Заболевания, вызываемые эктопаразитами

Чесотка

Определение. Чесотка — зоонозный дерматоз, развивающийся в результате внедрения в кожу человека насекомого — чесоточного клеща. Заболеваниехарактеризуется повсеместным распространением.

Этиология. Чесоточный клещ (Sarcoptes scabiei) паразитирует в роговом слое эпидермиса человека.Имеет черепахообразную форму (0,35´0,25 мм). Ротовые органы клеща несколько выступают кпереди, по бокам имеются две пары передних ножек, снабженных присосками. Две пары задних ножек располагаются на брюшной поверхности с наличием у самок длинных щетинок, а у самца на четвертой паре ножек (вместо щетинок) — присосок. Самец по размеру значительно меньше самки. Яйца чесоточного клеща овальной формы. Личинка, вышедшая из яйца, отличается наличием только трех пар ножек (задняя пара отсутствует), имеет размер 0,15´0,1 мм. Нимфы морфологически похожи на взрослого клеща, но меньше по размеру. Оболочки яиц прозрачные, спавшиеся, с продольной трещиной по краю. В препарате могут обнаруживаться экскременты клеща желтовато-коричневого цвета.

Эпидемиология. Факторы риска: несоблюдение мер санитарии и гигиены; ранняя половая жизнь; прямая связь с ростом заболеваний, передающихся половым путем; значительная миграция населения; снижение внимания медработников к вопросам течения, клинической картины типичной и атипичной чесотки; рост кожных аллергических заболеваний; снижение иммунитета у населения к чесоточному клещу; ВИЧ-инфекция.

Патогенез. Жизненный цикл чесоточных клещей: спаривание на поверхности кожи половозрелых форм — внедрение самки в роговой слой — отложение яиц в ходах — образование личинок, протонимф, телионимф — выход половозрелых форм через крышу хода — внедрение самки в роговой слой — отложение яиц в ходе и т. д. Продолжительность жизни самки в коже — около 2 мес. За это время она откладывает около 50 яиц. Пути передачи — непосредственно от больного при половом контакте и опосредованно через предметы быта, одежду.

Гистопатология. Периваскулярные инфильтраты в верхнем слое дермы в области чесоточных элементов, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, полинуклеарных эозинофилов, явления спонгиоза в эпидермисе.

Иммунологические исследования. У больных чесоткой выявляется активация Т- и В-лимфоцитов, увеличение уровня IgG, IgM, иммунных комплексов, уменьшение IgА, часто — эозинофилия. Подобные изменения характеризуются как иммуноаллергический ответ организма на продукты паразитирования клеща и его фрагменты, в т. ч. после противоскабиозной терапии (длительно неисчезающие постскабиозные узелки).

Клиника. Инкубационный период чесотки составляет в среднем 8–12 дней.

Выделяют следующие клинические формы чесотки: типичная и атипичная.

Типичная чесотка.Преимущественная локализация у взрослых — боковая поверхность пальцев кистей, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, головка полового члена, кожа живота, соски грудных желез; у детей — на любом участке тела, включая волосистую часть головы, лицо, шею, ладони, подошвы.

Характер высыпаний. У взрослых — парная узелковая сыпь; чесоточные ходы; расчесы (экскориации); жемчужные везикулы (экземные псевдовезикулы); пруригинозные папулы, язвы на половом члене у мужчин; скабиозные узелки (милиарные и лентикулярные папулы) в области мошонки, промежности, подкрыльцовых ямок, пупка. У детей проявления чесотки имитируют картину детской почесухи, крапивницы, истинной экземы.

Характерные симптомы: Арди—Горчакова (наличие сухих чешуек, гнойно-кровянистых корок на разгибательных поверхностях локтевых суставов); треугольник (ромб Михаэлиса) — расположение высыпаний (везикул, пустул, корок) треугольником, вершина которого спускается к межъягодичной складке, а основание лежит на крестце; зуд преимущественно в ночное время; групповой зуд (зудящая сыпь у других членов семьи больного или в коллективе).

Атипичная чесотка. Чесотка чистоплотных (стертая) — без типичного поражения кожного покрова с наличием кожного зуда и единичных мелкоузелковых элементов на верхних конечностях и туловище; при местной терапии кортикостероиднымипрепаратами (носит сквамозный, папуловезикулезный характер без специфических симптомов чесотки).

Норвежская чесотка встречается редко — у больных болезнью Дауна, астенией, лепрой, иммунодефицитами. Характеризуется образованием на теле массивных корковых и гиперкератотических наслоений с наличием под ними очень большого скопления клещей. Заболевание весьма контагиозно, может протекать длительно до установления диагноза.

