. Внезапно наступает новый подъем температуры тела с помрачением сознания вплоть до развития комы. Либо осложнение развивается на фоне, казалось бы, типичного течения кори, когда появляются общемозговые симптомы: резкая головная боль, рвота, двигательное возбуждение, спутанность и расстройство сознания, менингеальные знаки (ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Отмечено, что чем в более ранний период возникает менингеальная симптоматика, тем тяжелее течение заболевания.

На фоне грубых общемозговых развиваются очаговые симптомы за счет поражения пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы, а также черепных нервов: параличи конечностей, гиперкинезы, атаксия, нистагм, потеря зрения (амавроз), поражение мимических мышц. В СМЖ кратковременное повышение давления и лимфоцитарный плеоцитоз. При коревом энцефалите отмечается высокая летальность (до 25–40 %), после заболевания нередки остаточные явления в виде двигательных расстройств, судорожных припадков, снижения интеллекта, гипоталамического синдрома.

Диагностика. В типичных случаях в стадиях высыпания постановка диагноза кори не представляет затруднений. В крови в катаральный период определяются лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ умеренно увеличена. В период высыпаний еще больше выражены лейкопения и лимфоцитоз.

Применяются вирусологические (РИФ, которая наиболее информативна в ранний период болезни) и серологические методы (РТГА, РПГА, ИФА, исследование парных сывороток с интервалом 10–14 дней).

Лечение. В нетяжелых случаях лечение кори проводится на дому. Больным обеспечивают покой, приглушенное освещение (при конъюнктивите яркий свет вызывает сильную боль). Комнату ребенка не следует сильно отапливать, а необходимо поддерживать температуру в пределах 20–22 °С; комната должна хорошо проветриваться, в ней надо поддерживать влажную атмосферу с помощью влажных полотенец, развешанных на батарее; если у ребенка отмечается катар слизистых оболочек и глаз, если его беспокоит сильный свет, следует уменьшить освещение, пользуясь более слабыми лампочками вечером и оконными шторами днем. При наличии лихорадки или отказе от приема пищи ребенка не следует принуждать есть, нужно проявить надлежащее терпение и давать пищу в малых количествах: обильное питье (грудным детям чай и простую воду, детям старшего возраста — компоты, молоко), булочные изделия, сладости, овощные супы и пюре. Назначают жаропонижающие препараты, отхаркивающие микстуры и препараты, успокаивающие нервную систему (фенобарбитал в таблетках по 0,015 г 1–3 таб. в день).

Для профилактики бактериальных осложнений необходимо следить за гигиеническим состоянием помещения и больного. Проводится полоскание рта раствором соды, для профилактики осложнений в глаза закапывают капли сульфацила и другие антибактериальные капли. Постельный режим рекомендуется на весь лихорадочный период. При появлении осложнений (бронхопневмонии, отиты) применяют антибиотики.

Этиотропное лечение кори не разработано. Противокоревой g-глобулин эффективен при введении в первую половину инкубационного периода. Лечение неосложненной кори — это борьба с интоксикацией и воспалительными изменениями дыхательных путей и глаз. Прогноз при неосложненном течении кори благоприятный, при развитии энцефалита — всегда серьезный. Специфических средств лечения коревого энцефалита нет. Рекомендуется применение антибиотиков, аскорбиновой кислоты, противосудорожных средств (при эпилептических припадках), массаж и ЛФК при параличах.

Профилактика. Неспецифическая профилактика: раннее выявление и изоляция больных (от начала болезни до 5-го дня с момента появления сыпи). Дети, контактировавшие с больными, изолируются на срок до 17 дней с момента последнего контакта, а получавшие нормальный человеческий иммуноглобулин — до 21 дня. Дети, перенесшие корь или привитые живой коревой вакциной, школьники старше 2-го класса, взрослые карантину не подлежат.

Специфическая профилактика: введение специфического иммуноглобулина проводится ранее неболевшим и непривитым детям в возрасте от 3 мес. до 2 лет, а ослабленным больным — независимо от возраста. Оптимальным сроком введения g-глобулина является 3–5-й день после контакта с больным.

