Методика лечения различных форм педикулеза

Головной педикулез:

20% эмульсия бензилбензоата (у детей — 10%) — втирают в кожу верхней части головы, повязывают косынкой на 30 мин, затем промывают горячей водой и моют голову с мылом или шампунем;

ниттифор— втирают на 40 мин в участки поражения, затем моют голову с мылом;

эмульсия и шампунь «Педиллин» — эмульсию равномерно наносят на сухие волосы, слегка втирая, покрывают хлопчатобумажной косынкой и через 30 мин тщательно промывают водой. Затем на 3 мин наносят шампунь «Педиллин» и промывают водой. Мытье шампунем повторяют дважды;

0,15% водная суспензия карбофоса, или

5% шампунь метилацетофоса, или

0,25% водная суспензия дикрезила, или

10% водная мыльно-керосиновая суспензия—эти средства наносят на волосистую часть головы на 15–30 мин, затем промывают горячей водой с мылом или обычным шампунем;

крем-шампунь «НОК» (1% перметрин) — волосы предварительно моют обычным шампунем, высушивают и обильно покрывают лечебным шампунем на 10 мин; затем тщательно промывают водой.

Педикулез туловища:

0,2% водная эмульсия препарата медифокс (5% концентрат синтетического пиретроида перметрина в спирте и касторовом масле) — наносят на участки поражения на 20 мин, затем применяют обычный шампунь или мыло, которые обильно смывают под душем;

20% эмульсия бензилбензоата — препарат наносят на ночь дважды с интервалом 5–7 дней; является средством выбора для лечения беременных, детей младшей возрастной группы;

препараты, содержащие пиретрин (шампунь «Бубил») или пиперонил-бутоксид (эмульсия и шампунь «Педиллин»). Наносят на участки поражения на 10 мин, затем обильно смывают под душем.

При явлениях импетигинизации местно применяют противомикробные и антисептические средства.

Лобковый педикулез:

20% эмульсия бензилбензоата — препарат наносят на ночь, утром остатки эмульсии смывают (препарат выбора для беременных);

спрей пакс (содержит пиретрины и бутоксид пиперонила) — распыляют до полного смачивания волос лобковой зоны, оставляют на 30 мин, затем тщательно ополаскивают обработанные участки водой с мылом;

крем-шампунь «НОК» — вымытые волосы пораженной области обильно покрывают препаратом, экспозиция 10 мин; затем тщательно промывают водой;

салюцид (0,4% раствор перметрина с провитамином В₅) — обработку проводят однократно, экспозиция 15 мин. При необходимости повторная обработка через 7–10 дней;

шампунь «Веда-2» — наносят на пораженную область, экспозиция 10 мин; затем тщательно промывают водой.

Применяют также 5–10% серую или белую ртутную мази; 15–20% серную мазь — смазывают участки поражения в течение 2–3 дней;

Для дезинсекции одежды и помещений применяют:

концентраты эмульсии медифокс, медифокс-супер, цифокс;

аэрозольный баллон «А-ПАР»;

30 и 50% эмульгирующийся концентрат карбофоса (используют в случаях отсутствия других специальных средств).

Профилактика. Ранняя диагностика и лечение больных, осмотр контактировавших с ними лиц. Дезинфекция белья, одежды, помещений. Соблюдение личной и общественной гигиены. Санитарно-противоэпидемические мероприятия, повышение санитарной культуры детского и взрослого населения.

Глава 3. Вирусные инфекции

Вирусы — это реплицирующиеся микроорганизмы, одни из мельчайших представителей существующего многообразия форм жизни. Простота организации вирусов обусловливает их главную особенность, которая заключается в том, что они размножаются только внутри клеток-хозяев и находятся в сильной зависимости от их структуры и метаболизма. Вирусы сыграли очень важную роль в установлении основных законов современной биологии. Например, они были использованы как простые генетические системы для изучения структуры и функции генов, их значение в истории молекулярной биологии трудно переоценить. Значительные открытия в молекулярной биологии сопровождались формированием новых представлений о вирусах как инфекционных агентах. Были найдены принципиально новые пути создания вакцин, а в биохимических исследованиях удалось ответить на многие классические вопросы эпидемиологии и патогенеза вирусных болезней.

