Радикальное лечение с целью предупреждения рецидивов

Примахин — единственный препарат, который используют для элиминации из организма больного вторичных шизонтов P. vivax и P. ovale. Курс лечения необходимо проводить в течение 2 нед. (взрослым — 15 мг 1 раз в сутки, детям —0,3 мг/кг 1 раз в сутки). Примахин при приеме внутрь хорошо и быстро всасывается в кишечнике. В организме он быстро метаболизируется. Максимальная концентрация его в плазме крови определяется в течение 1–2 ч, период полувыведения составляет 3–6 ч. Примахин концентрируется в печени, в больших количествах содержится в легких, мозге, сердце и скелетных мышцах, из организма элиминируется с мочой в виде метаболитов. Препарат обладает относительной токсичностью — у людей с дефицитом глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы может развиваться выраженный гемолиз, а иногда и метгемоглобинемия. Неудачи при лечении наблюдаются примерно у 10 % больных трехдневной малярией. Препарат следует использовать только для лечения больных, покидающих эндемичные районы. Примахин не следует применять в тех случаях, когда сохраняется вероятность реинвазии и больной намерен продолжать прием химиопрофилактических препаратов.

Химиопрофилактика малярии

Для этой цели используют несколько препаратов; их выбор определяется в некоторой степени самим больным и переносимостью того или иного лекарства. Приезжающие в эндемичный район должны начинать прием лекарственного средства в день приезда и продолжать его в течение 4 нед. после отъезда из этого района. Такой длительный прием препарата гарантирует разрушение попадающих в кровь паразитов, если инвазия произошла незадолго до отъезда больного. Хлорохин имеет горький вкус, из-за чего многие больные не хотят его принимать; для детей этот препарат выпускается в виде душистого сиропа. Не обладающий горьким вкусом пириметамин также выпускается в виде сиропа. Возможные схемы применения этих препаратов представлены в табл. 2.3.

Таблица 2.3. Дозировка препаратов, используемых для химиопрофилактики малярии

Препарат	Дозы для взрослых	Дозы для детей
до 1 года	1–3 лет	4–7 лет	8–12 лет
Прогуанил (палудрин), суточная доза	100–200 мг	25 мг	50 мг	75 мг	100 мг
Пириметамин (дараприм), недельная доза	25 мг	6,25 мг	8 мг	12,5 мг	19 мг
Хлорохин, базовая недельная доза	300 мг	50–75 мг	75–125 мг	125–200 мг	250 мг
Малоприм1, число таблеток в неделю		1/4	1/4	1/2	3/4
Фансидар2, число таблеток за 2 нед.		1/4	1/2		11/2

¹ Таблетка малоприма содержит 12,5 мг пириметамина и 100 мг дапсона.

² Таблетка фансидара содержит 0,025 г пириметамина и 0,5 г сульфадоксина.

При возможности следует назначать прогуанил или пириметамин. Однако в настоящее время известно, что многие штаммы P. falciparum и P. vivax, циркулирующие на различных территориях (особенно в странах тропической Африки), обладают резистентностью к одному или обоим этим препаратам. Очаговая неравномерная резистентность P. falciparum к хлорохину выявлена во многих районах Азии, а также в Центральной и Южной Америке. Кроме того, резистентность P. falciparum установлена и в странах Восточной Африки. На территориях, где отмечается резистентность плазмодиев к хлорохину, целесообразно применять малоприм; кроме того, в ряде случаев может быть эффективным и прогуанил.

Фансидар можно применять и для химиопрофилактики малярии, если длительность его приема не превышает 6 мес.

Наиболее целесообразен для химиопрофилактики малярии хлорохин, за исключением районов с выявленной или предполагаемой резистентностью P. falciparum к нему. Для этой же цели может быть использован и малоприм. На территориях с интенсивной циркуляцией возбудителей (например, в странах тропической Африки) в настоящее время рекомендуют в течение первых 3 мес. применять хлорохин в более высокой дозировке, чтобы достигнуть соответствующего уровня его концентрации в крови. Следует учитывать, что хлорохин имеет длительный период полувыведения. Рекомендуемая для указанных выше территорий более высокая доза хлорохина составляет в настоящее время для взрослых 0,075–0,1 г в сутки. Однако в такой дозировке хлорохин нельзя применять более 3 лет из-за риска развития стойкой ретинопатии. В рекомендуемых дозировках ни один из перечисленных препаратов не обладает тератогенной активностью. Поэтому данные препараты можно принимать во время беременности. Названные выше средства не предупреждают развитие поздних рецидивов малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, однако прием этих лекарств снижает вероятность возникновения таких рецидивов.

