Бактериальные инфекции с преимущественным поражением нервной системы
Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных болезней, часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необходимость, в большей степени, чем при других группах инфекционных болезней, ранней адекватной комплексной терапии. Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих неврологических синдрома: менингеальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.
При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или паралитического синдромов антибактериальные препараты не являются определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, относится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение антитоксической направленности препаратов (сывороток и иммуноглобулинов).
Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении. Эффективность использования антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чувствительность возбудителя к назначенному антибактериальному препарату и способность последнего преодолевать гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Из бактериальных поражений ЦНС клинически с определенной степенью достоверности можно диагностировать только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифицировать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение, можно лишь с помощью бактериологических методов исследования через 3–4 дня после забора материала для исследования. Поэтому начальная антибактериальная терапия при бактериальном поражении ЦНС практически всегда эмпирическая. В связи с этим степень проникновения антибиотиков через ГЭБ имеет весьма существенное значение. В табл. 1.15 представлена степень проникновения в спинномозговую жидкость (СМЖ) антибиотиков, наиболее часто используемых в лечении бактериальных нейроинфекций.
Таблица 1.15. Степень проникновения различных антибиотиков в ликвор
| Антибиотик | Концентрация в СМЖ без воспаления мозговых оболочек, % от сывороточной | Концентрация в СМЖ при воспалении мозговых оболочек, % от сывороточной |
| Пенициллин | < 1–10 | 3–10 (до 30) |
| Оксациллин | ||
| Ампициллин | 1–5 | 5–10 (до 35) |
| Амоксициллин | До 90 | |
| Карбенициллин | 5–10 | 10–20 |
| Пиперациллин | 11–22 | 22–30 |
| Пиперациллин/тазобактам | < 2,8 | < 2,8 |
| Цефазолин | 15–20 | |
| Цефуроксим | 0–5 | 6–25 (2–29 мкг/мл) |
| Цефотаксим | 1–5 | 6–25 (100 МПК) |
| Цефтриаксон | 4–9 | 4–9 (100 МПК) |
| Цефтазидим | < 1 | 20–40 (до 1000 МПК) |
| Имипенем | Высокая частота развития судорог при менингитах | |
| Меропенем | Нет данных | 2–52 |
| Азтреонам | 8–40 |
На основании данных по способности проникать через ГЭБ антибактериальные препараты можно разделить на четыре группы (табл. 1.16).
Таблица 1.16. Степень проникновения антибактериальных препаратов в СМЖ
| Высокая | Умеренная | Только при менингите | Низкая |
| Хлорамфеникол | Тетрациклины | Пенициллин G | Цефалотин |
| Ко-тримоксазол | Офлоксацин | Изоксазолил-пенициллины | Цефазолин |
| Фосфомицин | Ампициллин | Цефазедон | |
| Метронидазол | Ацилуреидо-пенициллины | Цефотиам | |
| Флуцитозин | Цефуроксим | Пероральные цефалоспорины | |
| Флуконазол | Цефотаксим | Аминогликозиды | |
| Протионамид | Цефтриаксон | Эритромицин | |
| Фоскарнет | Имипенем | Норфлоксацин | |
| Сульбактам | Фузидиевая кислота | ||
| Ципрофлоксацин | Кетоконазол | ||
| Ванкомицин | Нитраконазол | ||
| Миконазол | Амфотерицин В | ||
| Рифампицин | |||
| Азтреонам | |||
| Цефтазидим |
Учитывая выше изложенные данные, необходимо в каждом конкретном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных. Мы приводим сведения о целесообразности назначения того или иного антибактериального средства при выделенном возбудителе и фармакокинетики препаратов (табл. 1.17).
Таблица 1.17. Рекомендуемая терапия при менингитах с известным возбудителем
| Микроорганизм | Рекомендуемая терапия |
| Менингококки | Пенициллин G, цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол |
| Пневмококки | Цефотаксим/цефтриаксон, хлорамфеникол |
| Haemophilus influenzae | Цефотаксим, цефтриаксон |
| Стрептококки группы В | Пенициллин G + гентамицин, цефотаксим |
| Listeria monocytogenes | Ампициллин + амикацин, мезлоциллин + амикацин или нетилмицин |
| Enterobacteriaceae | Цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим |
| Pseudomonas aeruginosa | Азлоциллин/пиперациллин + тобрамицин, цефтазидим + тобрамицин |
| Staphylococcus aureus | Флуклоксациллин +пенициллин G, ванкомицин + рифампицин, фосфомицин |
| Borrelia burgdorferi | Цефтриаксон, цефотаксим, доксициклин, пенициллин G |
| Mycobacteria | Изониазид + рифампицин + стрептомицин + этамбутол + пиразинамид |
| Cryptococcus neoformans | Амфотерицин В + флуконазол + флуцитозин |
| Toxoplasma gondii | Пириметамин + сульфадиазин |
Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной терапии является результат исследования СМЖ, при котором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно лимфоцитарный состав (70 % лимфоцитов и более).