С момента открытия вирусов и определения их как самостоятельных агентов, способных вызывать различные заболевания, начались работы по созданию классификации. Установление факта, что вирусы действительно являются мобильными генетическими элементами, получившими «автономию» (независимость) от генетического аппарата их хозяев (разных типов клеток), позволило сделать вывод, что разные группы вирусов (с разным геномом, строением и репликацией) возникли независимо друг от друга. В связи с этим построить для всех вирусов единую родословную, связывающую их на основе эволюционных взаимоотношений, не представляется возможным. Тем не менее система классификации вирусов крайне необходима в практической работе, и попытки ее создания предпринимались неоднократно.

Для практического врача наибольшее значение имеет классификация вирусов, способных вызывать заболевания у человека (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Вирусы вызывающие заболевание у человека

Семейство	Подсемейство	Род	Вид
Poxviridae	Chordopoxvirinae	Ortopoxvirus Parapoxvirus	Вирусы оспы, осповакцины, обезьяньей оспы, коровьей оспы Вирус орфа (инфекционного пустулезного дерматита), вирус псевдооспы коров (узелков доильщиц) Неклассифицированные поксвирусы: вирус контагиозного моллюска, вирус Яба, вирус Тана
Iridoviridae			Возбудители заболеваний у человека не обнаружены
Herpesviridae	Alphaherpesvirinae Betaherpesvirinae Gammaherpesvirinae	Simplexvirus Varicellavirus Cytomegalovirus Lymphocriptovirus	ВПГ-1 и ВПГ-2 Вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая ЦМВ   Вирус Эпштейна—Барр
Adenoviridae		Mastadenovirus	Аденовирусы человека от h1 до h37
Papovaviridae		Рapillomavirus	Девять вирусов папилломы человека (вирусы бородавок)
Hepadnaviridae			Вирус гепатита В
Parvoviridae		Parvovirus	Вирус алеутской болезни норок, вирус гастроэнтерита
Reoviridae		Reovirus Orbivirus Rotavirus	Реовирусы 1, 2 и 3 Вирус колорадской клещевой лихорадки, вирус Орунго, вирус Кемерово Ротавирусы
Birnaviridae			Возбудители заболеваний у человека не обнаружены
Togaviridae		Alphavirus Flavivirus Rubivirus	Вирус восточного энцефалита лошадей, вирус западного энцефалита лошадей, вирус венесуэльского энцефалита лошадей, вирус чикунгунья, вирус О’Ньонг-Ньонг, вирус Росс-Ривер, вирус Майяро Вирус желтой лихорадки, вирус денге, вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сан-Луи, вирус Росио, вирус японского энцефалита, вирус энцефалита долины Муррея, вирус клещевого энцефалита Вирус краснухи
Coronaviridae		Coronavirus	Вирусы — возбудители ОРВИ, пневмонии, гастроэнтерита
Paramyxoviridae		Paramyxovirus Morbillivirus Pneumovirus	Вирусы парагриппа типов 1, 2, 3, 4, вирус паротита Вирус кори РСВ
Rhabdoviridae		Vesiculovirus Lyssavirus	Вирусы везикулярного стоматита Индиана, Нью-Джерси и Кокал, вирус Чандипура, вирус Пири, вирус Исфаган Вирус бешенства, вирус Мокола, вирус Давенхейдж
Filoviridae			Вирусы Марбург и Эбола
Orthomyxoviridae		Influenzavirus	Вирусы гриппа А и В Вирус гриппа С
Bunyaviridae		Bunyavirus Phlebovirus Nairovirus	Вирус Буньямвера, вирус Бвамба, вирус Орибока, вирус калифорнийского энцефалита, вирус Ла Кросс, вирус Тягиня Вирус неапольской москитной лихорадки, вирус лихорадки долины Рифт Вирус крымской геморрагической лихорадки
Arenaviridae		Arenavirus	Вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус Ласса, вирус Мачупо, вирус Хунин
Retroviridae			Т-лимфоцитарные вирусы человека (HTLV-I, -II, -III)
Picornaviridae		Enterovirus Rhinovirus	Полиовирусы типов 1, 2 и 3, вирусы Коксаки А 1–22, 24 и В 1–6, вирусы ЕСНО 1–9, 11–27 и 29–34, энтеровирусы типов 68–71, вирус гепатита А Риновирусы человека типов 1–113
Caliciviridae		Calicivirus	Вирус Норуолк и сходные с ним вирусы, вызывающие гастроэнтериты