В последнее время появились сообщения об эффективности использования азитромицина с целью профилактики тропической малярии. Препарат начинают принимать за 14 дней до попадания в эндемичную зону: в первый день — 500–700 мг/сут, в последующие дни — 250 мг/сут. Прием препарата продолжают в течение 7 дней после выезда из эндемичной зоны.

Профилактика. Уничтожение или сокращение мест выплода комаров (гидротехнические мероприятия: очистка от растительности и выравнивание берегов водоемом, приведение водоисточников в должное санитарно-техническое состояние, ликвидация мелководий на территории населенных пунктов и др.). Истребление личинок комаров в водоемах (применяют экологически безопасные препараты, содержащие энтомопатогенные бактерии: ларвиоль, бактицид и др.). Истребление взрослых комаров (имаго) в помещениях путем обработки (циперметрин, цифлутрин и другие пиретроиды), использования инсектицидно-репеллентных шнуров и спиралей, пиротехнических инсектицидно-репеллентных составов (шашки, таблетки, брикеты). Защита жилых помещений от залета комаров (засетчивание окон, вентиляционных отверстий; устройство тамбуров, блокировки в дверях; сетчатые пологи, пропитанные перметрином), защита населения от нападения комаров средствами индивидуальной защиты (репелленты, защитная одежда, сетки, пологи и т. д.).

Выявление, изоляция и лечение больных и паразитоносителей. Обследование на малярию в группах риска: граждане, вернувшиеся из тропических стран в течение 2 лет после возвращения; лица с периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение; температурящие в течение 5 дней с неустановленным диагнозом; реципиенты крови при повышении температуры тела, развившемся в течение ближайших 3 мес. после переливания крови; лица с лихорадящим заболеванием, имеющие в анамнезе заболевание малярией в течение последних 2 лет; больные с анемией неясной этиологии и увеличением печени, селезенки.

Индивидуальная химиопрофилактика для выезжающих в неблагополучные по малярии районы за 1 нед. до выезда, во время пребывания и в течение 4–6 нед. после возвращения (изложена выше). В активных очагах трехдневной малярии всем лихорадящим больным для предупреждения возможного заражения комаров плазмодиями после взятия крови рекомендуется предварительное лечение хлорохином (0,5 г однократно). Массовая сезонная химиопрофилактика населения активных очагов трехдневной малярии при появлении местных случаев (хлорохин 0,25 г 1 раз в неделю). Санитарно-просветительная работа.

Трипаносомозы

Определение. Трипаносомозы — тропические трансмиссивные заболевания, вызываемые трипаносомами — простейшими класса жгутиковых. Различают трипаносомоз африканский (сонная болезнь, morbus dormitivus, sleeping sickness) и американский (болезнь Шагаса, morbus Shagasy).

Этиология. Возбудители относятся к типу простейших, классу жгутиковых, семейству Trypanosomatidae. Трипаносомы в организме животных и человека имеют типичную удлиненную форму с ундулирующей мембраной по периметру тела, переходящей в жгутик в каудальном конце. В процессе размножения, а также в организме насекомых-переносчиков образуются атипичные криптидиальные и метациклические формы трипаносом. При окраске по Романовскому—Гимзе ядро, жгутик и митохондриальный аппарат розового цвета, а протоплазма — голубого. Африканский трипаносомоз вызывают T. gambiense и T. rhodesiense, американский — T. cruzi. Морфологические различия возбудителей несущественны.

Африканский трипаносомоз

Эпидемиология. Эпидемиология хронической и острой форм африканского трипаносомоза (сонная болезнь) также неодинакова. Хроническая форма является антропонозом, распространение ее приурочено, главным образом, к берегам крупных рек. Возбудитель (Trypanosoma brucei gambiense) передается от человека человеку двумя видами мух цеце — Glossina palpalis и G. tachinoides. Заражение происходит при укусах этих насекомых или при попадании экскрементов насекомых на скарифицированные участки кожи.