При лечении больных с нейроинфекциями бактериального происхождения чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в особенности на начальных стадиях болезни. В большинстве случаев препаратами выбора являются b-лактамные антибиотики, являющиеся самой большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра активности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных менингитов и менингоэнцефалитов применяют пенициллины и цефалоспорины.
Ботулизм
Определение. Ботулизм — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в организм токсина, который продуцируют различные серотипы Clostridium botulinum, характеризуется параличом гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, а также гипосекрецией.
Этиология. Возбудитель ботулизма — бактерия из рода клостридий Clostridium botulinum (к этому же роду относятся анаэробы — возбудители газовой гангрены Cl. perfringens, Cl. edematiens и др.). Это грамотрицательные анаэробные подвижные палочки. Оптимальные условия для их жизнедеятельности — среда, богатая органическими остатками, температура 20–37 °С и отсутствие (или очень низкое парциальное давление) кислорода. В этих условиях возбудители ботулизма активно размножаются и выделяют в среду обитания экзотоксин — ботулотоксин. В зависимости от серологических свойств экзотоксина возбудители ботулизма подразделяются на 7 серотипов: A, B, C, D, E, F, G.
Эпидемиология. Возбудитель ботулизма является облигатным комменсалом кишечника жвачных животных. С их пометом вегетативные формы возбудителя выделяются во внешнюю среду, где превращаются в споры, а те, в свою очередь, контаминируют почву. Кроме того, споры клостридий могут содержаться в иле озер и морей, содержимом кишечника диких и домашних животных, птиц, рыб и моллюсков. С частичками почвы и помета споры клостридий ботулизма могут попадать на пищевые продукты. Из продуктов, употребление которых может приводить к заболеванию, несколько преобладают грибы домашнего консервирования.
Клостридии ботулизма могут вегетировать не только в баночных консервах, но и в любых пищевых продуктах, в которых, благодаря особенностям технологии производства либо хранения, могут складываться анаэробные условия. К таким продуктам относятся окорки и колбасы домашнего копчения, солонина домашней засолки, соленая и вяленая рыба.
Патогенез. Токсин из ЖКТ больного человека всасывается в кровь и разносится по всему организму. Токсин, выделяемый Cl. botulinum, является наиболее сильнодействующей токсической субстанцией из всех известных науке на настоящий момент. Так, смертельная для человека доза кристаллического токсина — 0,3 мкг. Механизм действия ботулотоксина обусловливает характерные клинические проявления специфической интоксикации: паралич гладкой и поперечнополосатой мускулатуры по периферическому типу (вялый), а также гипосекреция. В первую очередь страдают мышцы, находящиеся в состоянии постоянного высокодифференцированного тонического напряжения: глазодвигательная мускулатура, мышцы глотки и гортани, затем — дыхательные мышцы.
Клиника. Инкубационный период ботулизма короткий, как и у всех токсикоинфекций, и составляет от нескольких часов до суток, реже 2–3 дней.
Наиболее ранним проявлением миоплегического действия ботулотоксина является развитие весьма характерных глазных (офтальмоплегических) симптомов. К ним относятся: птоз (рис. 1.4), мидриаз, замедление реакции зрачков на свет, анизокория, страбизм, снижение остроты зрения за счет нарушения аккомодации, парез конвергенции. Все указанные симптомы связаны с парезом либо параличом глазодвигательной мускулатуры, ресничной мышцы и мышц радужки (круговой и радиальной). Практически одновременно с офтальмоплегической симптоматикой появляются нарушения глотания (дисфагия) и артикуляции с фонацией (дизартрия, дисфония).
Рис. 1.4. Больной ботулизмом. Двусторонний птоз
Общее миоплегическое действие ботулотоксина проявляется более или менее выраженной общей слабостью, астенией, сопровождающей течение ботулизма любой степени тяжести. Релаксирующее действие на гладкую мускулатуру стенок сосудов выражается в стойкой артериальной гипотензии, характерной для большинства больных ботулизмом и сохраняющейся неделями.
