Герпетическая инфекция, вызванная вирусом 1-го и 2-го типов
Эпидемиология. Инфицирование ВПГ-1 (herpes simplex) у 70–90 % детей происходит в возрасте 3–5 лет. Источник инфекции — больной или вирусоноситель. Пути передачи при ВПГ-1 — воздушно-капельный, контактно-бытовой, реже половой (орально-генитальный контакт), возможно внутриутробное заражение, при ВПГ-2 — половой, внутриутробный. Внутриутробное инфицирование плода может происходить трансплацентарно, восходящим путем, трансовариально (из малого таза по маточным трубам), инфицирование новорожденного — при прохождении через родовые пути (85 %), после родов аэрогенно, контактным путем и через молоко (10–15 %).
Патогенез. Первичное поражение сопровождается репликацией вируса в месте инокуляции, откуда он поднимается по периферическим нервам эндоневрально, интраневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам до спинальных ганглиев (или достигает их вследствие вирусемии, где и остается «спящим» и неуязвимым для противовирусных атак). Вирус может проникать в ганглии гематогенным или аксоплазменным путем. Для ВПГ характерна пожизненная персистенция в виде двунитчатых кольцевых форм ДНК в нейронах чувствительных ганглиев. Кроме того, персистенция вируса возможна и в коже. Первичная и возвратная инфекции внутри нервной системы в ряде случаев могут вызывать быстро протекающие энцефалиты, однако обычно у человека преобладает латентное состояние, при котором вирусный геном находится в нереплицирующемся виде. Длительная же персистенция вирусов приводит к необратимости клеточных и тканевых процессов в органах и системах с последующим апоптозом.
Первичная латентная инфекция не сопровождается продуктивным циклом развития вируса. Латентность связана с местоположением и механизмами персистенции, реактивации и репликации вируса. В установлении латентности участвует несколько генов вируса. Возможно, что переход вируса в латентное состояние и поддержание последнего регулируются не самим вирусом, а генным аппаратом клетки хозяина.
Сохранение вируса в организме инфицированного хозяина (латентность) является причиной периодических обострений заболевания. Приоритет в провоцировании рецидива заболевания принадлежит вирусам, сохраняющимся в ганглиях. Реактивация вируса является процессом, при котором снимается регуляторная блокировка и репликация вируса возвращается на обычный активный уровень.
Существует ганглио-триггерная и кожно-триггерная или статическая и динамическая теории активации вируса. Согласно первой теории, гормональный, иммунный или физический стимул вмешивается во взаимодействие вирус–нейрон, приводя к частичному нарушению экспрессии генов вирусных белков (что, в свою очередь, обусловливает возникновение продуктивной инфекции), спуску вирионов по периферическому нерву, инфицированию эпителиальных клеток и, в результате, развитию клинической картины.
Кожно-триггерная теория предполагает, что ганглионарные клетки постоянно выделяют небольшое количество вируса, которое достигает эпителиальных клеток по нервам. В норме защитные силы организма уничтожают формирующиеся микрофокусы инфекции, однако в случае снижения местного иммунитета инфекция может проявиться клинически.
Основную роль в купировании клинических проявлений заболевания выполняют реакции Т-клеточного иммунитета. Общую схему иммунного ответа на герпетическую инфекцию можно представить следующим образом. Иммунный ответ организма человека на вирус делится на две фазы: фаза локализации вируса на ограниченной анатомической площади и фаза позднего специфического воздействия, в течение которой локализованная инфекция удаляется. Оставшийся вирус переходит в устойчивое, нереплицирующееся, латентное состояние.
Клиника. Инкубационный период составляет 2–14 дней (чаще 4–6 дней). Первичная герпетическая инфекция чаще имеет бессимптомное течение (80–90 %).
При инфицировании ВПГ-1 или ВПГ-2 возможны следующие клинические формы.
1. Поражение кожи: герпес гениталий (кожа полового члена, промежности), герпес губ (рис. 3.5), носа, век, лица, рук и других участков кожи, герпетическая экзема Капоши (рис. 3.6).