Острая форма заболевания представляет собой типичный антропозооноз. Возбудитель (Т. brucei rhodesiense) циркулирует в природных очагах, приуроченных к зоне саванн. Резервуарами возбудителя служат антилопы, а переносчиками — G. morsitans, G. pallidipes, G. swinnertony, обитающие в саванных лесах. Возможно заражение алиментарным путем, при гемотрансфузиях и трансплацентарно. Описаны случаи лабораторного заражения, связанные с нарушением правил работы с инфицированным материалом.

Природные очаги африканского трипаносомоза имеют чрезвычайно широкое распространение. На западе и востоке границы распространения сонной болезни совпадают с побережьем Атлантического и Индийского океанов. На севере она пролегает примерно вдоль параллели 15° с. ш., от Сенегала на западе до южной части Сомали на востоке. На юге граница нозоареала проходит от 17° ю. ш. на Атлантическом побережье Анголы до 30° ю. ш. на побережье Индийского океана. В целом характер распространения сонной болезни определяется особенностями распространения мух цеце — переносчиков трипаносом. В пределах указанных границ африканский трипаносомоз распространен неравномерно, образуя отдельные крупные и мелкие очаги заболевания. В поясе обитания мух цеце насчитывается около 200 очагов сонной болезни. Трипаносомозы человека и животных встречаются в 28 странах Африки с общим населением 250 млн человек.

Эпидемиология и эпизоотология трипаносомозов связаны в первую очередь с биологией и экологией переносчиков. Зараженность отдельных видов переносчиков трипаносомами в разных районах Африки в разные сезоны года колеблется от 0,2 до 76,6 %. Известно большое число факторов, связанных с переносчиками и внешней средой его обитания, которые в той или иной степени влияют на взаимоотношения мух цеце с трипаносомами. Так, температура влияет на скорость развития трипаносом в переносчике и степень заражения мух цеце этими паразитами. При этом большое значение имеет температура, при которой развиваются куколки мух цеце. Повышение температуры с 26 до 31 °C ведет к увеличению процента зараженности мух, а понижение температуры до 20 °C — к снижению общей зараженности переносчика. Рост зараженности трипаносомами отмечается при понижении относительной влажности воздуха до 30 %. Предполагается косвенное влияние этого фактора, индуцирующего у мух цеце состояния голода.

Молодые мухи цеце, питающиеся в течение первых 24 ч после вылета из куколки, заражаются трипаносомами чаще, чем более старые. Это связано с состоянием перитрофической мембраны, через которую мигрируют в процессе своего развития трипаносомы. Эти различия могут быть обусловлены разной скоростью переваривания крови у молодых и более старых мух; медленное переваривание у молодых мух, возможно, позволяет трипаносомам адаптироваться к условиям существования в кишечнике кровососов. С увеличением возраста мух в популяции общая зараженность их трипаносомами возрастает. Разные виды и подвиды мух цеце неодинаково заражаются одними и теми же трипаносомами в одинаковых условиях. Более эффективными переносчиками являются виды, выделяющие в процессе питания больше слюны (например, G. pallidipes в противоположность G. austeni). Скорость и объем выделяемой слюны зависят от физиологического состояния переносчика перед кровососанием: наибольшее количество слюны выделяется мухами цеце, голодавшими в течение 2 сут.

Характер распространения отдельных видов мух цеце и особенности их биологии определяют возможность включения этих кровососов в цепь циркуляции возбудителей трипаносомозов. Совпадение ареалов возбудителя и переносчика, а также постоянный контакт мух цеце с различными позвоночными хозяевами трипаносом являются основными факторами, определяющими участие отдельных видов мух цеце в цикле циркуляции трипаносом, т. е. саму возможность контакта мух цеце с этими паразитами. При осуществлении такого контакта ряд экзогенных и эндогенных факторов обусловливает количественные характеристики взаимоотношений возбудителя и переносчика. Так, генетический статус и защитные механизмы переносчика, возраст мух цеце при заражающем кровососании, температура и относительная влажность воздуха прямым или косвенным образом оказывают влияние на степень инфицированности переносчиков (как отдельных видов, так и отдельных особей в популяции мух цеце) и скорость развития в них трипаносом. Все это, в свою очередь, сказывается на интенсивности циркуляции возбудителей трипаносомозов в очагах этих инфекций.