Несмотря на успехи профилактики и почти полную ликвидацию наиболее опасных, смертельных вирусных заболеваний человека, вирусы, тем не менее, остаются самой распространенной причиной человеческих недомоганий, например острых респираторных и желудочно-кишечных заболеваний, а также таких серьезных хронических болезней, как гепатит, СПИД и герпетическая инфекция. В большинстве случаев указанные заболевания имеют ясные и легко наблюдаемые симптомы. Однако сегодня известно, что нередко вирусные инфекции протекают без внешних симптомов. Кроме того, многие вирусы могут вызывать несколько заболеваний. При этом может затрагиваться не один орган, а несколько (мозг, дыхательная система, органы пищеварения и др.), а форма заболевания может варьировать от легкой до скоротечной и смертельной. Дополнительная трудность при клинической диагностике вирусных заболеваний состоит в том, что одну и ту же клиническую картину (например, острый респираторный синдром) могут давать разные вирусы.

Для изучения вирусных болезней используют вирусологические, серологические, молекулярные и экологические методы. Техника экспериментов становится все более изощренной. С разработкой серологических методов диагностики вирусных заболеваний существенно расширились сведения по эпидемиологии. В большинстве случаев сывороточные антитела появляются в течение недели после начала вирусной инфекции, для их выявления применяют различные серологические тесты (РН, РСК, РТГА, ИФА). Нейтрализующие антитела, а иногда и антитела других типов обычно сохраняются в течение всей жизни.

В последние годы для решения ряда проблем в клинической вирусологии стали широко применяться молекулярные методы. Благодаря этим методам расширились возможности в обнаружении вирусных антигенов и нуклеиновых кислот и стало возможным с большей специфичностью идентифицировать антигены или нуклеиновые кислоты. Моноклональные антитела можно использовать для быстрого и четкого разделения родственных вирусов, например ВПГ-1 и ВПГ-2. Изготавливая антитела к моноклональным антителам, получают чрезвычайно специфический антигеноподобный реагент, называемый антиидиотипическими антителами.

Эпидемиологи часто сталкиваются с необходимостью выявления среди множества вирусных штаммов одного, ответственного за конкретный случай инфекции или за вспышку, что необходимо для определения источника инфекции. В таких ситуациях может помочь только применение современных высокочувствительных методов. Для ДНК-содержащих вирусов используют рестрикционные эндонуклеазы — бактериальные ферменты, которые расщепляют ДНК в участках, содержащих короткие специфические нуклеотидные последовательности. Анализ фрагментов ДНК позволяет распознавать различия в последовательностях ДНК, составляющие менее 0,2 % азотистых оснований. Аналогичным методом, называемым олигонуклеотидные отпечатки пальцев, можно провести картирование РНК после ее расщепления рибонуклеазой Т1 и двумерного электрофореза.

Вирусы, содержащие двухцепочечную РНК, такие как ротавирусы, можно анализировать более простыми методами, т. к. их РНК представлена сегментами, являющимися индивидуальными генами. Эти гены мигрируют в геле с характерной подвижностью, зависящей от молекулярной массы и конфигурации. Гибридизация нуклеиновых кислот — еще более фундаментальный и потенциально очень чувствительный молекулярный метод обнаружения и идентификации тонких межштаммовых различий вирусов. Молекулярная техника для тонкого распознавания отдельных штаммов вирусов существует практически для каждого семейства вирусов. Используя этот набор методов, удалось раскрыть ранее неизвестные способы распространения и жизненные циклы многих вирусов.

Одна из серьезных проблем в клинической вирусологии связана с отсутствием такого широкого выбора эффективных этиотропных препаратов, как, например, при бактериальных заболеваниях. Использование противовирусных соединений для химиотерапии и химиопрофилактики вирусных болезней представляет собой относительно новый раздел в учении об инфекционных болезнях. Как известно, для репликации и получения потомства вирус использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Определенные стадии процесса репликации, являющиеся уникальными для каждого вируса, можно использовать как специфические мишени для химиотерапии. При этом противовирусные соединения должны обладать высокой степенью избирательности, обусловленной использованием биологических свойств вирусов, и с высокой степенью специфичности различать клеточные и вирусоспецифические метаболические процессы. Препараты должны быть минимально токсичны для незараженных клеток организма. Для получения оптимального результата терапии вирусы должны обладать высокой чувствительностью к используемым препаратам.

Тем не менее для всех современных противовирусных препаратов характерен ряд общих недостатков.