Рис. 3.5. Herpes labialis. Типичные клинические проявления — обильные везикулезные высыпания на нижней губе. Многокамерные везикулы, а также эрозии на месте вскрывшихся везикул
Рис. 3.6. Экзема Капоши. Распространенные, плотно сгруппированные герпетические высыпания на коже лобной области слева, левого надплечья. До появления везикулезной сыпи на данных участках кожных покровов отмечались явления контактного дерматита
2. Поражение слизистых оболочек: гингивит, стоматит, тонзиллит, поражение слизистых оболочек влагалища, цервикального канала, уретры, эндометрия.
3. Поражение глаз: конъюнктивиты, кератиты, кератоиридоциклиты, хориоретинит, увеит, периваскулит сетчатки, неврит зрительного нерва.
4. Поражение ЦНС: энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, неврит.
5. Поражение внутренних органов: гепатит, пневмония, эзофагит и др.
6. Герпес новорожденных.
Среди клинических форм поражения кожи и слизистых оболочек ВПГ выделяют следующие (в т. ч. и нетипичные): диссеминированная, мигрирующая, геморрагическая, некротическая, зостериформная, эрозивно-язвенная, отечная, абортивная. Особенность диссеминированной формы герпеса — появление двух и более типичных очагов герпетических элементов на отдаленных друг от друга участках кожи. При этом отмечается синхронность клинических проявлений. Для мигрирующей разновидности герпеса характерно изменение локализации высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания. Термин «геморрагическая форма» употребляют в случае, если вместо серозного появляется кровянистое содержимое пузырьков. Геморрагическая форма часто сочетается в дальнейшем с развитием некроза и изъязвлений, формированием рупиоидных, слоистых корок и последующим рубцеванием тканей.
Зостериформная разновидность простого (пузырькового) лишая характеризуется расположением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва. Типичная локализация — конечности, туловище, лицо. Для клинической картины этой формы герпеса характерны выраженные симптомы невралгии и общей интоксикации (повышение температуры тела, головная и мышечные боль). Отечная форма простого герпеса чаще развивается на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой: веки, губы, мошонкы. При распространении отека вглубь и по периферии может развиться слоновость (элефантиаз). При локализации герпетических высыпаний на коже с уплотненным роговым слоем вместо пузырьков могут формироваться мелкие плоские папулезные элементы на слегка отечном фоне. Абортивное течение простого герпеса отличается неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Воспалительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без формирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде боли, жжения, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпеса без развития элементов сыпи.
Генитальный герпес.Локальная репликация ВПГ, наблюдаемая в эпителиальных клетках, продолжается 1–3 нед. Патоморфологические изменения слизистых оболочек и кожи характеризуются образованием пузырьков, подвергающихся ранней мацерации с вытеканием жидкости. Пузырьки мало склонны к слиянию. В соскобах-отпечатках из свежих пузырьков (в первые 10 дней заболевания) обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. При генитальном герпесе сосуды расширены, наблюдается небольшая воспалительная инфильтрация в сосочках и под ними, скопление серозного экссудата в мальпигиевом слое, клетки которого дегенеративно изменяются и вакуолизируются. С 11-го по 20-й день заболевания значительно снижается степень цитологических изменений и частота выявления внутриядерных включений.
У мужчин герпетические высыпания носят ограниченный характер. Локализуются они на внутреннем листке крайней плоти, в заголовочной борозде, на головке и стволе полового члена. У 35 % больных наблюдается умеренно выраженный регионарный лимфаденит. Рецидивы генитального герпеса протекают на фоне недомогания, субфебрилитета, головной боли. Субъективные расстройства (зуд, жжение, саднение, болезненность) встречаются у большинства больных. Необходимо отметить, что у 69 % больных с рецидивирующими формами кожно-слизистого герпеса в последнее время обнаруживаются антитела к ВПГ-1 и ВПГ-2, что указывает на микст-инфекцию. Как правило, у этих больных рецидивы заболевания встречаются значительно чаще и более продолжительны по времени. Эффективность терапии в этих случаях значительно ниже по сравнению с лицами, у которых рецидивирующая герпетическая инфекция обусловлена одним типом вируса.