Единственным действенным способом защитить ребенка от кори является вакцинация. Вакцинацию против кори проводят дважды: первую — в возрасте 12–15 мес., вторую — в 6 лет, перед школой. Использование второй дозы вакцины позволяет защитить тех детей, которые не были вакцинированы ранее, а также тех, кто не выработал достаточно устойчивого иммунитета после первого введения. Вакцинация против кори в странах с высокой заболеваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 мес. с целью защиты грудных детей, у которых заболевание протекает особенно тяжело.

В настоящее время используют вакцину тримовакс, содержащую живые аттенуированные штаммы вирусов кори, краснухи и эпидемического паротита.

Обязательная вакцинация против кори включена в календари профилактических прививок Республики Беларусь (в 12 мес. и 6 лет), Российской Федерации (в 5 мес. и 6 лет), Украины (12–15 мес., 6 лет, 11 лет при пропуске), США и большинства других западных стран (12–15 мес., 6 лет, 11 лет при пропуске).

Краснуха

Определение. Краснуха — острая вирусная инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризуется умеренной интоксикацией, экзантемой, увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Этиология. Возбудитель краснухи — РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Вирионы представляют собой сферические частицы диаметром 50–70 нм с электронно-плотным нуклеоидом диаметром 30 нм. На поверхности расположены редкие ворсинки длиной 8 нм с утолщением на концах. В отличие от других тогавирусов, вирус краснухи содержит нейраминидазу, что обусловливает рецепцию к эпителиальным клеткам дыхательных путей. Вирус краснухи обладает гемолитическими свойствами, агглютинирует эритроциты голубей, гусей.

Хорошо размножается на многих клеточных культурах, проявляет слабовыраженное цитопатическое действие. Обладает способностью к хроническому инфицированию.

Вирус неустойчив во внешней среде. Он легко разрушается под действием обычных дезинфектантов, под влиянием УФ-лучей, при высушивании, изменении рН среды (менее 5,8 и более 8,1). Вирус краснухи отличается относительной термолабильностью. При комнатной температуре вирус полностью инактивируется в течение нескольких часов, при 70 °С — через 4 мин и при 100 °С — через 2 мин. Вирус сохраняет свои инфекционные свойства при замораживании (–20–60 °С) в течение нескольких лет.

Эпидемиология. Краснуха относится к антропонозным инфекциям. Источником инфекции являются больные с приобретенной и врожденной краснухой, вирусоносители. Существенную роль в качестве источников инфекции играют больные с атипичными, стертыми, бессимптомными формами. Больной с приобретенной краснухой начинает выделять вирус во внешнюю среду за 1–2 нед. до появления сыпи и в течение 3 нед. после высыпания. Выделение вируса тесно связано с клиническим течением заболевания. У больных с экзантемой вирус выделяется в 80 % случаев заболевания в течение 9 дней, а при инаппарантных формах заболевания длительность выделения вируса сокращается до 4 дней, при этом он выделяется только у 50 % больных. При врожденной краснухе вирус может выделяться из организма с мокротой, мочой, калом в течение 1,5–2 лет после рождения. В течение первого месяца жизни вирус краснухи выделяется у 84 % новорожденных, через 1–4 мес. — у 62 %, через 5–8 мес. — у 33 %, через 9–10 мес. — у 11 % и через 13–20 мес. — у 3 % детей.

Традиционные пути передачи краснухи воздушно-капельный и трансплацентарный. Краснуха не является высококонтагиозной инфекцией. Заражение приобретенной краснухой происходит при длительном и тесном контакте. В детских дошкольных учреждениях, в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с больными в одной комнате. В редких случаях возможна передача инфекции контактным путем, что не имеет практического значения.

Восприимчивость людей к инфекции высокая. Временно невосприимчивыми к краснухе являются дети первых 6 мес. жизни. Наиболее восприимчивы дети до 6 лет. Заболеваемость у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, регистрируется в 3–5 раз чаще, чем у неорганизованных детей. Особую опасность краснуха представляет для беременных женщин в связи с возможностью инфицирования плода. По данным ВОЗ, процент женщин детородного возраста, серонегативных по отношению к вирусу краснухи, колеблется от 5 до 42 % в той или иной стране мира. В России и Беларуси этот показатель составляет 13–17 %.