Патогенез. На месте внедрения паразитов образуется инфильтрат с деструкцией клеток. В последующем происходит распространение трипаносом по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы. Спустя 3–4 нед. возбудитель попадает в кровь и затем во внутренние органы, ликвор, головной мозг. Очаги размножения трипаносом характеризуются местной лейкоцитарной инфильтрацией. Трипаносомы активируют эозинофилы с реакцией дегрануляции этих клеток. Выделяющиеся при этом вещества способны повреждать клетки окружающих тканей вплоть до развития некрозов. В зависимости от локализации некротических очагов наблюдается поражение миокарда, серозных оболочек, вещества мозга с соответствующей клинической симптоматикой. Заболевание имеет тенденцию к прогрессирующему течению.

Клиника. Инкубационный период составляет 2–3 нед. В месте инвазии возбудителя образуется узелок диаметром до 2 см с инфильтрированным основанием, темно-красного цвета. Спустя 5–7 дней узелок исчезает, оставляя после себя пигментацию кожи, в ряде случаев — рубец.

Первый период заболевания (до года) соответствует генерализации инфекции и диссеминации возбудителя, проявляющийся кожными поражениями. Типичны кольцевидная эритема, бляшки с отечностью кожи вокруг них, локализующиеся обычно на туловище и реже на конечностях. Эти элементы сыпи напоминают высыпания при клещевом боррелиозе (болезни Лайма). Эволюционируют они в течение нескольких недель, достигая диаметра 5 см и более, исчезая бесследно спустя 1–3 мес. Иногда возникает обильная зудящая папулезная или точечная сыпь. Нередко наблюдается катаральный и геморрагический конъюнктивит.

Одновременно с кожными поражениями возникает высокая лихорадка неправильного типа с выраженной общей интоксикацией, иногда отмечаются гиперестезии и бессонница. Длительность лихорадочного периода от 1 нед. до нескольких месяцев. С первых дней болезни выявляется увеличение селезенки и печени.

Второй период заболевания — собственно сонная болезнь — соответствует проникновению возбудителя через ГЭБ с поражением вещества мозга. Первыми признаками поражения нервной системы считаются прогрессирующая слабость, апатия, заторможенность, сонливость днем и бессонница ночью. Постепенно развивается летаргическое состояние и кома. Признаки очагового поражения нервной системы выражены незначительно и характеризуются спонтанным тремором конечностей и парезами мышц. Длительность этого периода обычно от 3 до 12 мес. В этой стадии самопроизвольного выздоровления не происходит.

При американском трипаносомозе в большей степени вовлекается в процесс периферическая нервная система, характерно поражение нервного сплетения Ауэрбаха с паралитическим нарушением перистальтики и патологическим расширением различных отделов ЖКТ.

Тяжелым осложнением является менингоэнцефалит в разгаре заболевания, чаще всего приводящий к летальному исходу.

Диагностика. Диагноз подтверждается при выявлении трипаносом в крови методом темнопольной микроскопии или в мазках крови и мазках-отпечатках и биопсийном материале с окраской по Романовскому—Гимзе. При подозрении на африканский трипаносомоз исследуют ликвор у всех больных. Применяются серологические методы — РСК и РНИФ.

Лечение. Основой успеха терапии является своевременное применение этиотропных средств. На ранних стадиях африканского трипаносомоза при отсутствии неврологических расстройств и патологических изменений в СМЖ больным назначают курс лечения, состоящий из пяти внутривенных инъекций сурамина после проверки на толерантность к пробной дозе (0,1–0,2 г). Препарат вводят в дозе 1 г в 1, 3, 7, 14 и 21-й дни лечения; доза для детей берется из расчета 20 мг/кг на каждую инъекцию.

Сурамин вводится только парентерально. При внутривенном введении создаются высокие концентрации его в плазме. Однако уровень препарата в плазме быстро снижается в течение первых 4 ч после инъекции, в последующие дни падение концентрации идет менее интенсивно. Низкие концентрации вещества в крови поддерживаются на протяжении длительного периода, по крайней мере в течение 3 мес., что связано с образованием прочных комплексов с белками плазмы, особенно с альбуминами. Это создает возможность использовать сурамин не только в лечебных целях, но и для профилактики заболевания. Препарат не проникает через ГЭБ. Последнее ограничивает применение сурамина во второй менингоэнцефалитической стадии, когда возбудитель уже проник в ЦНС.

Сурамин является высокоактивным трипаноцидным средством, дает хорошие клинические результаты в профилактике и лечении ранних стадий африканского трипаносомоза. Он активен в случаях наличия резистентности к препаратам мышьяка. К сурамину трипаносомы приобретают резистентность не так быстро, как к мышьяковистым соединениям. Препарат можно комбинировать с другими средствами, например с препаратами мышьяка.