Основным местом первичной инфекции ВПГ у женщин является шейка матки. Рецидивирующая герпетическая инфекция может проявляться не только клиникой вульвовагинита и цервицита, но и вызывать поражения слизистой оболочки матки, труб и придатков. Продолжительность рецидива значительно меньше. Признаки могут заключаться в ощущении легкого покалывания за 30 мин — 48 ч до клинических симптомов или в появлении стреляющей боли в ягодицах, ногах за 1–5 дней до рецидива. Лихорадка, головная боль, недомогание, миалгия наблюдаются у 70 % женщин, достигают пика через 3–4 дня после появления очагов и постепенно ослабевают в течение недели. Местно заболевание проявляется болью, зудом, дизурией, вагинальными или уретральными выделениями и болезненным паховым лимфаденитом. У 2,6 % больных при типичной форме инфекции и 4,9 % — при атипичной на слизистой оболочке передней, задней или боковой стенок влагалища обнаруживаются стойкие петехиальные высыпания.
Принято считать, что генитальный герпес у женщин является причиной частых выкидышей, заражения плода и новорожденного, развития уродств и умственного недоразвития ребенка. При любых формах герпеса у матери чаще рождаются дети с низкой массой тела. Однако в последние годы доказано, что заражение плода происходит лишь в случае первичного заражения матери во время беременности. При рецидивирующей герпетической инфекции заражение возможно лишь в родах. В связи с этим в ряде зарубежных стран рекомендовано родоразрешение женщин, страдающих рецидивирующей герпетической инфекцией, путем кесарева сечения. Однако в последнее время это считается нецелесообразным, а женщинам в случаях обострения можно рекомендовать местное лечение и родоразрешение через естественные пути.
Длительно существующая хроническая стрессовая ситуация у больных с генитальным герпесом может способствовать развитию депрессивной психопатологической симптоматики. Выявляется высокая частота депрессивных, тревожно-фобических, психастенических расстройств, что проявляется идеями самообвинения, состоянием тревоги и тоски, раздражительностью, суточными колебаниями настроения, синестопатией.
К наиболее частым осложнениям генитального герпеса относится вовлечение в воспалительный процесс ЦНС в виде развития синдрома сакральной радикулопатии, которая трактуется рядом авторов как активация персистирующей ганглионарной инфекции.
Герпетический энцефалит.В типичных случаях клиническая картина герпетического энцефалита в начале болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколько дней, как правило, появляется новый подъем температуры тела с нарастанием признаков интоксикации и развитием общемозговой симптоматики (головная боль, менингеальные знаки, иногда повторные судорожные приступы и т. п.). На этом фоне возникают расстройства сознания разной глубины — от трудностей осмысления окружающего и неполной ориентировки до более выраженных состояний оглушения, сопора и комы. При повторных судорогах больные длительно остаются в состоянии оглушения, которое может переходить в сопор и кому. В этот период отмечается развитие и делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомоторного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями, аффектом страха. Усиление двигательного возбуждения и гиперкинезов при редукции галлюцинаторных расстройств характерно для варианта субкоматозного делирия.
Коматозное состояние чаще развивается на высоте болезни, нарастает тяжесть неврологических расстройств, появляется очаговая симптоматика — гемипарезы, пирамидные знаки, гиперкинезы, изменения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, децеребрационная ригидность и др. У выживших после пролонгированной комы пациентов в последующем могут развиваться, так же как и при черепно-мозговой травме, апаллический синдром и синдром акинетического мутизма. Следующий за этим этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес. и более. Постепенно уменьшается тяжесть психоорганических расстройств. При этом может обнаруживаться синдром Клювера—Бьюси (описан американскими исследователями H. Klüver и Р. Bucy после операций по удалению обеих височных долей), характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможность оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, гиперметаморфозом (отвлечение внимания любым раздражителем), гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией.
Отдаленный этап перенесенного герпетического энцефалита характеризуется резидуальными симптомами энцефалопатии в форме астеноорганического, судорожного и психопатоподобного синдромов. Реже наблюдаются аффективные расстройства непсихотического уровня. Описаны случаи галлюцинаторно-параноидных и биполярных аффективных психозов, а также более сложные психопатологические синдромы шизофреноподобного типа (с кататоническими включениями).
Лишь в 30 % случаев возможно достижение полного восстановления психического здоровья. Прогноз заболевания в большой мере определяется лечением. В зарубежной литературе есть данные, что в отсутствие адекватной терапии смертность больных может достигать 50–100 %.
