Хроническая глубокая пиодермия

Клиника. Клиническая картина хронических форм глубокой пиодермии многообразна (табл. 1.61). Этиологическая роль пиококков и их ассоциации с другими гноеродными возбудителями (протей, синегнойная палочка и др.), микоплазмами, вирусами в возникновении этих форм пиодермии недостаточно выяснена. Приведенные ниже разновидности клинических форм хронической глубокой пиодермии встречаются редко, однако для них характерны упорное, длительное течение, резистентность к терапии в связи с изменчивостью биологических свойств пиококков и их устойчивостью к антибиотикам, неясностью патогенетических иммуноаллергических нарушений в организме больных.

Таблица 1.61. Клинические формы хронической глубокой пиодермии

Клиническая форма	Вероятный возбудитель
Хроническая глубокая язвенно-вегетируюшая пиодермия	Стафилококк, стрептококк, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и другие возбудители (редко)
Пиогенная гранулема (ботриомикома, пиогенная гемангиома)	Ассоциация стафилококковой и вирусной инфекции
Шанкриформная пиодермия	Стрептостафилококковая ассоциация
Гангренозная пиодермия	Сенсибилизирующая роль различных микроорганизмов в развитии аллергического язвенного васкулита
Вегетирующая пиодермия Аллопо	Стафилококковый пустулез
Акне-келоид (сосочковый дерматит головы)	Стафилококковая (грибковая) этиология
Акне fulminans (молниеносная угревая сыпь; акне conglobata (шаровидные, сливные угри) и септицемия)	Этиология неясна
Рубцующийся (декальвирующий) фолликулит	Стафилококковая сенсибилизация на фоне сниженного иммунитета
Пустулезный и атрофический дерматит (фолликулит) голеней	Золотистый, реже белый стафилококк
Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна	Стафилококки
Бластомикозоподобная пиодермия	Золотистый стафилококк. Гемолитический стрептококк
Пиодермия лица	Чаще выявляется золотистый стафилококк
Пиодермия, подобная колликвативному туберкулезу	Стафилококки
Вегетирующий пиостоматит	Пиококки
Гангрена полового члена и мошонки Фурнье	Золотистый стафилококк. Стрептококк. Протей (реже)

Лечение. Для лечения хронической глубокой пиодермии применяют комбинированные антибиотики, антисинегнойные пенициллины, карбапенемы, гликопептиды, аминогликозиды (табл. 1.62). Длительность курса антибиотикотерапии составляет от 2–3 нед. до 1–1,5 мес. и зависит от тяжести клинических проявлений, длительности заболевания, терапевтического индекса назначаемого антибиотика с учетом чувствительности к нему выделенного возбудителя.

Таблица 1.62. Схемы применения антибиотиков при хронических глубоких пиодермиях

Рекомендуемые препараты

Препараты резерва

Ампициллин/сульбактам 50 мг/кг/сут в 2 приема, парентерально 150 мг/кг/сут в 3–4 введения. Курс 2–3 нед. Амоксициллин/клавуланат взрослым и детям старше 12 лет: внутрь по 0,25–0,75 г каждые 8 ч; парентерально по 1,2 г 3–4 раза в сутки; детям с 3 мес. до 12 лет: 30–40 мг/кг/сут в 3 приема внутрь или 3 введения парентерально. Курс 7–14 дней. Курс 2–3 нед[.4] . Цефуроксим аксетил взрослым: по 250 мг 2 раза в сутки внутрь; детям: по 125 мг 2 раза в сутки после еды. Курс 7–14 дней

Нетилмицина сульфат (нетромицин) взрослым: в/м 4–6 мг/кг/сут тремя равными порциями через 8 ч или двумя равными порциями через 12 ч; в/в 4–6 мг/кг/сут, предварительно растворив в 50–200 мл стерильного физиологического раствора, в течение 7–12 дней; детям: 6,0–7,5 мг/кг/сут (по 2 мг/кг через 8 ч) Амикацин в/в или в/м 15 мг/кг/сут в 3 введения; 3–7 дней при в/в введении, 7–10 дней при в/м Имипенем/циластатин взрослым: в/в 1–2 г/сут в 3–4 введения длительностью 20–60 мин на буферном растворе гидрокарбоната натрия (5% глюкоза или изотонический раствор натрия хлорида); в/м 1,5 г/сут, предварительно растворив в 2 мл физиологического раствора с лидокаином; курс 7–14 дней; детям (с массой тела менее 40 кг): 15 мг/кг/сут в 3–4 введения медленно капельно