1. Их противовирусное действие не перекрывает весь известный спектр вирусов.

2. Выраженность противовирусной активности недостаточна.

3. Избирательность и специфичность действия, как правило, невелика.

4. Значительная токсичность, поскольку многие противовирусные препараты, особенно антиретровирусные, способны вмешиваться в жизнедеятельность эукариотических клеток. С высокой токсичностью связана значительная частота и тяжесть побочных реакций.

5. Многие препараты оказывают воздействие только на активно реплицирующиеся вирусы и не действуют на покоящиеся (латентные).

6. Большинство противовирусных препаратов является продуктами новейших многолетних разработок известных фирм, производство их высокотехнологично, и, как следствие, препараты весьма (а иногда — чрезвычайно) дороги.

ВИЧ-инфекция

Определение. ВИЧ-инфекция вызывает в организме человека возникновение хронического, реже остро протекающего заболевания с преимущественным поражением клеток крови и органов иммуногенеза, заключительным этапом которого является тотальное угнетение иммунной системы и развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Этиология. ВИЧ относится к семейству Т-лимфотропных ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Велико генетическое разнообразие ВИЧ. Выделяют два вида вируса (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), ряд генотипов ВИЧ, а также образующиеся в зараженном организме квазивиды. Подобно другим ретровирусам, ВИЧ и, особенно, антигены его оболочки характеризуются значительной изменчивостью. Вскоре после первичного заражения в организме инфицированного уже присутствует более 100 млрд вирионов, генетически достаточно разнородных, что в условиях проведения антиретровирусной терапии (АРТ) обусловливает возможность селекции лекарственно-резистентных штаммов.

Эпидемиология. В настоящее время распространение ВИЧ носит характер пандемии. Сегодня по крайней мере 1 из каждых 100 взрослых в наиболее сексуально активном возрасте (15–49 лет) инфицирован ВИЧ, и только очень малая часть (около 10 %) знает о своей инфицированности. Многолетнее бессимптомное течение заболевания позволяет вирусу распространяться незамеченным очень долгое время. Невозможно не согласиться с Л. Монтанье, который утверждает, что «человечество еще никогда не имело дело с таким страшным заболеванием. Правда состоит в том, что речь идет не об эпидемии, а о пандемии, которая в ближайшие 20–30 лет может уничтожить 30 % населения земного шара». Примерно через каждые 8–10 мес. число больных СПИДом удваивается, из них 50 % умирают в течение 5 лет. По данным ВОЗ, ежедневно около 8500 человек заражаются ВИЧ (³/₄ из них — при гетеросексуальных контактах). Примерно 1000 из них — дети до 5 лет. Почти все остальные — это молодые люди в расцвете сил.

Патогенез. Пути передачи: парентеральный (гемоконтактный) — через кровь и контаминированный ею медицинский инструментарий, при трансплантации органов; вертикальный (от матери к ребенку — трансплацентарно, в родах или при грудном вскармливании); половой. Вероятность заражения реципиента после однократного переливания инфицированной крови более 90 %. Риск заражения при гомосексуальных связях составляет 1:10. Высокая вероятность инфицирования при гомосексуальных контактах объясняется большой травматизацией слизистой оболочки при анальном и орогенитальном сексе, а также доказанным фактом проникновения ВИЧ через неповрежденную слизистую оболочку прямой кишки, эпителиальные клетки которой имеют на своей поверхности немногочисленные CD4-рецепторы. Вероятность передачи при однократном гетеросексуальном половом контакте невелика — от 1:100 (1 %) до 1:1000 (0,01 %). Вместе с тем известны случаи, когда единственного полового акта было достаточно для заражения. Главный механизм передачи ВИЧ-инфекции у детей — вертикальный. До уточнения диагноза ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, рассматривается как ВИЧ-экспонированный (материнские антитела могут выявляться у ребенка до 18 мес.). Вероятность заражения плода (новорожденного) от инфицированной матери составляет от 10 до 70 % (в среднем 20–40 %).

Клиника. Среди периодов ВИЧ-инфекции различают:

— инкубационный (асимптомное носительство);

— лимфаденопатический синдром или персистирующая генерализованная лимфаденопатия;

— синдром, ассоциированный со СПИДом (пре-СПИД), или СПИД-ассоциированный комплекс;

— СПИД.