Герпетический стоматит.Болезнь протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Инкубационный период длится в среднем 3–4 дня. Заболевание начинается остро, как правило, с повышения температуры тела до 37–41 °С и общего недомогания. Через 1–2 дня возникает боль в полости рта, усиливающаяся при еде и разговоре. Слизистая оболочка рта гиперемирована, отечна, на ней высыпают мелкие везикулы, единичные или группами. Они быстро переходят в эрозию (афту). Афта (эрозия) округлой, овальной или щелевидной формы с ровными краями, гладким дном, покрытым серовато-белым налетом. Эрозии могут переходить в поверхностные язвы, а при присоединении вторичной инфекции — в более глубокие некротические. Локализуются афты преимущественно на нёбе, языке, щеках, губах, переходных складках (рис. 3.7).
Рис. 3.7. Герпетический стоматит, herpes labialis. Кроме обильных везикулезных высыпаний видны белесые эрозии (афты) на слизистых оболочках нижней губы и десны
Характерно диффузное поражение десен — острый катаральный гингивит, более выраженный со стороны нёба. Некротизированные участки десны желтовато-белого цвета, не снимаются при обработке. Процесс захватывает лишь узкую кайму по краю десны, которая покрыта гнойным налетом. Контуры десны сохраняются. Гингивит при остром герпетическом поражении держится некоторое время после исчезновения общих явлений и эпителизации афт. Язык обычно сильно обложен. Слюноотделение рефлекторно усиливается. Регионарные лимфадениты предшествуют появлению афт и сохраняются 5–10 дней после их эпителизации. Нередко поражаются красная кайма губ и окружающие участки кожи, возможно вовлечение в процесс кожи кистей рук. Изменяются и другие слизистые оболочки, в первую очередь ЖКТ.
Заболевание имеет благоприятный прогноз, клиническое выздоровление наступает через 1–3 нед., афты заживают без рубцов, края десен сохраняют свою форму.
Осложнение пиококковой инфекцией приводит к импетигинизации красной каймы губ и окружающих участков кожи, которая у детей мацерируется из-за усиленного слюноотделения. Присоединение фузоспириллеза приводит к язвенно-некротическому стоматиту.
Герпетический кератит.При первичном кератите развиваются воспалительные реакции с преобладанием альтеративно-некротических и экссудативных изменений. При рецидивирующем кератите преобладают пролиферативные изменения, клеточную основу которых составляют лимфоциты и плазматические клетки. Изменения стромы при всех клинических формах стромальных кератитов проявляются в виде грубой деструкции основного вещества и коллагеновых структур, на фоне которых развиваются различные типы воспаления: хроническое, хроническое гранулематозное, острое, смешанное. Имеет место разнообразие морфологических проявлений при рецидивирующих стромальных кератитах герпетической этиологии, для которых характерны как признаки хронического воспаления, так и дегенеративные изменения. В качестве характерной особенности герпетического кератита подчеркивается несоответствие между клиническим состоянием глаза (исход кератита) и результатами патоморфологических исследований дисков роговицы, в которых обнаруживаются признаки воспаления.
Диагностика. В лабораторной диагностике применяют выделение вируса из содержимого пузырьков, носоглоточных смывов, СМЖ путем посева материала на куриные эмбрионы, культуры ткани, ПЦР с целью обнаружения ДНК вируса. Серологическая диагностика применяется при неонатальном герпесе (рост титра IgG) и во время беременности (появление антител у ранее серонегативной женщины).
В целях диагностики поражения ЦНС вирусом герпеса применяются иммунологические (серологические), морфологические и вирусологические методы исследования, а также анализ тканей для выявления вирусной ДНК. Нейроморфологически при герпетическом энцефалите отмечаются признаки гиперемии и отека мозга, точечные геморрагии, очаги некроза (преимущественно в сером веществе височно-лобно-теменных областей); признаки дистрофии и набухания нейронов, периваскулярная клеточная инфильтрация. В типичных случаях обнаруживаются и характерные ацидофильные внутриядерные включения. На поздних стадиях возможны кисты после размягчения геморрагических очагов. Для вирусологической идентификации герпетического поражения ЦНС применяется метод флюоресцирующих антител (МФА) и исследование мозговых клеток в культуре ткани. При КТ выявляются зоны пониженной плотности значительной протяженности, не имеющие четких границ и чаще всего расположенные в коре головного мозга, височных, лобных и теменных долях. В некоторых случаях имеют место диффузное поражение мозга и признаки отека.