Воздействие ботулотоксина на гладкую мускулатуру кишечной стенки приводит к развитию клиники более или менее выраженной динамической (атонической) кишечной непроходимости, проявляющейся стойким запором, вялой перистальтикой и нарушением отхождения газов. Могут быть также выраженные затруднения при мочеиспускании за счет пареза мускулатуры мочевого пузыря. Могут наблюдаться парезы и параличи мимической мускулатуры (амимичное, маскообразное лицо), а также жевательных мышц. Рвотный рефлекс обычно подавлен. Гипосекреторное действие токсина проявляется в первую очередь гипосаливацией, что клинически выражается в ксеростомии — сухости слизистых оболочек ротоглотки, вплоть до развития банального гнойного паротита вследствие восходящей по стенонову протоку инфекции.
Гипосекреторное действие ботулотоксина может также проявляться ксерофтальмией — сухостью конъюнктивы.
Степень тяжести ботулизма, тем не менее, обусловлена наличием либо отсутствием дыхательных нарушений вследствие большей или меньшей выраженности паралича дыхательной мускулатуры.
Диагностика. Можно определять серотип ботулотоксина в реакции нейтрализации (РН) на белых мышах. В качестве субстрата используют рвотные массы, промывные воды желудка, сыворотку крови больного, остатки пищевого продукта. Промывные воды желудка необходимо получить путем зондового промывания желудка чистой водой (не раствором гидрокарбоната натрия, который разрушает токсин). Фильтрат жидкой фазы субстрата вводят белым мышам внутрибрюшинно вместе с порцией противоботулинической моновалентной сыворотки к соответствующему серотипу токсина. Мыши, у которых вид введенного токсина не совпал с типом использованной сыворотки, погибают.
Лечение. В лечении больных ботулизмом применяют поливалентную противоботулиническую сыворотку (10 000–15 000 МЕ типов А и Е, 5000–7500 МЕ типа В). Введение противоботулинической сыворотки (ПБС) высокоэффективно в первые сутки заболевания, умеренно эффективно до 3-го дня заболевания и малоэффективно на 4-е сутки. До введения ПБС обязательно проводят аллергопробу на переносимость лошадиного белка. При этом сначала внутрикожно в области внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0,1 мл ПБС, разведенной 1:100. Затем, после 20–30-минутной инкубации оценивают выраженность местной реакции. Размер образовавшегося пятна либо папулы не должен превышать 9–11 мм. Общая реакция (гипертермия, озноб, общая слабость, головокружение, тошнота, артериальная гипотензия, разнообразные сыпи и т. д.) должна отсутствовать. При соблюдении вышеуказанных условий подкожно в области внутренней поверхности средней трети другого предплечья вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки, спустя 20–30 мин процедура оценки общей и местной реакции повторяется. При отсутствии общей реакции и умеренной выраженности местной реакции внутривенно медленно вводится полная доза сыворотки.
Обычно (при нетяжелых и среднетяжелых формах ботулизма) бывает достаточно однократного введения сыворотки в указанной дозе. В случае, если состояние больного после введения ПБС прогрессивно ухудшается, повторное введение сыворотки возможно уже через 6–8 ч в той же дозе, далее через 8–12 и 24 ч, а общая продолжительность курса может составлять до 4 сут. При наличии местной либо общей реакции ПБС все равно вводят, поскольку в данном случае это делается по жизненным показаниям. Введение осуществляют «под прикрытием» — после предварительного внутривенного и внутримышечного введения глюкокортикостероидных гормонов в разовых дозах не менее чем 3–5 мг/кг преднизолона (или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозировках). Параллельно вводят антигистаминные препараты: 2% супрастин, 2,5% фенкарол в количестве 2–4 мл, обычно внутримышечно.
Согласно некоторым рекомендациям, можно провести ускоренную специфическую десенсибилизацию по Безредко. При этом подкожно в несколько различных точек по 0,5–1 мл в каждую с 20–30-минутным интервалом вводится последовательно 0,5–2,0–5,0 мл неразведенной ПБС под прикрытием глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов в вышеуказанных дозировках. Считается, что при этом циркулирующие IgE, ответственные за анафилактические реакции, связываются в коже и выраженность системных аллергических реакций уменьшается.
Учитывая принципиальную возможность размножения вегетативных форм клостридий в кишечнике с выделением дополнительных порций ботулотоксина, больным обычно назначают короткий (5 сут) курс антибиотикотерапии перорально левомицетином (по 0,5 г 4 раза в сутки), ампициллином (по 0,75–1 г 4 раза в сутки) либо доксициклином (в первые сутки по 0,1 г 2 раза либо 0,2 г однократно, далее по 0,1 г однократно). Считается, что антибиотикотерапия не имеет принципиального значения в лечении ботулизма.