Сурамин в общем малотоксичное вещество, но при его введении могут развиваться побочные реакции двух видов: немедленного типа и осложнения, развивающиеся после достаточно длительного применения препарата. К реакциям немедленного типа можно отнести тошноту, рвоту, коллапс, шок с потерей сознания, развивающиеся немедленно после введения препарата. Эти виды осложнений встречаются редко (0,1–0,3 % больных). Другим видом немедленных реакций являются осложнения, развивающиеся в течение 24 ч после введения препарата, такие как папулезная сыпь, парестезии, фотофобии, слезотечение, отек глаз, болезненность ладоней и стоп. Еще более поздними осложнениями являются альбуминурия, гематурия, цилиндрурия, агранулоцитоз и гемолитическая анемия. Однако среди всех осложнений чаще других встречаются реакции, связанные с повышенной чувствительностью к препарату (дерматиты и невриты). Кумуляция препарата в организме может привести к поражению почек, что вызывает необходимость определять уровень белка в моче перед каждой инъекцией препарата. Определенное значение имеет способность сурамина замедлять свертывание крови и в период лечения вызывать кровотечения. При появлении побочных реакций в дальнейшем использовать препарат нельзя.

Вместо сурамина можно применять пентамидин (курс лечения состоит из 10 внутримышечных инъекций, продолжительность курса 10–20 дней, доза 4 мг/кг на каждую инъекцию). Пентамидин является одним из препаратов выбора в лечении больных на ранних стадиях африканского трипаносомоза. Для лечения больных в поздних стадиях болезни, характеризующихся поражением ЦНС, пентамидин комбинируют с трипарсамидом. Наилучшим способом введения является внутримышечное. Внутривенное введение препарата надо проводить медленно в течение 3–5 мин. Препарат менее эффективен при T. rhodesiense, чем при T. gambiense, т. к. при последней быстрее развивается поражение ЦНС. В связи с этим нецелесообразно назначать препарат больным на 3–4-й неделе заболевания. Препарат можно применять в целях профилактики трипаносомоза, преимущественно в отношении гамбийского варианта. С этой целью его вводят внутримышечно 1 раз в 6 мес. в дозе 3–5 мг/кг.

Пентамидин является активным либератором гистамина. В результате высвобождения гистамина из тканей при его применении развивается депрессорная реакция, головокружение, головная боль, повышение тонуса гладкой мускулатуры, слюнотечение, повышение секреции соляной кислоты, тошнота и другие симптомы. При быстром внутривенном введении помимо этого возможны рвота, одышка, резкое снижение АД, компенсаторная тахикардия, отеки лица и век, судороги эпилептического характера. Эти реакции обычно исчезают через 10–20 мин после окончания введения препарата. Другой тип осложнений, возникающий при применении пентамидина, связан с резким снижением содержания сахара в крови. Для предупреждения этой реакции обычно препарат вводят внутривенно на 5% растворе глюкозы. Крайне редко при введении пентамидина может развиваться парадоксальная гипергликемия.

Иногда можно проводить лечение больных африканским трипаносомозом меларсопролом. При введении инъекций необходимо остерегаться попадания раствора в окружающие ткани во избежание развития интенсивного местного воспаления из-за сильного раздражающего действия. Меларсопрол является мышьяковистым соединением и обычно вводится внутривенно. Небольшие, но терапевтически значимые количества препарата проникают в СМЖ и проявляют губительное действие на трипаносом, находящихся в ЦНС. Препарат достаточно быстро экскретируется, в связи с чем профилактическое действие проявляется не более чем в течение нескольких дней. Меларсопрол эффективен как при гамбийском, так и родезийском варианте болезни. Его отличает высокая активность при обеих стадиях болезни, эффективность против резистентных форм трипаносом.