Проведение электронно-микроскопических исследований при герпетических кератитах с целью выявить ВПГ и вирусные частицы в роговичной ткани указывает на различную частоту встречаемости ВПГ и его частиц — от 10 до 100 % случаев стромальных герпетических кератитах. Это свидетельствует о том, что роговица наряду с тройничным узлом является резервуаром нахождения ВПГ. ВПГ или вирусные антигены могут быть найдены во всех слоях роговицы. Экспрессия ВПГ выявляется избирательно в эпителиальных клетках базального слоя роговицы и базальной мембране. Вопросы обнаружения и локализации ВПГ и его частиц в роговице важны, т. к. это влияет на выбор метода кератопластики у данных больных.
Лечение. Для купирования кожно-слизистых поражений при герпетической инфекции применяются местные средства, содержащие противовирусные препараты (табл. 3.29), антисептические средства: растворы бриллиантового зеленого и перманганата калия. В период угасания сыпи с целью ускорить эпителизацию пораженные участки смазывают маслом шиповника, облепиховым маслом, витамином А. Также применяются пероральные противовирусные препараты (табл. 3.30). Одновременно назначают антиоксидантный комплекс (витамины А, С и Е) курсом 10–14 дней. В случае выраженного экссудативного компонента показаны ингибиторы простагландинов (индометацин и др.), курс 10–14 дней. Противовирусные препараты применяются в сочетании с иммунобиологическими средствами: индукторы ИФН, иммуномодуляторы.
Таблица 3.29. Местные противогерпетические средства
| Препарат | Механизм действия | Способ применения |
| Ацикловир (виролекс, зовиракс — мазь, крем, медовир — крем) | Белок тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток преобразует ацикловир в трифосфат ацикловира, который подавляет репликацию вирусной ДНК | Наносится на пораженные участки 5 раз в сутки с интервалом в 4 ч, продолжительность лечения 5 дней, может быть увеличена до 10 дней |
| Бонафтон (мазь) | Обладает противовирусной активностью против ВПГ | На очаги поражения наносят 0,5% мазь 2–3 раза в сутки. В области гениталий делают 4–6 аппликаций в день |
| Гевизош (эпервудин) (мазь, содержащая 80 мг эпервудина) | Встраивается в ДНК инфицированной клетки-хозяина и препятствует репликации ДНК ВПГ | Пораженные участки смазывают тонким слоем 3–5 раз в сутки в течение от 3–5 до 6–12 дней. После нанесения возможно легкое, быстропроходящее жжение. Следует избегать попадания на слизистые оболочки рта и глаз |
| Фоскарнет натрий (мазь) | Подавляет ДНК-полимеразу вируса | Назначается местно 6 раз в сутки на пораженные участки |
| Тромантадин (мазь) | Эффективен при ВПГ-1 и ВПГ-2. Показан при поражении кожи и слизистых оболочек | Наносить на пораженные участки, слегка втирая, 3–5 раз в сутки (при необходимости можно и чаще). Если в течение 2 дней нет улучшения, препарат отменяется. Противопоказан в стадии образования пузырьков и эрозий |
| Алпизарин (мазь) | Подавляет репродукцию вируса на ранних этапах его развития, индуцирует продукцию ИФН-g, проявляет умеренное бактериостатическое действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, простейших, МБТ | Применяется 4–6 раз в сутки 5% мазь взрослым, 2% мазь детям и на слизистые оболочки |
| Риодоксол (мазь) | Обладает противовирусной активностью в отношении ВПГ | Наносят на очаги поражения тонким слоем 1–3 раза ежедневно |
| Теброфен (мазь) | Обладает вирусоцидным действием | Применяют 2% мазь, смазывая пораженные участки 3–4 раза в сутки |
Таблица 3.30. Пероральные противовирусные препараты в лечении больных рецидивирующей герпетической инфекцией
| Препарат | Механизм действия | Способ применения |
| Ацикловир (виролекс, зовиракс, медовир) | Белок тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток преобразует ацикловир в трифосфат ацикловира, который подавляет репликацию вирусной ДНК | Взрослым разовая доза 0,2–0,8 г, кратность приема 2–5 раз в сутки; детям старше 6 лет 3,2 г в сутки; от 2 до 6 лет 1–1,6 г в сутки; до 2 лет 0,5–0,8 г в сутки, кратность приема 4 раза в сутки. Длительность лечения не менее 5 дней |