Период инкубации может длиться от 6 нед. до 12 лет и более. В большинстве случаев в инкубационный период симптомов заболевания не выявляется. В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови РНК ВИЧ или анти-ВИЧ-антител. Многие факторы могут спровоцировать резко выраженную репликацию ВИЧ, что ведет к массовой гибели клеток и появлению клинической симптоматики.

Примерно в 20 % случаев наблюдаются острые проявления первичного инфицирования ВИЧ, развивающиеся спустя 3–6 нед. с момента заражения. Его клиническими и морфологическими признаками являются высокая и длительная лихорадка (38–39 °С) с поражением лимфатических узлов или выступающая на первый план шейная лимфаденопатия, сопровождающаяся кожной сыпью (рис. 3.1) и более или менее выраженным синдромом мононуклеоза, являющегося обычным проявлением острого вирусного поражения. Частота различных клинических и морфологических признаков острых проявлений первичного инфицирования ВИЧ неодинакова и составляет в среднем: лихорадка — 92 %, миалгия — 83 %, полиаденопатия — 75 %, спленомегалия — 75 %, уртикарии — 50 %, пальмо-плантарное шелушение — 15 %, синдром мононуклеоза и плазмоцитоза в формуле крови — 70 %, печеночный цитолиз — 20 %.

Рис. 3.1. Острая стадия ВИЧ. Обильная неяркая мелкопятнистая сыпь, больше заметная на коже боковых отделов живота. Данная сыпь не является специфической для ВИЧ-инфекции, но нередко сопровождает мононуклеозоподобную разновидность острого ретровирусного синдрома

Необходимо подчеркнуть, что серологические изменения могут быть зарегистрированы только на 17–43-й день после появления первых клинико-морфологических признаков.

Период персистирующей генерализованной лимфаденопатии характеризуется стойким, в течение 3 мес. и более увеличением различных групп лимфатических узлов. В основе лимфаденопатии лежит неспецифическая гиперреактивность В-клеток, проявляющаяся фолликулярной гиперплазией лимфатических узлов (увеличение лимфоидных фолликулов и их светлых центров). Длительность стадии 3–5 лет.

СПИД-ассоциированный комплекс, или пре-СПИД, развивается на фоне умеренного иммунодефицита и характеризуется снижением массы тела до 20 %, развитием лихорадки, диареи, прогрессирующей полилимфаденопатии, повторных ОРВИ. Этот период длится несколько лет.

Период СПИДа сопровождается резкой потерей массы тела, вплоть до кахексии, деменцией. В финале наблюдается резкое угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что проявляется в клинике развитием оппортунистических инфекций (вирусных, бактериальных, грибковых) и злокачественных опухолей (злокачественных В-клеточных лимфом и саркомы Капоши).

Повреждения, наблюдаемые при инфицировании ВИЧ, очень полиморфны, имеют разнообразную локализацию и природу. Тем не менее они могут быть классифицированы следующим образом:

— поражения лимфатических узлов;

— повреждения, обусловленные оппортунистическими инфекциями;

— развитие злокачественных опухолей.

Изменения в лимфатических узлах выражаются множественными, часто симметричными аденопатиями, наиболее часто локализующимися в шейной, подмышечной и подчелюстной областях. Особенно типичной является персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Среди структурных проявлений самого заболевания (ВИЧ-инфекции) наиболее характерны изменения, сходные с выявляемыми при других генерализованных РНК-вирусных инфекциях, однако с преимущественным поражением лимфоидной системы.

Гистологические изменения лимфатических узлов схематично проходят три стадии.

1. Вначале возникает преимущественно фолликулярная гиперплазия в кортикальных и медуллярных зонах лимфатических узлов с многочисленными крупными фолликулами, которые содержат объемные светлые центры, состоящие, в основном, из крупных клеток с высокой пролиферативной активностью, с фигурами митоза, и макрофагов. Периферический лимфоцитарный венчик очень узкий, либо вообще отсутствует в большей части фолликулов, либо сохранен лишь в части ободка. Это сопровождается инфильтрацией герминативных центров малыми лимфоцитами и внутрифолликулярными геморрагиями. Характерно усиление фагоцитоза эритроцитов.

