Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 5-го типа

Определение. ЦМВ-инфекция — широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся необычайно широким спектром клинико-патогенетических вариантов — от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и ЦНС. Возможна трансплацентарная передача вируса с внутриутробным поражением плода.

Этиология. ЦМВ относится к семейству Herpesviridae, роду Cytomegalovirus. Диаметр вириона около 180–300 нм, вирус содержит ДНК. В настоящее время описаны три штамма вируса, имеющие этиологическое значение для человека. ЦМВ термолабилен: утрачивает инфекционные свойства при 10–20-минутном нагревании до 56 °С, при комнатной температуре вирус сохраняется до 2 нед. Плохо сохраняется в замороженном состоянии. УФО полностью инактивирует вирус через 7 мин.

Эпидемиология. Заболевания, вызываемые ЦМВ, относятся к антропонозным вирусным инфекциям. ЦМВ-инфекция широко распространена в человеческой популяции. В зависимости от региона, социально-культурного уровня от 50 до 100 % взрослого населения инфицировано ЦМВ. Меньший уровень зараженности зарегистрирован в Европе, Австралии и Северной Америке, более высокий — в менее развитых странах Африки и Юго-Восточной Азии. Инфицированность детей, посещающих детские дошкольные учреждения, составляет 25–80 %. В развивающихся странах к 18 годам заражается до 99 % детей. В развитых странах эта цифра составляет 50 %. Чувствительными к инфицированию ЦМВ к своему репродуктивному возрасту остаются около 45 % женщин с высоким социально-экономическим статусом и 15 % — с низким. Около 1 % новорожденных в США заражено ЦМВ. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и раннего возраста) генерализованная цитомегалия обнаруживается у 5–15 % общего числа обследованных и локализованная — у 10–30 %.

Резервуаром и источником инфекции является только больной человек или вирусоноситель. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это латентное персистирование вируса. Вирус может выделяться во внешнюю среду со слюной, молоком, мочой, испражнениями, семенной жидкостью, секретом шейки матки.

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой (контакт с секретами и экскретами, оседающими на игрушках, предметах обихода), половой (ЦМВ-инфекция является универсальной профессиональной болезнью проституток и мужчин-гомосексуалистов), трансплацентарный от матери к плоду, парентеральный (при трансплантации почек и при переливании крови инфицированного донора).

Патогенез. Особенностями патогенеза ЦМВ-инфекции являются:

— возможность инфицирования широкого круга органов и тканей, включая клетки нервной ткани, костного мозга, лимфатических узлов, печени, легких, ЖКТ, гениталий, клеток крови;

— способность после первичного инфицирования переходить в латентную стадию инфекции с последующей возможной реактивацией при состояниях, связанных с иммунной супрессией.

Клиника. Инкубационный период неизвестен, т. к. чаще ЦМВ-инфекция протекает в латентной форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо фактора риска.

ЦМВ-инфекция характеризуется разнообразием клинических проявлений, однако у иммунокомпетентных индивидуумов заболевание протекает, как правило, клинически бессимптомно. В редких случаях картина напоминает инфекционный мононуклеоз, клинические симптомы которого невозможно отличить от мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна—Барр. Около 10 % всех случаев инфекционного мононуклеоза обусловлено ЦМВ.

Наиболее тяжелые поражения наблюдаются у пациентов с иммунодефицитом и у новорожденных. ЦМВ способен персистировать в организме хозяина в латентном состоянии после острой инфекции. Реактивация возможна при развитии иммунной супрессии, что сопровождается репликацией вируса в эпителии протоков почек, секреторных железах и его экскрецией со спермой, слюной, влагалищным отделяемым, грудным молоком.

Диагностика. Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или 4-кратным повышением титров антител. Для выделения вируса используют культуры фибробластов эмбриона и культуры клеток человека. Для выявления антител применяют РСК, РПГА, РИФ, а также ELISA.

Лечение. Для противовирусной терапии ЦМВ-инфекций могут использоваться ганцикловир, валацикловир, фоскарнет и цидофовир. Однако до настоящего времени многие аспекты терапии (оптимальные режимы, комбинирование препаратов, время начала лечения) остаются неясными.

Этиотропная терапия проводится при тяжелых формах заболевания, поражениях ЦНС и лицам с признаками иммунодефицита.

Ганцикловир разрешен для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с иммунодефицитом, а также при ЦМВ-колите, ЦМВ-эзофагите, ЦМВ-гепатите и ЦМВ-менингоэнцефалите. Он может улучшать состояние при ЦМВ-пневмонии у больных СПИДом и реципиентов солидных органов, но в то же время малоэффективен при пневмонии у реципиентов костного мозга. Для повышения эффективности в этих случаях его необходимо сочетать с иммуноглобулином.

В связи со значительной заболеваемостью и летальностью при симптоматической врожденной ЦМВ-инфекции ганцикловир может применяться для лечения новорожденных, но только при точном установлении диагноза. На основании имеющихся данных можно судить о том, что фармакокинетика, эффективность и токсичность ганцикловира у детей сходны с таковыми у взрослых.

Лечение ганцикловиром обычно проводят в два этапа: индукция и поддерживающая терапия. В этих случаях больным назначается ганцикловир по 5 мк/кг внутривенно на физиологическом растворе (доза вводится в течение 1 ч) 2 раза в сутки в течение 2–3 нед. В последующем при необходимости переходят на поддерживающую терапию: 6 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки 5 раз в неделю. Поддерживающая терапия необходима для большинства пациентов с иммунодефицитом, особенно со СПИДом. Если во время поддерживающей терапии происходит рецидив ЦМВ-инфекции, необходим повторный курс индукции.

Пероральный ганцикловир используется в основном для поддерживающей терапии ЦМВ-ретинита (при умеренно выраженной инфекции), однако при этом чаще наблюдаются рецидивы по сравнению с внутривенной поддерживающей терапией.

Для уменьшения системной токсичности применяют инъекции ганцикловира (а также фоскарнета и цидофовира) в стекловидное тело или внутриглазные импланты ганцикловира и фоскарнета, которые достаточно эффективно контролируют течение ретинита и значительно улучшают качество жизни у пациентов, не переносящих системную терапию. К осложнениям этого вида терапии относятся кровотечение, инфекции, изменение рефракции зрения и отслойка сетчатки. Кроме того, наблюдались вовлечение в инфекционный процесс другого глаза и даже генерализация ЦМВ-инфекции.

Эффективность противовирусной терапии следует оценивать клинически и вирусологически, перед началом терапии необходимо исследовать образцы крови и мочи на присутствие нуклеиновой кислоты вируса (ПЦР-диагностика) и затем повторять исследование каждую неделю.

Кроме ганцикловира при его непереносимости или неэффективности применяют фоскарнет: 60 мг/кг в виде 2-часовой внутривенной инфузии 3 раза в сутки в течение 2 нед. Далее назначается поддерживающая доза 90–120 мкг/кг 1 раз в сутки в виде 2-часовой внутривенной инфузии. Продолжительность поддерживающей терапии определяется клиническим течением заболевания, возможно пожизненно.

Профилактика. Профилактика не разработана.