Диагностика. Проводятся исследования, подтверждающие диагноз. Способы обнаружения клеща (забор материала с последующей микроскопией):

— извлечение иглой из слепого конца чесоточного хода;

— тонкие срезы эпидермиса в области чесоточного хода или пузырька;

— соскоб глазной ложечкой свежих элементов до появления капель крови;

— щелочное препарирование: проводят обработку элементов сыпи 10–20% раствором натрия гидроксида, делают соскоб глазной ложечкой;

— нанесение на чесоточные элементы 40% водного раствора молочной кислоты с последующим соскабливанием глазной ложечкой до появления капель крови с микроскопией материала в капле раствора молочной кислоты (предпочтителен).

При микроскопии выявляются самки клеща, яйца, оболочки яиц, личинки и их фрагменты.

Дифференциальный диагноз. Псевдочесотка (клещевой дерматит) — вызывается клещами, паразитирующими на животных. Инкубационный период от нескольких часов до 2 сут. Преимущественно на туловище возникают уртикарные, папулезные, папуловезикулезные элементы; чесоточные ходы отсутствуют. От человека человеку не передается. Клещ обнаруживается с трудом.

Зерновая чесотка — поражение пузатым клещом, живущим на злаковых. Характерны папулы, волдыри и сильный зуд на туловище, реже — на конечностях.

Постскабиозная лимфоплазия развивается после полноценного противочесоточного лечения. Узелковая сыпь и зуд кожи возникают как результат гиперреактивного ответа лимфоидной ткани кожи на элементы погибшего клеща.

Необходимо исключить также шанкриформную пиодермию, язвенно-папулезные сифилиды первичного и вторичного периода сифилиса, мягкий шанкр, лобковый педикулез (фтириаз), педикулез тела, укусы блох, москитов, клещиков-краснотелок, клещей птиц; филяриатоз, анкилостомоз, шистоматоз (жаркие страны).

Дифференцируют с другими зудящими кожными болезнями: диффузный нейродермит, аллергический дерматит, почесуха.

Осложнения: пиодермия, импетигинизация, экзематизация, лимфаденит (полиаденит).

Лечение

Общие правила, которые необходимо соблюдать при лечении больных чесоткой:

— обрабатывать следует всю поверхность кожного покрова, а не только пораженные участки;

— у детей необходимо также обрабатывать кожу лица и волосистую часть головы;

— следует избегать попадания противочесоточного препарата в глаза и на слизистые оболочки;

— препарат в виде мази, эмульсии следует наносить на кожу тонким равномерным слоем, слегка втирая, или равномерно орошать кожу из аэрозольного баллона;

— обработку кожного покрова проводят в следующей последовательности: кисти рук, верхние конечности, шея, туловище, ягодицы, область гениталий, нижние конечности;

— дозировка препарата должна быть оптимальной и соответствовать возрасту пациента;

— при чесотке, осложненной распространенной пиодермией или экзематизацией, дополнительно назначают системную антиинфекционную и гипосенсибилизирующую терапию, соответственно подключают местные противомикробные и противовоспалительные препараты;

— при норвежской чесотке для устранения массивных корковых наслоений вначале применяют кератолитические средства.

Требования к противочесоточному средству:

— должно эффективно воздействовать на клещей и их личинок;

— не обладать аллергизирующим и раздражающим свойствами;

— не обладать общей токсичностью;

— быть простым в применении при самостоятельном использовании пациентом;

— соответствовать требованиям, предъявляемым к местным лекарственным средствам (отсутствие неприятного запаха, не загрязнять белье).

При лечении больных чесоткой применяются:

— серная мазь 33% (у детей в зависимости от возраста концентрацию серы уменьшают в 2–4 раза);

— сернистый вазелин 6% (применяют у новорожденных и грудных детей);

— полисульфидный линимент (метод Богдановича): у взрослых применяют 10% концентрацию полисульфида натрия, у детей — 5%;

— метод Демьяновича: у взрослых — последовательное втирание 60% раствора гипосульфита натрия и 6% раствора соляной кислоты, у детей — 40 и 4% концентрация этих веществ;

— бензилбензоат мазь, эмульсия (разрешен для лечения беременных и детей);

— перувианский бальзам (10% экстракт бобовых в вазелине, содержащий бензилбензоат) разрешен для применения у новорожденных;

— линдан (не применяют для лечения младенцев, детей, беременных, т. к. содержит хлорорганический инсектицид);

— кротамитон крем (содержит 10 % N-этил-о-кротонилтолудина) применяют для лечения новорожденных и детей;

— эсдепаллетрин (синтетический пиретрин) применяют у новорожденных, детей и взрослых в виде аэрозоля спрегаль;

— перметрин 5% мазь, крем (применяют для лечения беременных, кормящих женщин, новорожденных).

Методика применения вышеуказанных препаратов (методов) и контингент пациентов приведены в табл. 2.28.