При лечении меларсопролом развитие побочных эффектов — обычное явление. Наиболее характерным осложнением является энцефалопатия. Клинически побочные реакции отмечаются, как правило, после первого 3–4-дневного курса лечения, затем они постепенно утихают. Дальнейшее продолжение лечения не усиливает побочные явления. Если состояние больного позволяет, необходимо несколько инъекций сурамина, что снижает вероятность развития аллергических энцефалопатий. Меларсопрол вводят внутривенно в виде 3,6% раствора в полиэтиленгликоле (ПЭГ). Доза препарата на каждую инъекцию 3,6 мг (0,1 мл) на 1 кг массы тела, но не более 5 мл на одно введение. Наиболее рациональная схема лечения больного: в 1-й день — 2,5 мл, 5-й день — 3,5 мл, перерыв 1–2 нед, далее 3 инъекции по 5 мл с 2-дневным интервалом, снова недельный перерыв и, наконец, еще 3 инъекции по 5 мл с 2-дневным интервалом. Больной должен находиться под наблюдением не менее года после окончания лечения. При выявлении неврологических симптомов необходимо провести второй полный курс лечения меларсопролом в сочетании с пероральным приемом нитрофуразона (по 0,5 г каждые 6 ч в течение 5 дней). Нитрофуразон — токсичный препарат, и курсы лечения следует повторять 2–3 раза.

Некоторые штаммы T. gambiense все еще сохраняют чувствительность к трипарсамиду, поэтому его можно использовать для лечения больных с неврологической симптоматикой, если заболевание вызвано именно такими штаммами трипаносом. Трипарсамид вводят внутривенно в виде 20% свежеприготовленного раствора на воде для инъекций. Вслед за первой дозой 1 г с интервалом 5–7 дней вводят препарат в количестве 2 г на инъекцию до общего курса в 9–10 доз. Иногда на курс лечения назначают 10–12 инъекций. Повторное применение препарата возможно не ранее чем через месяц. Дети плохо переносят это лекарственное вещество, поэтому применение его в педиатрии нецелесообразно.

Трипарсамид — весьма токсичный препарат, более токсичный, чем сурамин и ароматические диамидины. Частота развития токсических осложнений при его использовании составляет около 15 %. Кроме тошноты, рвоты, дерматитов, лихорадки трипарсамид может вызвать развитие нитриноидного криза и реакции Яриша—Герксгеймера. Довольно частым осложнением является поражение печени. Неожиданно в период лечения может развиться полная слепота. Однако чаще всего симптомы нарастают постепенно, начиная с фотофобии, болезненности глаз, снижения остроты и поля зрения. Слепота является следствием атрофии зрительного нерва при непрерывном назначении препарата. Унитиол является специфическим антагонистом мышьяковистых средств, в т. ч. и трипарсамида. Поэтому унитиол может использоваться для устранения явлений интоксикации как донатор тиоловых группировок.

В последние годы в лечении больных африканским трипаносомозом успешно применяется орнидил — синтетическое соединение, обладающее широким спектром антипротозойной активности. Один из наиболее эффективных препаратов для лечения гамбийской разновидности африканского трипаносомоза. Менее токсичен, чем пентамидин, сурамин и меларсопрол. Данный препарат хорошо проникает через ГЭБ, особенно у пациентов с церебральными формами трипаносомоза. Его биодоступность при приеме внутрь составляет 50 %. Препарат в целом хорошо переносится. Нежелательные реакции, как правило, выражены умеренно (обратимая лейкопения, анемия, тромбоцитопения, диспептические расстройства, временные нарушения слуха, судороги, чаще при тяжелом церебральном трипаносомозе, алопеция). У детей данный препарат не применяется. Вводится внутривенно медленно (за 45 мин) по 100 мг/кг каждые 6 ч в течение 14 дней, далее внутрь по 300 мг/кг/сут в течение 3–4 нед.

Для лечения церебральных форм африканского трипаносомоза можно применять арсобал — органическое соединение трехвалентного мышьяка. Обладает высокой токсичностью, поэтому должен применяться только в стационаре. Препарат создает мощный и быстрый эффект в отношении обеих разновидностей африканских трипаносом (T. brucei gambiense, T. brucei rhodesiense). При внутривенном введении распределяется во многие органы и ткани. Плохо проникает через ГЭБ. Концентрации в ликворе в 50 раз меньше, чем в плазме, однако достаточны для трипаноцидного действия. Экскретируется почками. Период полувыведения 1,5 сут, при почечной недостаточности возрастает. Не рекомендуется на ранних стадиях заболевания.