Показана специфическая иммунотерапия (стафилококковый иммуноглобулин, плазма, анатоксин), иммуномодуляторы, биостимуляторы, витаминные препараты. При хронических вегетирующих формах пиодермии рекомендуются цитостатики: проспидин внутримышечно 50 мг (1–2 инъекции), затем по 100 мг, на курс 1,5–2 г или циклофосфан (циклофосфамид) внутримышечно ежедневно по 100 мг, на курс 1–1,5 г. Кортикостероиды: 20–40 мг в сутки (в перерасчете на преднизолон) 3–6 нед. Хирургическое удаление и кюретаж участков поражения, их рассечение. Электрокоагуляция свищевых ходов, прижигающие средства, дезинфицирующие мази, пластыри, обработка окружающей здоровой кожи дезинфицирующими растворами, лосьонами.

Ниже приводим краткую характеристику различных клинических форм хронической глубокой пиодермии.

Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия. На местах различных пустул появляются серпигинозные изъязвленные бляшки синюшно-красного цвета, мягкой консистенции, резко отграниченные от прилегающей к очагу здоровой кожи венчиком гиперемии, выступающим над их поверхностью, с неправильными округлыми (овальными) очертаниями, наличием веррукозных корковых наслоений, язв, вегетаций, узлов, свищевых ходов, из которых при надавливании выделяется гнойно-кровянистая жидкость. Локализация: волосистая часть головы, подмышечные, паховые области, лобок, голени. Течение: месяцы, иногда годы. Болеют чаще лица в возрасте 40–60 лет.

Пиогенная гранулема (ботриомикома).Появление пиогенной гранулемы связывают с травматизацией кожи области лица, красной каймы губ, кистей, стоп, слизистых оболочек. На коже возникает образование полушаровидной формы темно-красного цвета, умеренно болезненное, мягкой консистенции с множеством поверхностно расположенных сосудов, дольчатой (сосочковой) поверхностью, легко кровоточащей, без тенденции к самостоятельному разрешению в течение длительного времени.

Шанкриформная пиодермия. Встречается у лиц различного возраста и пола в области гениталий или экстрагенитально. Элементы чаще единичные, в области вскрывшегося пузырька образуется безболезненная эрозия или язва до лесного ореха в диаметре, правильных очертаний, с приподнятыми краями, уплотненным основанием и геморрагической коркой. При снятии корки обнажается ровное дно красноватого цвета, покрытое скудным гнойным отделяемым. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные, подвижные, безболезненные.

Гангренозная пиодермия (язвенный дерматит). Выявляются признаки аллергического васкулита с сенсибилизирующей ролью различных микроорганизмов. Сочетается с системными заболеваниями (язвенный колит, лейкоз и др.). Обширные язвенные поверхности с неровными подрытыми краями и нависающими обрывками эпидермиса, приподнятыми валикообразными краями и периферической зоной гиперемии. Дно покрыто сочными кровоточащими грануляциями и гнойно-кровянистым отделяемым с неприятным гнилостным запахом. Язвы имеют тенденцию к периферическому росту и рубцеванию. Очаги чаще располагаются на нижних конечностях, могут быть на туловище, верхних конечностях, лице. Заболевание рецидивирует, прогноз зависит от эффективности лечения системного заболевания.

Вегетирующая пиодермия Аллопо (стафилококковый пустулез с вегетацией).На месте вскрывшихся пустул развиваются бородавчатые вегетации с гнойным отделяемым и корками. Очаги имеют тенденцию к слиянию и образованию крупных очерченных бляшек с эритематозным венчиком. Локализация: волосистая часть головы, лоб, губы, подмышечные впадины, гениталии, слизистая оболочка щек и носа. Прогноз благоприятен при рациональном лечении.

Акне-келоид (сосочковый дерматит головы). Болеют мужчины. Поражается кожа затылка и задняя поверхность шеи. Мелкие плотные болезненные узелки сливаются и образуют плотные бляшки бледно-розового цвета с наличием борозд и сосочковых разрастаний. Волосы по периферии бляшек имеют вид пучков, удаляемых с трудом.

Течение длительное, заканчивается склерозированием очагов (склерозирующий фолликулит затылка).

Акне fulminans (молниеносная угревая сыпь; угри шаровидные (сливные) и септицемия).Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 16–20 лет. Начинается с внезапного появления на спине, груди, плечах и шее (лицо не вовлекается) множественных болезненных изъязвленных узелков с гнойным и геморрагическим отделяемым и разбросанных пустул на эритематозном фоне без комедонов, с образованием рубцов, нередко келоидных. Выражены суставной синдром (боль в коленных и плечевых суставах), лейкоцитоз, повышенная СОЭ, боль в животе, возможна рвота.