| Валацикловир (валтрекс) | Является специфическим ингибитором ДНК-полимеразы вирусов герпеса. Блокирует синтез вирусной ДНК и репликацию вирусов | Назначается по 0,5 г 2 раза в сутки. Длительность лечения 5 дней |
| Магниферин (алпизарин) | Подавляет репродукцию вируса на ранних этапах его развития, индуцирует продукцию ИФН-g | Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 1–2 таб. 3–4 раза в сутки; детям 6–12 лет по 1 таб. 2–3 раза в сутки; детям 1–6 лет по 1 таб. 2–3 раза в сутки |
| Фамцикловир (фамвир) | Трансформируется в организме в активное антивирусное соединение — пенцикловир. Пенцикловир достигает инфицированных вирусом клеток, где он превращается в трифосфат под действием индуцированной вирусом тимидинкиназы, который и ингибирует репликацию вирусной ДНК | Взрослым при рецидиве герпетической инфекции назначают по 0,25–0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней |
| Флакозид | Обладает активностью в отношении ДНК-содержащих вирусов | Назначают внутрь по 1 таб. 3 раза в сутки. Максимальная разовая доза 2 таб. 3–4 раза в сутки. Курс лечения не менее 5 дней |
Кроме местных применяются пероральные и парентеральные противовирусные (табл. 3.31) и иммуномодулирующие (табл. 3.32) препараты для купирования рецидивов кожно-слизистого герпеса. Наиболее эффективным из этиотропных средств является ацикловир (виролекс, зовиракс). Механизм действия препарата связан с тормозящим влиянием на вирусную ДНК-полимеразу. Ацикловир применяется при всех формах ВПГ-инфекции.
Таблица 3.31. Иммуномодулирующие препараты и индукторы интерферона в лечении кожно-слизистых форм герпетической инфекции
| Препарат | Механизм действия | Способ применения | |
| Полудан | Препарат индуцирует ИФН-a и ИФН-g | Вводится внутримышечно по 2 мл (200 мкг в 1 мл) ежедневно в течение 10 дней | |
| Ларифан | Препарат индуцирует ИФН-a/b, максимальное значение ИФН регистрируется в крови через 6–8 ч и достигает 60–120 МЕ/мл через 24 ч. Обладает выраженным иммунотропным свойством: стимулирует специфические и неспецифические звенья иммунитета | Выпускается в ампулах по 10 мг лиофилизированного стерильного порошка; в виде 0,05% мази в тубах по 25 г | |
| Ридостин | Высокомолекулярный индуктор ИФН природного происхождения. Индуцирует в организме ранний ИФН-a/b. Максимум накопления в сосудистом русле отмечен через 6–8 ч и составляет 30–130 МЕ/мл | Выпускается в лиофилизированном виде в ампулах по 0,008 г. Вводится внутримышечно или подкожно, растворив содержимое флакона в 2 мл 0,5% новокаина или воды для инъекций. Для лечения герпетических заболеваний вводится 0,008 г 1 раз в 3 дня под лопатку. Курс лечения 3 инъекции | |
| Неовир | Активность препарата связана с его способностью индуцировать в организме высокие титры эндогенных ИФН, особенно ИФН-a. Пик активности ИФН в крови и тканях наблюдается через несколько часов после внутримышечного введения неовира и сохраняется в течение 16–20 ч. Неовир активирует стволовые клетки костного мозга, Т-лимфоциты и макрофаги, нормализует баланс между субпопуляциями Т-хелперных и Т-супрессорных клеток | Неовир вводится внутримышечно по 0,25 г (4–6 мг/кг) курсом 5–7 инъекций с интервалом в 48 ч. Продолжительность 10–15 дней. Доза может быть повышена до 0,5 г через 18–36 ч. Курсовая доза уменьшается или увеличивается в зависимости от клинической ситуации. При длительном и профилактическом применении рекомендуется интервал между введениями 3–7 сут | |
| Циклоферон | Препарат влияет на показатели Т-клеточного иммунитета и макрофагально-фагоцитарную систему, а также на индукцию в организме ИФН-g | Вводится внутримышечно 0,25 г (2 мл) ежедневно (с интервалом 24 ч), затем 0,25 г через 48 ч. Далее 0,25 г 1 раз в неделю. Повторный курс назначается через 6–12 мес | |