Краснуха встречается повсеместно. Уровень заболеваемости в разных регионах отличается, однако чередование подъемов и спадов прослеживается практически везде с периодичностью 6–9 лет. Во время эпидемических подъемов показатель заболеваемости краснухой превышает 500–900 случаев на 100 тыс. населения. Пораженность населения во время эпидемических подъемов может достигать 25 %.

Подъем заболеваемости краснухой наблюдается в зимне-весенние месяцы, а самая минимальная заболеваемость — в августе — сентябре. После перенесенной краснухи формируется стойкий иммунитет, но у 3–10 % больных описаны повторные случаи заболевания.

Патогенез. При приобретенной краснухе входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. В слизистых оболочках и в регионарных лимфатических узлах происходит размножение вируса, что сопровождается появлением катарального синдрома и лимфаденопатией. Вирус проникает в кровь уже во время инкубационного периода и гематогенно распространяется, поражая ряд органов и систем. Выделение вируса из кала и мочи служит доказательством генерализованного характера инфицирования при краснухе. Вирус обладает тропностью к коже, поражает лимфатические узлы. С появлением сыпи вирусемия в большинстве случаев заканчивается, что связано с образованием в крови нейтрализующих антител.

Причиной повреждения органов и тканей при врожденной краснухе является внутриутробное заражение вирусом и формирование на этой основе длительной персистенции вируса краснухи в организме плода. Вирус проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты в период вирусемии, который наступает у заразившейся беременной примерно за 7 сут до появления сыпи и в течение нескольких дней после этого. Предполагают, что вирус краснухи поражает эпителиальные покровы ворсин хориона и эндотелий капилляров плаценты, затем в виде мельчайших эмболов попадает в кровеносное русло плода и диссеминирует в ткани. У погибших детей вирус обнаружен в сердце, мозге, почках, печени, легких, щитовидной железе, тимусе и селезенке.

Тератогенное действие вируса может быть связано непосредственно с самим цитодеструктивным влиянием вируса на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека и подавление им митотической активности клеток, которое приводит к замедленному росту клеточных популяций. Вирус, как правило, оказывает избирательное действие в отношении отдельных клеточных популяций, что обусловливает формирование инфицированных клеточных клонов в различных органах плода. Такие участки медленно растущих клеток не способны участвовать в процессе дифференциации и, вытесняя нормально растущие клетки, мешают правильному развитию органа. В результате, чем в более раннем сроке беременности происходит заражение матери, тем более выражены аномалии развития плода.

Еще одним механизмом, играющим роль в развитии врожденных уродств, является, как уже отмечалось выше, поражение сосудов плаценты, которое приводит к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов.

Вопрос о формировании хронической инфекции плода при врожденной краснухе не является спорным. Длительность персистенции вируса краснухи в организме новорожденного зависит от срока беременности, в котором имело место проникновение вируса в организм матери: персистенция вируса продолжается несколько месяцев и даже лет, если заражение произошло в I триместре, и заканчивается после родов, если заражение произошло во II или III триместре.

Дети с врожденной краснухой, как правило, рождаются с низкой массой тела и ростом по сравнению со здоровыми новорожденными и в дальнейшем отстают в физическом развитии. Кроме того, у этих детей имеется незаращение переднего родничка и поражение трубчатых костей, выражающееся в чередовании участков уплотнения и разрежения костной ткани. Нет характерных для врожденной краснухи патогистологических изменений, однако сочетание различных морфологических нарушений формирует довольно определенный синдром, наблюдающийся при этом заболевании. Такими патогистологическими изменениями являются распространенные отложения обызвествленных мукопротеидов во внутренней оболочке кровеносных сосудов, гигантоклеточный гепатит, фиброз селезенки, некроз кортиева органа, пониженная миелинизация и периваскулярные муфты. Изменения сердечно-сосудистой системы представлены различного рода недоразвитиями и их комбинациями. Наблюдаются также волчья пасть, атрезия слуховых проходов, пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двудолевые почки, двурогая матка), органов ЖКТ (пилоростеноз, облитерация желчных ходов), различные кожные поражения (нарушения пигментации кожи, дермоглифия, дерматит), микроцефалия, гидроцефалия.