При применении препарата возможны острые реакции (по типу Яриша—Герксгеймера): лихорадка, озноб в ответ на первое введение (обусловлены распадом большого количества трипаносом, находящихся в крови), периферические полинейропатии, энцефалопатия (10 % случаев). Кроме того, может развиваться энцефалопатия, которая обусловлена как токсическим действием препарата, так и антигенным влиянием распавшихся трипаносом. Как правило, развивается на 3–4-й день лечения, остро или постепенно. Проявляется лихорадкой, головной болью, тремором, судорогами, нарушениями речи, комой. У ряда больных при лечении арсобалом могут появляться схваткообразная боль в животе и рвота в момент внутривенного введения, аритмии, гипертензия. Препарат весьма гепато- и нефротоксичен. Нередко наблюдаются агранулоцитоз, гемолитическая анемия, флебиты в местах введения препарата. При попадании в ткани возможен некроз (инъекционный раствор меларсопрола содержит пропиленгликоль, усиливающий местно-раздражающее действие).

Вводится внутривенно медленно: 2–3,6 мг/кг/сут в одно введение в течение 3 дней. Рекомендуется начинать (особенно у детей) с дозы 0,36 мг/кг/сут и постепенно ее увеличивать. Курс терапии повторяется 2–3 раза с интервалом 1 нед.

Профилактика. Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от нападения мух, уничтожение переносчиков трипаносомоза (импрегнированные инсектицидами цветные ловушки и экраны, обработка инсектицидами мест возможного выплода мух цеце и мест их убежищ, масштабное распыление инсектицидов во время эпидемии). В качестве химиопрофилактики лицам, временно находящимся в эндемичных районах, рекомендуется применение пентамидина, который вводится внутримышечно 1 раз в 6 мес. по 3–4 мг/кг. Санитарно-просветительная работа.

Американский трипаносомоз

Эпидемиология. Trypanosoma cruzi — возбудитель болезни Шагаса — встречается только на американском континенте. Заболевание передается клопами редувидами («убийцами» или «поцелуйными»), особенно в бедных, сельских местностях Центральной и Южной Америки.

Клиника. Первые симптомы заболевания появляются спустя неделю после контакта с паразитом. Первичное поражение в виде очага индурации, эритемы или отека и лимфаденопатия появляются, когда возбудитель проникает в организм через повреждение на коже; симптом Романа (односторонний безболезненный периорбитальный отек) возникает при внедрении возбудителя в конъюнктиву. Вслед за местными симптомами появляется лихорадка, анорексия, отек лица, нижних конечностей. В острой фазе изредка возможно развитие миокардита с сердечной недостаточностью. Острые симптомы исчезают спонтанно, вслед за чем следует бессимптомный период болезни. Клиническая картина хронической болезни Шагаса возникает через годы и даже десятилетия и проявляется серьезным поражением сердца и ЖКТ. Вовлечение в процесс сердца включает кардиомиопатию, аритмии и тромбоэмболию. Наиболее частым изменением ЭКГ является блокада правой ножки пучка Гиса. При поражении ЖКТ формируется мегаэзофагус (дисфагия, боль при глотании, боль в груди и регургитация) и мегаколон (боль в животе, хронический запор, непроходимость кишечника, перфорация, септицемия и смерть).

Диагностика. Обнаружение паразитов возможно при исследовании лейкоцитарной пленки в центрифугате крови, тонком мазке или толстой капле крови. Применяют заражение мышей и культуральные исследования крови на специальных средах.

Применяется метод ксенодиагностики, заключающийся в исследовании переносчика, укусившего пациента с подозрением на болезнь Шагаса. При хронической болезни Шагаса применяют серологические тесты (РСК, РИФ, ELISA), которые вполне информативны, хотя и могут давать ложноположительные результаты.

Лечение. При лечении больных американским трипаносомозом антипротозойные препараты используются только при острой форме заболевания и оказываются при хронических формах неэффективными.

В острый период заболевания применяют нифуртимокс (8–10 мг/кг в сутки внутрь в 4 приема в течение 4 мес.) или бензнидазол (5 мг/кг в сутки внутрь в 2 приема в течение 2 мес.). Нифуртимокс — трипаноцидный препарат, действующий одинаково активно как против трипамастиготных, так и амастиготных форм T. cruzi. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, но в крови и тканях концентрации препарата не бывают высокими, а содержание его в моче незначительно. В основном присутствуют высокие концентрации его различных метаболитов. Последнее обстоятельство говорит о том, что биотрансформация препарата осуществляется чрезвычайно быстро. Однако до настоящего времени еще не выяснена ее роль в развитии антитрипаносомного действия.