Паракортикальные зоны у взрослых лиц могут быть гиперплазированы, у детей чаще содержат обычное число клеток с преобладанием среди них малых лимфоцитов. Среди клеток выявляются диффузно расположенные иммунобласты со значительной митотической активностью. Медуллярные тяжи определяются с трудом. Краевые и промежуточные синусы увеличиваются в размере, в них выявляются отдельные нейтрофильные полиморфно-ядерные лейкоциты и закономерно появляются крупные одноядерные клетки — макрофаги и слущенные клетки эндотелия. Эти клетки имеют округлое или (изредка) дольчатое ядро и широкую светлую цитоплазму. Появляются также многоядерные клетки, напоминающие аналогичные клетки при кори.

Паракортикальные зоны представлены Т-лимфоцитами. В этих областях также часто обнаруживаются Т-иммунобласты и происходит гиперплазия ретикулярных клеток. При иммуноцитохимическом исследовании выявляется выраженная гиперплазия и гипертрофия ретикулярных клеток фолликулов и выраженная активация В-клеток. В периферической зоне, кроме них, присутствуют Т-лимфоциты. В дальнейшем наблюдается фрагментация фолликулов.

Периферические зоны неровные и местами отсутствуют, из-за чего часть герминативных центров имеет зубчатые границы. Они содержат значительное число малых лимфоцитов, а также иммунобластов и макрофагов. Чаще всего фолликулярная гиперплазия сочетается с более или менее значительной гиперплазией межфолликулярных зон, с наличием в них многочисленных посткапиллярных венул. Типична пролиферация клеток эндотелия, особенно венул, в которых выявляются фигуры митоза. Кроме того, имеются расширенные синусы и многочисленные плазмоциты на границе медуллярной и периферической зон.

2. Диффузная гиперплазия типа ангиоиммунобластной лимфаденопатии является вторым этапом эволюции предыдущей формы. Для этой стадии типично стирание обычной структуры лимфатического узла. Лимфоузел, который содержит либо очень мало фолликулов, либо лишен их вовсе, представлен множеством сосудов, а его клеточный состав полиморфен за счет наличия малых круглых или неправильной формы лимфоцитов, плазмоцитов, иммунобластов, интердигитирующих клеток, эозинофилов и тканевых базофилов. Фолликулы мелкие, атрофичные. Нередко отмечается гиалиноз центров фолликулов. Пролиферативная активность клеток в сохранившихся герминативных центрах низкая, периферические зоны утрачены, типична деструкция дендритных клеток.

3. Стадия лимфоидного истощения развивается на поздних этапах заболевания. На последней стадии лимфатический узел состоит из одной стромы; отмечается резкое расширение синусов, переполненных крупными одноядерными клетками, нередко с фагоцитированными эритроцитами. Лимфатические узлы становятся маленькими, склерозированы, со значительным уменьшением числа лимфоидных элементов и сохранением лишь некоторых плазмоцитов и иммунобластов. Подобные лимфатические узлы содержат большое количество макрофагов с явлениями фагоцитоза. По мере развития заболевания сходные изменения выявляются в селезенке и тимусе, а также в лимфоидном аппарате кишки, в т. ч. в червеобразном отростке. Происходит постепенная атрофия лимфоидной ткани этих органов, отчетливо определяемая уже макроскопически.

Помимо описанных повреждений в лимфатических узлах могут выявляться изменения, соответствующие оппортунистическим инфекционным заболеваниям или опухолям, особенно типа саркомы Капоши либо лимфомы.

Повреждения, связанные с оппортунистическими инфекциями, имеют самую различную локализацию и природу: бактериальную, грибковую, паразитарную или вирусную. Оппортунистическими называют инфекции, вызываемые условно-патогенными (маловирулентными) возбудителями, заражение которыми у здорового человека не сопровождается патологическими изменениями. Такими возбудителями инфекции являются:

— простейшие (пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии);

— грибы (рода Candida, криптококки);

— вирусы (ЦМВ, ВПГ, некоторые вирусы медленных инфекций);

— бактерии (Мусоbacterium avium intracellulare, легионелла, сальмонелла).

Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерно тяжелое рецидивирующее течение, часто с генерализацией процесса и устойчивостью к проводимой терапии.