Таблица 2.28. Принципы применения основных препаратов в лечении больных чесоткой

Лекарственное средство	Возраст пациента	Методика применения
Серная мазь 33%	Взрослые и дети старше 12 лет	5–7 дней, 1 раз в сутки; на 6–8-й день гигиенический душ с мылом, смена нательного и постельного белья
Серная мазь 10–15%	Дети старше 2 лет	Мазь применяют только в 1-й и 4-й дни
Сернистый вазелин 6%	Новорожденные и грудные дети	3–7 дней, 1 раз в сутки
Бензилбензоат 20% эмульсия, мазь	Взрослые и дети старше 12 лет	2–3 дня, перерыв 3 дня, затем повторное применение 2 дня
Бензилбензоат 5–10% эмульсия, мазь	Новорожденные, дети до 3 лет	Две обработки с интервалом в сутки
Спрегаль, аэрозоль	Новорожденные, дети до 5 лет	Однократная обработка на 12 ч (затем гигиеническое купание)
Взрослые и дети старше 5 лет	Однократная обработка на 12 ч (душ), перерыв 3 дня, затем повторная обработка на 12 ч
Скабикар ( 25% эмульсия бензилбензоата)	Взрослые и дети старше 12 лет	Обработать весь кожный покров, за исключением волосистой части головы и лица. Через 12 ч принять душ и нанести эмульсию на кожу повторно
Кротамитон 2–6% крем	Дети до 2 лет	Смазывают 1 раз в сутки в течение 5 дней
Перувианский бальзам	Новорожденные	Смазывают 1 раз в сутки в течение 5 дней

В ряде случаев для ликвидации эндемических вспышек чесотки ВОЗ рекомендует:

— тиабендазол 25 мг/кг внутрь ежедневно в течение 10 дней;

— ивермектин 20 мкг/кг внутрь однократно;

— диэтилкарбамазин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Профилактика. Профилактика заболевания заключается в оперативном выявлении, изоляции, лечении больных, дезинфекции их одежды, белья, предметов обихода и мест проживания; осмотр тесных контактов.

Педикулез

Определение. Педикулез — дерматит, возникающий в различных участках тела человека в результате укусов эктопаразитов (вшей), сопровождающийся выраженным кожным зудом.

Этиология. Вши — паразиты, питающиеся кровью человека, являются переносчиками сыпного и возвратного тифа.

Разновидности педикулеза: головной, туловища, лобковый.

Патогенез, клиника

Головной педикулез вызывают головные вши (Pediculus capitis). Локализация: волосистая часть головы, чаще височные и затылочные области, брови, ресницы, прилегающие участки гладкой кожи. Источник заражения: больной человек. Пути передачи: тесный контакт с больными и предметами их обихода.

Клиническая картина: в участках обитания головных вшей выявляются экскориации, геморрагические корочки, зудящие пятна, узелки, нередко явления экзематизации, импетигинизации, увеличение регионарных лимфатических узлов; от больных исходит неприятный запах, возможно образование колтуна.

Педикулез туловища вызывают платяные вши (Pediculus vestimentorum). Локализация: туловище (плечи, верхняя часть спины, подмышечные впадины, живот, поясница, пахово-бедренные складки). Источник заражения: больной человек. Пути передачи: тесный контакт с больными, ношение их нижнего белья и верхней одежды.

Клиническая картина: зуд, расчесы, сосудистые пятна, папулоуртикарные элементы в местах укусов вшей, вторичная пиодермия. Возможно развитие лихенификации, коричневатой (грязно-серой) пигментации.

Лобковый педикулез вызывают лобковые вши (площицы) (Pediculus pubis). Локализация: лобок, подмышечные ямки, область груди, живота, ануса, редко — борода, ресницы (щетинистые волосы). Источник заражения: больной человек. Пути передачи: половой и тесный бытовой контакт с больным человеком.

Клиническая картина: расчесы, зуд, синюшные пятна (maculae ceruleae), обнаруживаются вши и гниды, прикрепленные к волосам.

Диагностика. Диагностика педикулеза: обнаружение вшей или гнид (яйца серовато-белого цвета, плотно прикрепленные к волосам) в участках поражения ad oculus или с помощью лупы.

Лечение. Для лечения педикулезов предложены различные химические препараты (табл. 2.29).

Таблица 2.29. Препараты для лечения педикулезов

Действующее начало	Коммерческое название препаратов и форма выпуска
Перметрин	Медифокс (концентрат эмульсии), медифокс-супер (концентрат эмульсии), ниттифор (раствор), перметрин (крем, лосьон), «Никс», «НОК»
Малатион	«Педиллин» (шампунь)
Метиловый эфир циклопропан карболовой кислоты	Фенотрин (раствор)
Пиретрум	Порошок пиретрума
g-изомер гексахлорциклогексана (хлорсодержащий углеводород)	Линдан, якутин, лорексан, гамексан (лосьон, шампунь)
Пиретрин + пиперонила бутоксид	Пакс (аэрозоль)
Перметрин + малатион + пиперонила бутоксид	Пара-плюс (аэрозоль)
Тетраметрин + пиперонила бутоксид	Педиллин (эмульсия)
Борная мазь	Борная кислота
Бензилбензоат	Эмульсия бензилбензоата, мазь бензилбензоата