Препарат применяют преимущественно в острой стадии болезни Шагаса, когда его эффективность наиболее выражена. В хронических случаях болезни терапия нифуртимоксом дает менее обнадеживающие результаты, причем, если в процессе заболевания развились необратимые поражения органов, лечение вообще неэффективно. В острой стадии заболевания применением нифуртимокса достигается излечение 80 % пациентов с устранением симптомов заболевания и явлений паразитемии.

Прием нифуртимокса может сопровождаться нежелательными эффектами, чаще всего связанными с повышенной чувствительностью к препарату. Это проявляется в виде дерматитов, анафилактической реакции, желтухи. При использовании повышенных доз вещества, а также у лиц пожилого возраста могут появляться расстройства ЖКТ, центральной и периферической нервной системы (M. Wolfe, 1973). При длительном приеме препарата у некоторых пациентов может развиваться лейкопения и снижение количества спермы. Дети значительно лучше переносят препарат, чем взрослые.

Абсолютных противопоказаний к назначению нифуртимокса нет, т. к. медицина не располагает другими средствами для лечения болезни Шагаса, способными сравниться с ним по эффективности. Относительными противопоказаниями являются поражения ЦНС. Единственным показанием к отмене препарата является непереносимость нифуртимокса. При расстройствах ЖКТ необходимо сочетать прием препарата с гидроокисью алюминия. При потере массы тела во время лечения следует снизить дозу лекарственного вещества.

Кроме нифуртимокса в лечении больных американским трипаносомозом можно применять бензнидазол, который является производным нитроимидазола. В отличие от других представителей этого класса (метронидазол, тинидазол и др.) он обладает более узким спектром активности. Действует только на T. cruzi. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ. Метаболизируется в печени, экскретируется почками. Период полувыведения 10–13 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Из нежелательных реакций при применении данного препарата встречаются диспептические расстройства, периферические полинейропатии, сыпи, дерматиты. Бензнидазол гематотоксичен.

Назначается внутрь взрослым пациентам в дозе 5–7 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1–3 мес., детям — 10 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1–3 мес.

Профилактика. Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от нападения клопов, уничтожение переносчиков трипаносомоза (инсектицидные краски для окраски стен, фумигационные канистры, обеспечивающие поддержание низких концентраций инсектицидного аэрозоля в помещении). Благоустройство сельских населенных пунктов, ремонт домов для уничтожения условий, благоприятных для обитания триатомовых клопов. Санитарно-просветительная работа.

Токсоплазмоз

Определение. Токсоплазмоз — протозойная инвазия с преимущественно латентным или хроническим течением, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений (поражение нервной, ретикулоэндотелиальной систем, мышц, миокарда, глаз).

Этиология. Возбудитель — кокцидия Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит, относится к простейшим (тип Protozoa, класс Sporozoa). Вид T. gondii существует в трех основных формах: трофозоиты (эндозоиты), цисты и ооцисты.

Эпидемиология, патогенез. Токсоплазмоз имеет широкое, практически повсеместное распространение. На земном шаре от 500 млн до 1,5 млрд человек инфицировано токсоплазмами. В США заражено 5–30 % лиц в возрасте 10–19 лет и 10–67 % лиц старше 50 лет. В странах СНГ инфицировано около 30 % населения.

Токсоплазмоз относится к зоонозам с природной очаговостью. Окончательным хозяином T. gondii являются домашние кошки и дикие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит как бесполое размножение токсоплазм (шизогония), так и образование половых клеток (гаметогония, характеризующаяся появлением в конечном итоге ооцист). Трофозоиты размножаются внутриклеточно во всех клетках, за исключением безъядерных (эритроциты), млекопитающих и обнаруживаются в тканях в острой стадии инфекции. На трофозоиты активно воздействуют различные химиопрепараты (хлоридин, сульфаниламиды, макролиды и др.), они нестойки вне клетки и во внешней среде, быстро погибают при высушивании, прогревании, под влиянием дезинфицирующих средств.

Цисты формируются в организме хозяина, имеют собственную плотную оболочку. Через плотную оболочку цист не проникают ни антитела, ни лекарственные препараты. Они очень устойчивы к различным воздействиям и в организме хозяина сохраняются десятки лет. Большая их часть локализуется в скелетных мышцах, миокарде, ЦНС.

Ооцисты представляют собой образования овальной формы диаметром 10–12 мкм. Ооцисты выделяются с фекалиями кошки во внешнюю среду, где сохраняют инвазивность <