Легкие при ВИЧ-ассоциированном СПИДе поражаются чаще всего (до 80 % больных). В легких может быть обнаружена гиперплазия альвеолоцитов с последующим их слущиванием, что напоминает умеренно выраженную десквамативную пневмонию при других РНК-вирусных инфекциях. Легочные поражения, часто встречающиеся при СПИДе, могут быть его начальными клиническими проявлениями. При этом речь может идти о диффузных поражениях по типу интерстициальной пневмопатии, множественных или единичных легочных очагах. Наиболее часто пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii (jiroveci), сопровождаются поражением обоих легких по типу интерстициальной пневмонии (рис. 3.2) с наличием внутриальвеолярных паразитов, хорошо выявляемых импрегнацией серебром по Грокотту. Диагноз in vivo основан на выявлении паразитов в содержимом альвеолярного лаважа. Легочная патология, обусловленная ЦМВ, часто сочетающаяся с инфицированием пневмоцистами, также проявляется в виде интерстициальной пневмопатии. Диагноз подтверждается выявлением внутриклеточных ЦМВ-включений в содержимом альвеолярного лаважа. Другие легочные поражения наблюдаются реже, к ним относятся гистоплазмоз, криптококкоз, кандидоз, паразитарные поражения (токсоплазмоз), банальные бактериальные или микобактериальные инфекции.

Рис. 3.2. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД: пневмоцистная пневмония. Массивная крупноочаговая полисегментарная двусторонняя инфильтрация, описываемая как «ватные легкие» или «снежная метель», характерна для терминальной стадии заболевания

ЦНС при ВИЧ-инфекции стоит на втором месте по частоте поражения, которое выражается в виде самых разнообразных неврологических проявлений. Речь может идти об энцефалопатиях, причиной которых часто является ЦМВ, реже — ВПГ или микобактерии. Развивается ВИЧ-ассоциированный подострый энцефаломиелит. Изменения поисходят преимущественно в белом веществе и в подкорковых структурах, включая базальные ганглии и семиовальные центры. При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки, многоядерные симпласты, в которых удается обнаружить частицы ВИЧ. Такие микроглиальные узелки могут быть также в мозговом стволе, мозжечке, спинном мозге и реже — в коре головного мозга.

Считается патогномоничным образование многоядерных клеток типа симпластов, которые могут располагаться изолированно или в комбинации с микроглиальными узелками. Кроме того, могут иметь место прогрессирующий мультифокальный лейкоэнцефалит, фокальные мозговые поражения, в особенности связанные с токсоплазмозом и проявляющиеся в виде множественных или единичных абсцессов (рис. 3.3). Часто также наблюдается повреждение мозговых оболочек в виде вялотекущего негнойного лептоменингита, возбудителем которого чаще всего является Cryptococcus neoformans. Диагноз подтверждается выявлением паразитов в СМЖ. Характерна вакуолизация белого вещества (спонгиоз). Особенно часта, но неспецифична вакуолярная миелопатия с поражением боковых и задних столбов спинного мозга. Белое вещество выглядит в этом случае дырчатым. Изменения ЦНС могут быть первым симптомом быстро прогрессирующей и заканчивающейся летально ВИЧ-инфекции.

Рис. 3.3[.8] . ВИЧ-инфекция в стадии СПИД: токсоплазмоз ЦНС. На поперечном МРТ-срезе головного мозга (исследование с контрастированием) в белом веществе правого полушария ближе к срединным структурам визуализируется крупное (до 70 мм в диаметре) образование округлой формы с просветлением в центре (полость) и уплотнением тканей по периферии (капсула). Вокруг образования заметна узкая зона перифокального отека. Срединные структуры головного мозга смещены в здоровую сторону

Повреждения пищеварительного тракта представляют третью локализацию оппортунистических инфекций. Чаще всего встречается кандидозный эзофагит. На уровне тонкой и толстой кишки могут наблюдаться другие оппортунистические инфекции, проявляющиеся обычно диареей. Здесь речь может идти о криптоспоридиозе, или о вирусных поражениях типа ВПГ и ЦМВ, или о сальмонеллезах. Диагноз криптоспоридиоза и вирусных поражений обычно основан на выявлении паразитов при биопсиях. Значительно реже оппортунистические инфекции наблюдаются в печени и желчных путях.

Наконец, можно наблюдать поражения кожи и слизистых оболочек, обусловленные оппортунистическими инфекциями. Некоторые из них, особенно кожные, связаны с генерализованной септицемией, например гистоплазмозом и криптококкозом. Другие встречаются реже, например кандидоз, банальный гингивостоматит или неизвестное раньше повреждение, именуемое волосатой лейкоплакией языка, локализующееся по его краям и имеющее вид беловатых линейных образований. Гистологически обнаруживается значительный поверхностный паракератоз со светлыми клетками, содержащими многочисленные вирусные частицы типа Эпштейна—Барр, хорошо выявляемые при электронной микроскопии.