| Интерлок | Содержит не менее 5000 МЕ ИФН-a, который подавляет размножение ВПГ | Вводится 500 000 МЕ ежедневно внутримышечно в течение 2 нед. | |
| Тактивин | Является иммуномодулятором. Нормализует количественные и функциональные показатели Т-системы иммунитета. Стимулирует продукцию лимфоцитов, ИФН, восстанавливает активность Т-киллеров | Вводится подкожно в верхнюю треть плеча 1 мл (100 мкг) 0,01% раствора. Курс состоит из 8 инъекций с интервалом через день. Доза препарата в период ремиссии 50 мкг. Курс — 5 инъекций через день | |
Таблица 3.32. Противовирусные препараты, применяемые в лечении больных офтальмогерпесом
| Препарат | Механизм действия | Способ применения |
| Ацикловир | Белок тимидинкиназа инфицированных вирусом клеток преобразует ацикловир в трифосфат ацикловира, который угнетает репликацию вирусной ДНК, подавляя репликацию вируса. Препарат эффективен в лечении поверхностных и глубоких кератитов | Ацикловир (глазная мазь) 5 раз в сутки, столбик мази длиной 10 мм закладывается в нижний конъюнктивальный мешок, лечение продолжают минимум 3 дня после исчезновения местных проявлений |
| Бонафтон | Обладает противовирусной активностью в отношении ВПГ. Препарат может применяться как при поверхностных, так и при глубоких формах герпетического кератита | Назначают взрослым внутрь по 0,1 г 3–4 раза в сутки, детям по 0,025 г от 1 до 4 раз в сутки в зависимости от возраста. Одновременно закладывают за веки 0,05% глазную мазь 3–4 раза в сутки. При поверхностных герпетических кератитах применяют только мазь — 0,05% 3–4 раза в сутки в течение 7–10 дней |
| Флореналь | Препарат эффективен при поверхностных формах герпетического кератита, менее — при глубоких | При кератоконъюнктивите и кератите, вызванном ВПГ, закладывают за веки 0,5% мазь вначале 3 раза в сутки, а к концу лечения 1–2 раза в сутки. Длительность лечения при поверхностных кератитах 10–14 дней, при глубоких кератитах — до 1–1,5 мес. При отсутствии эффекта в течение 10 дней препарат отменяют |
| Идоксуридин | Применяют в офтальмологической практике как местное противовирусное средство при кератитах, вызванных ВПГ. Изменяет синтез ДНК, что приводит к нарушению репродукции вируса Herpes simplex. Препарат показан при поверхностных формах герпетичесого кератита типа «древовидного», для профилактики герпетического кератита в ранний послеоперационный период (после лечебной кератопластики) | Закапывают по 2 капли 0,1% раствора в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью. При улучшении состояния — по 1 капле каждые 2 ч днем и каждые 4 ч ночью. При отсутствии клинического эффекта после 3–5 дней лечения дальнейшее применение препарата нецелесообразно. После исчезновения клинических симптомов с целью профилактики рецидивов продолжают лечение препаратом в той же дозе в течение 3–5 дней. Длительность лечения определяется индивидуально, но не более 21 дня |
| Госсипол | Препарат обладает химиотерапевтической активностью в отношении различных штаммов ВПГ. Применяют при герпетическом кератите | Закапывают 0,1% раствор госсипола (в 0,07% растворе натрия бората) в конъюнктивальный мешок глаза по 1 капле 5–6 раз в сутки в течение 11–15 дней |
| ИФН-a-2b | Эффективен при поверхностных формах герпетического кератита | Используют раствор для закапывания при вирусных заболеваниях глаз |
Его назначают или внутривенно капельно на физиологическом растворе в дозе 5–10 мг/кг массы через каждые 8 ч при тяжелых, генерализованных формах и при поражениях ЦНС, или внутрь (курс лечения 7–10 дней). Эффективны также цитарабин, видарабин, алпизарин, хелепин, бонафтон, рибавирин. При устойчивости к терапии ацикловиром назначают фоскарнет по 40 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки.