Клиника. Типичные формы краснухи характеризуются цикличностью. В течении краснухи выделяют следующие периоды:

инкубационный период — 14–21 дня;

продромальный период — от нескольких часов до 1–2 дней;

период высыпания — 3–4 дня;

период реконвалесценции.

Инкубационный период составляет в среднем 18±3 дня. Продромальный период наблюдается непостоянно, продолжается от нескольких часов до 1–2 дней. Клинические проявления этого периода складываются из катаральных проявлений и симптомов интоксикации. Симптомы интоксикации, как правило, слабо выражены, температура тела повышается до субфебрильных цифр или остается нормальной. Может наблюдаться недомогание, повышенная утомляемость, головная боль. Катаральные проявления также выражены умеренно и проявляются насморком, заложенностью носа, першением в горле, сухим кашлем. В это же время на слизистой оболочке мягкого нёба появляется энантема. При осмотре определяется гиперемия дужек и задней стенки глотки, инъекция сосудов склер, изменения со стороны заднешейных и затылочных лимфатических узлов с умеренным их увеличением и болезненностью.

Период высыпания чаще всего продолжается 2–3 дня и характеризуется появлением сыпи на фоне слабовыраженных симптомов интоксикации и легких катаральных явлений. Довольно часто наблюдается поражение затылочных и заднешейных лимфатических узлов.

Сыпь у преобладающего числа больных краснухой бледно-розовая, мелкопятнистая, довольно обильная, ее элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляется она одновременно и уже в течение первых суток покрывает лицо, грудь, живот и конечности. Иногда сыпь на второй день заболевания распространяется на конечности, особенно нижние. Преимущественная локализация сыпи — разгибательные поверхности, хотя она может быть довольно обильной и в области сгибательных поверхностей. Места естественных сгибов поражаются мало или даже остаются свободными от высыпаний. В ряде случаев сыпь может быть довольно яркой, крупной, пятнисто-папулезной, с тенденцией к слиянию, возможна своеобразная ее изменчивость. В 1-й день она бывает яркой, крупной, особенно на лице, местами — пятнисто-папулезной и напоминает коревую. На 2-й день размер элементов сыпи может меняться — до мелкопятнистых, сходных с сыпью при скарлатине, и располагаться как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях. На 3-й день сыпь бледнеет, становится менее обильной, локализуется в основном на разгибательных поверхностях плеч, предплечий, в области ягодиц и на наружной части бедер. Сыпь, как правило, никогда не бывает на ладонях и стопах.

Исчезновение сыпи происходит бесследно, обычно к 4-му дню от высыпания. Только у некоторых больных может оставаться бледная кратковременная (в течение 2–3 дней) пигментация, иногда неотчетливая мраморность кожи.

Лимфаденит — довольно постоянный признак краснухи. Характерно поражение заднешейных, затылочных, иногда околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных лимфатических узлов, увеличение которых, как правило, умеренное, может быть множественным или изолированным в виде несимметричного поражения одного из них, иногда сопровождается небольшой болезненностью.

Катаральное воспаление слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы наблюдается при краснухе непостоянно и выражено слабо. Обычно оно проявляется редким сухим кашлем, заложенностью носа или небольшими слизистыми выделениями. Конъюнктивит развивается редко, но в отдельных случаях наблюдается небольшая отечность век, слезотечение, светобоязнь. Возможны изменения слизистых оболочек рта в виде слабой гиперемии или появления отдельных мелких пятнышек на слизистой оболочке щек, и только в исключительных случаях гиперемия слизистых оболочек щек бывает более выраженной, с наличием пятнистой энантемы на мягком нёбе. Довольно частыми симптомами являются легкая гиперемия в зеве и боль при глотании.

Симптомы интоксикации возникают также непостоянно и чаще всего выражены слабо. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной, но иногда наблюдается и довольно выраженная лихора