Возможно поражение яичек с частичным или полным прекращением дифференцировки сперматозоидов, тяжелой атрофией семенных канальцев, лимфоидной инфильтрацией и фиброзом, выраженными в различной степени.

В почках выявляются отложение иммунных комплексов в клубочках, дистрофические изменения нефротелия и гиперплазия отдельных его клеток, микрокистозная тубулоэктазия и расширение капсул почечных телец. Наряду с этим отмечается очаговый гломерулосклероз.

В надпочечниках возможны очаговые некрозы и обширные кровоизлияния.

Опухоли при СПИДе в основном двух типов:

— ангиосаркома Капоши, которая раньше наблюдалась редко и в основном у лиц пожилого возраста. При СПИДе она является начальным проявлением, особенно у гомосексуалистов. Речь идет о ярко-красных кожных узелках различной локализации. Саркома Капоши сочетается с повреждением слизистой оболочки нёба, лимфатических узлов, в некоторых случаях — множественными висцеральными поражениями, развивается медленно. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных, хаотично расположенных тонкостенных сосудов с хорошо определяемым эндотелием и пучков веретенообразных клеток. В рыхлой строме часто видны кровоизлияния и скопления гемосидерина. У больных СПИДом саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с поражением лимфатических узлов, ЖКТ, легких и других внутренних органов;

— злокачественные неходжкинские лимфомы, наблюдаемые при СПИДе, — лимфомы типа В, часто располагающиеся вне лимфатических узлов, поражающие ЦНС, ЖКТ, верхние дыхательные пути, костный мозг. Речь идет о высокозлокачественных лимфомах иммунобластического типа или типа Беркитта.

СПИД всегда заканчивается летально.

В 2002 г. ВОЗ предложила клиническую классификацию ВИЧ-инфекции у взрослых и у детей, которая наиболее приемлема для проведения эффективной АРТ (табл. 3.2 и 3.3). С конца 80-х годов ХХ в. до настоящего времени группой экспертов США созданы и постоянно совершенствуются рекомендации по лечению взрослых, подростков и детей, инфицированных ВИЧ. Разработанные рекомендации представляют собой систему диагностики и мониторинга пациентов, инфицированных ВИЧ. В 1996 г. впервые была обоснована необходимость измерения плазматической концентрации РНК ВИЧ для определения показаний к началу и оценки эффективности терапии. Активная разработка и клиническое изучение новых антиретровирусных препаратов позволили сформулировать новые подходы к лечению. Подобно лечению всех хронических заболеваний, оптимальная АРТ представляет собой комплекс проблем, которые связаны с возможностью побочных эффектов, комплайенсом, риском развития резистентности при отступлении от режима приема препаратов или применении неоптимальной комбинации. Обучение пациентов и вовлечение их в обсуждение терапевтических проблем важны для всех пациентов-хроников, но особенно критическими они являются для инфицированных ВИЧ.

Таблица 3.2. Клиническая классификация ВИЧ у взрослых (ВОЗ, 2002)

Клиническая стадия	Клинические проявления
I стадия	Асимптомная Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
II стадия	Снижение массы тела менее чем на 10 % Минимальные кожно-слизистые проявления (себорейный дерматит, онихомикоз, ангулярный хейлит, рецидивирующий афтозный стоматит) Герпес Zoster (в течение последних 5 лет) Периодически повторяющиеся инфекции верхних дыхательных путей (в т. ч. бактериальный синусит)
III стадия	Снижение массы тела более чем на 10 % Немотивированная диарея более 1 мес. Немотивированная лихорадка (постоянная или интермиттирующая) более 1 мес. Оральный кандидоз Лейкоплакия языка Легочный туберкулез, диагностированный в течение последнего года Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, пиомиозит)
IV стадия	ВИЧ-кахексия (немотивированная потеря более 10 % массы тела в сочетании либо с хронической (более 1 мес.) диареей, либо с хронической слабостью и длительной (более 1 мес.) лихорадкой) Пневмоцистная пневмония Токсоплазмоз мозга Криптоспоридиоз с диареей более 1 мес. Криптококкоз внелегочный ЦМВ-инфекция (с поражением не только печени, но и селезенки или лимфоузлов) Герпетическая инфекция с кожно-слизистыми проявлениями более 1 мес. или висцеральными любой продолжительности Прогрессирующая му