В комплексную терапию больных с тяжелыми формами рецидивирующей ВПГ-инфекции наряду с этиотропными препаратами включают генно-инженерный ИФН для парентерального применения и иммуноглобулин с высоким титром анти-ВПГ-антител внутримышечно по 1,5–3 мл через день или ежедневно в течение 5–10 дней.
При герпетическом энцефалите должно быть как можно более раннее начато лечение — назначение ацикловира, кортикостероидных препаратов, а также симптоматических психотропных средств (с большой осторожностью). На фоне назначения нейролептиков у этих больных могут развиться мутизм и кататонический ступор, а в дальнейшем аменция, приводящая к летальному исходу.
При герпетическом стоматите применяют бонафтон по 0,1 г 3–5 раз в сутки циклами по 5 дней с интервалом 1–2 дня. С целью дезинтоксикации, гипосенсибилизации и повышения защитных сил организма применяют натрия нуклеинат, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин и др.) в средних терапевтических дозах, кальция глюконат по 0,5–1 г 3 раза в сутки, витамины, особенно С и Р. При тяжелой форме заболевания, если оно осложнилось фузоспириллезом, назначают внутрь метронидазол или антибиотики широкого спектра действия. По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. Обязательная диета: размельченная высококалорийная витаминизированная пища, обильное питье. Местно в первые дни высыпаний назначают 0,5% бонафтоновую, 1–2% флореналевую или 2% теброфеновую мазь. Эти препараты накладывают на всю слизистую оболочку после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами, 0,2% раствором дезоксирибонуклеазы, характеризующейся противовирусным и очищающим от некротических тканей действием, а также антисептиками или отварами трав (ромашки, шалфея, чая).
При герпетических поражениях глаз местно применяют 5¢-2-дезоксиуридин в виде капель и мази и целый ряд других препаратов. Необходимо отметить, что в лечении герпетических кератитов появился оптимистический прогноз после разработки и внедрения препарата ацикловир. Лечение поверхностных форм герпетических кератитов при своевременном назначении ацикловира эффективно практически у 100 % больных. К сожалению, далеко не всегда этиотропное лечение назначается своевременно, а рецидивы герпетического кератита приводят к вовлечению в процесс глубоких отделов роговицы и сосудистого тракта глаза, к более тяжелому поражению глаза, деструкции роговицы. У этой группы больных лечение должно быть многоплановым, с оптимальной комбинацией противогерпетических, противовоспалительных и других средств. Герпетический кератит является одной из основных причин для проведения кератопластики с лечебной целью.
Профилактика. Неспецифическая профилактика: при высыпаниях на половых органах — использование презервативов при половых контактах (предпочтительнее временный отказ от половой жизни). При высыпаниях на губах, герпетическом стоматите — ограничение тесных контактов заболевших с детьми, не болевшими ранее. Основной способ профилактики генерализованной герпетической инфекции, герпетических менингитов и энцефалитов — выявление и коррекция иммунодефицитных состояний.
Специфическая профилактика рецидивов хронической герпетической инфекции проводится убитой культуральной герпетической вакциной не менее чем через 2 нед. послу купирования рецидива (при офтальмогерпесе — не менее чем через 3 нед.). По 0,2 мл официнального раствора вакцины вводится внутрикожно в кожу плеча 1 раз в 4 дня, всего 5 инъекций; желательно на 2-й день перерыва вводить внутривенно или подкожно 250 000–500 000 ЕД ронколейкина (препарат рекомбинантного ИЛ-2) с целью неспецифической стимуляции клеточного звена иммунитета. После курса вакцинации необходим перерыв, затем курс повторяют. Вероятность устойчивой ремиссии длительностью 5 лет и более после двух курсов вакцинации — около 60 %.