Рубцующийся (декальвирующий) фолликулит.Гнойное воспаление волосяных фолликулов, вызывающее стойкую рубцовую алопецию (очаги до 2–3 см в диаметре неправильных очертаний) в височных и теменной областях, редко — в подмышечных впадинах и в области лобка. Характеризуется длительным вялым течением. Встречается у мужчин, юношей, детей.

Пустулезный и атрофический дерматит (фолликулит) голеней (сикоз голеней). У лиц обоего пола (14–32 лет) на голенях появляются множественные сикозиформные фолликулярные пустулы, узелки с воспалительным венчиком, которые в течение нескольких дней вскрываются и покрываются корками, имеют тенденцию к слиянию. В течение месяца на местах элементов формируются атрофические рубцы. Прогноз благоприятный, однако возможно развитие элефантиаза нижних конечностей.

Абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффманна.В теменной и затылочной областях образуются мягкие флюктуирующие припухлости, тяжи-валики, имеющие тенденцию к слиянию и образованию глубоких подрывающих карманов, ходов. Кожа над очагами истончена, напряжена, лишена волос, с наличием изъязвлений, фистулезных ходов, из которых при надавливании выделяется гной. Течение длительное, заканчивается выздоровлением.

Бластомикозоподобная пиодермия.Заболевание начинается с появления на конечностях пузырьков, пустул, папул, узлов, которые сливаются и образуют язвы синюшно-красного цвета с подрытыми инфильтрированными краями и сосочковыми разрастаниями на дне. По периферии язв наблюдаются изолированные пустулы, абсцессы, напоминающие поражения при бластомикозе. Гистологически выражены псевдоэпителиоматозные разрастания.

Пиодермия лица.Встречается у молодых женщин (20–35 лет) и напоминает угри шаровидные (сливные) без комедонов. Локализуется в области лица. Характерны резкие границы очагов. Отличается быстрым началом и прогрессированием. Течение заболевания до года, сопровождается ипохондрическим состоянием.

Пиодермия, подобная колликвативному туберкулезу. На щеках, реже на шее образуются узлы фиолетового цвета, спаянные с кожей, которые размягчаются, вскрываются, образуя мешковидные полости, быстро разрешающиеся (1–2 нед.) с образованием рубчика.

Вегетирующий пиостоматит. Пустулез слизистой оболочки рта с образованием множественных язв и вегетаций с папилломатозом. Возможны желудочно-кишечные расстройства.

Гангрена полового члена и мошонки Фурнье. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 38–39 °С, отека полового члена и мошонки, лихорадки. Через 1–2 нед. развивается некроз тканей мошонки и полового члена с их последующей деструкцией в течение 2–3 нед. Яички в процесс не вовлекаются. При своевременно начатом лечении очаги некроза регрессируют. У женщин возможно поражение малых половых губ, области клитора, промежности, лобка, бедер.

Пиоаллергиды

Определение. Вторичные высыпания, которые появляются на кожных покровах в результате сенсибилизации организма к пиококкам. Наблюдаются чаще при длительном течении стрептодермий, глубоких пиодермиях, назначении нерациональной наружной терапии (примочки с фурацилином, мазевые повязки и др.), некоторых иммуностимулирующих препаратов.

Клиника. Вторичные высыпания при обострениях пиодермии проявляются чаще всего в виде распространенных симметричных пятнистых (розеолезных) или мелкопапулезных (фолликулярных) высыпаний, значительно отдаленных от основных очагов поражения. Нередко высыпания могут быть везикулярного или уртикарного характера. На ладонях и подошвенных поверхностях стоп пиоаллергиды проявляются пузырьками и пузырями с плотной покрышкой и напоминают явления дисгидроза при экземе и микозах стоп. В некоторых случаях обильное высыпание пиоаллергидов сопровождается повышением температуры тела и другими легкими общетоксическими реакциями. Регресс элементов происходит обычно в течение 2 нед. путем отпадения мелких корочек и шелушения, не оставляющих следов.

Дифференциальный диагноз проводят с инфекционными экзантемами, аллергическим дерматитом, токсидермией, красным плоским лишаем, многоформной экссудативной эритемой.

Лечение. Отмена местного средства, применявшегося на очаг пиодермии, которое могло спровоцировать появление аллергидов. Проводится гипосенсибилизация (препараты кальция, антигистаминные средства). При температурной реакции назначаются антибиотики. Местно (на участки высыпаний): индифферентные болтушки, комбинированные кортикостероиды (тридерм, целестодерм с гарамицином, оксикорт и др.) в виде кремов, аэрозолей.