Профилактика. Профилактика основана на строгом соблюдении технологических процессов приготовления и хранения копченостей, консервированных продуктов, рыбных и мясных полуфабрикатов. В случае выявления заболевания необходимо изъять подозрительные продукты и провести их лабораторное исследование на присутствие ботулотоксинов. Лица, употреблявшие подозрительные продукты, подлежат медицинскому наблюдению в течение 12 сут. Возможно проведение пассивной иммунизации (введение противоботулинических сывороток) лицам, которые употребляли пищу с ботулотоксином.
Столбняк
Определение. Столбняк (тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционное заболевание, в основе патогенеза которого лежит действие на организм столбнячного экзотоксина, характеризуется общей интоксикацией, повышенной возбудимостью, гипертонусом скелетных мышц, периодически наступающими судорогами, высокой летальностью.
Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к спорообразующим бактериям, крупная анаэробная палочка. Микроорганизм широко распространен в природе, сохраняется в почве долгие годы. Является частым безвредным обитателем кишечника многих домашних животных. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфицирующим средствам. При благоприятных анаэробных условиях споры прорастают в вегетативные формы, продуцирующие экзотоксин (тетаноспазмин) и гемолизин.
Эпидемиология. Столбняк широко распространен, но наиболее часто встречается в тропических и субтропических странах. Источник инфекции — животные, фактор передачи — почва.
Эпидемиология столбняка тесно связана с травматизмом. В мирное время заболеваемость невысока и встречаются только спорадические случаи. Как профессиональное заболевание столбняк иногда регистриуется у землекопов и огородников. В странах с низким уровнем социально-экономического развития, где имеются плохие социально-бытовые условия (грязь, нечистоты, значительная плотность населения), столбняк представляет собой нередкое явление у рожениц, при криминальных абортах, а также у новорожденных (пупочное заражение). Большая заболеваемость столбняком отмечалась ранее во время войн.
При относительно малой заболеваемости столбняк сопровождается очень высокой летальностью (40 % и более).
Патогенез. Входными воротами инфекции являются не только тяжелые раны и ожоги, но и мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).
Попав в рану, споры столбняка при благоприятных условиях (анаэробные условия, которые создаются в нежизнеспособных тканях, наличие инородного тела или сопутствующей гнойной инфекции) развиваются в вегетативные формы, которые выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций: тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина, основным из которых считается нейротоксин тетаноспазмин. Сами палочки обычно остаются на месте внедрения в организм, лишь иногда проникая до регионарных лимфатических узлов, при этом воспалительная реакция на месте внедрения не развивается.
Столбнячный токсин тетаноспазмин из места его образования по нервным путям посредством аксонального транспорта направляется к моторным нейронам передних рогов спинного мозга. Отсюда он перемещается в пресинаптические окончания и блокирует высвобождение из них тормозных медиаторов (глицин, ГАМК). При этом устраняется тормозное влияние на мотонейроны, что приводит к повышению мышечного тонуса и гиперрефлексии (тетанические судороги при этом могут возникать в ответ на малейшие раздражители и даже спонтанно).
Результатом длительного сокращения мышц может быть гипертермия и метаболический ацидоз, который также усугубляется дыхательной недостаточностью, являющейся следствием уменьшения минутного объема дыхания при тоническом напряжении диафрагмальных и межреберных мышц.
Причем, если тетаноспазмин перемещается только по аксонам, окончания которых располагаются вблизи инфицированной раны, развивается местный столбняк, поражение ограничивается только соответствующим сегментом спинного мозга и судороги развиваются только в соответствующих мышцах. Если же токсин поступает в кровь, лимфатическую систему, то происходит его распространение по всему организму и развивается генерализованный вариант столбняка, при котором тетаноспазмин связывается с большим количеством нервных окончаний и поступает практически ко всем отделам спинного и ствола головного мозга. При этом может отмечаться поражение дыхательного и сосудодвигательного центров с остановкой дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности (как результат блокады нейронов ретикулярной формации ствола головного мозга).
Необходимо подчеркнуть, что больные эпидемиологической опасности не представляют.
Клиника. Чаще встречается генерализованный столбняк, при котором отмечаются резкое повышение мышечного тонуса и генерализованные тетанические судороги.
Инкубационный период колеблется от 1 до 21 сут, в среднем 5–14 дней. Проявления болезни начинаются остро, исподволь, на фоне абсолютного здоровья. Иногда можно отметить продромальные явления в виде неприятных ощущений в области раны (тянущая боль, подергивание мышц вокруг раны) и повышенной реакции больного на внешние раздражители (внезапный свет, дуновение воздуха); возможны общее недомогание, беспокойство, раздражительность, понижение аппетита, головная боль, озноб, субфебрильная температура тела, умеренно выраженный астеновегетативный синдром.
Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц. Больные предъявляют жалобы на чувство напряженности и затруднения при открывании рта вследствие тонических судорог mm. masseter. Через некоторое время сокращение жевательных мышц может быть настолько сильным, что больной не в состоянии раскрыть рот или открывает его на несколько миллиметров. В начале заболевания, до развития явной клинической картины тризм можно выявить методом перкуссии с помощью шпателя, положенного на зубы, при свободно открытой нижней челюсти при этом провоцируется сокращение mm. masseter, которое в норме отсутствует.
Затем судорожные сокращения появляются в мышцах лица и затылка. Мало-помалу тонической судорогой захватываются мышцы живота и спины, и развертывается полная клиническая картина столбняка. Судорожное сокращение мышц лица придает всему облику больного своеобразное выражение: лоб в морщинах, рот растянут в ширину, что производит впечатление улыбки или, наоборот, при опущении углов рта — плаксивости. Этот признак весьма патогномоничен для столбняка и называется risus sardonicus (сардоническая улыбка). Голова вследствие контрактуры затылочных мышц в большей или меньшей степени запрокинута назад; в некоторых случаях она довольно подвижна, а в некоторых — судорожно фиксирована. Позвоночник вследствие тонических судорог мышц спины, поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, изогнут вперед, можно подвести руку между спиной и постелью — opisthotonus.
Необходимо отметить, что поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Сначала развивается ригидность затылочных мышц, после — длинных мышц спины с усилением боли в спине.
Иногда подвергаются тоническому сокращению межреберные мышцы. Дыхание в таких случаях происходит за счет диафрагмы. Передняя брюшная стенка становится плоской, брюшные мышцы кажутся твердыми, как доска. Судорога брюшных мышц может вызвать наклонение туловища вперед — emprosthotonus.
Меньше всего и позднее всего тоническим судорогам подвергаются мышцы конечностей, причем только крупные. Длительные тонические судороги часто прерываются наступлением толчкообразных, весьма болезненных клонических судорог, причем все пораженные мышцы достигают более высокой степени напряжения. Во время таких приступов лицо больного синеет, глаза выражают ужас, туловище и лицо покрываются крупными каплями пота. Во время приступа возможна асфиксия.
Чем тяжелее заболевание, тем чаще приступы клонических судорог. Судороги могут возникать как в результате действия внешних раздражителей, так и спонтанно. Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Сознание сохранено. Температура тела может оставаться нормальной или повышаться до субфебрильной. В тяжелых случаях может становиться гиперпиретической. Вследствие тонического сокращения мышц выделение мочи и кала затруднено.
В крови лейкоцитоз, повышено содержание мочевой кислоты, активность мышечных ферментов.
По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
При положительном исходе клинические проявления заболевания продолжаются 3–4 нед. и более, но обычно на 10–12-й день самочувствие значительно улучшается. У перенесших столбняк долгое время может наблюдаться общая слабость, скованность мышц, слабость сердечно-сосудистой деятельности.
Заболевание может осложняться пневмонией, разрывом мышц, компрессионным перелом позвоночника. Сила сокращения мышц в период судорог настолько велика, что может привести к перелому тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей.
Местный столбняк характеризуется тем, что мышечные судороги ограничиваются только поврежденной частью тела. Заболевание почти всегда протекает благоприятно. Особая форма местного столбняка развивается после ранения в области черепных нервов (лицо, голова) и в большинстве случаев выражается наряду с другими тетаническими явлениями в жестоких судорогах глотки. Кроме того, при этой форме может развиваться паралич лицевого нерва.
Столбняк новорожденных обычно генерализованный. Заболевание встречается у детей, рожденных от матерей без специфического иммунитета, заражение происходит через пупочную ранку. Инкубационный период от нескольких часов до 10–12 дней. Тризм, затруднение при плаче и при кормлении ребенка являются наиболее ранними симптомами, за которыми через несколько дней следуют общие судороги. Без лечения прогноз неблагоприятный.
Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине. Столбняк маловероятен, если известно, что больной получил полноценную вакцинацию и ревакцинации.
Для развернутой клинической картины столбняка характерно наличие классической триады: тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия. В начале заболевания можно также выделить несколько клинических симптомов: усиление рефлексов на раненой поверхности; наличие сильно повышенного рефлекса сокращения жевательных мышц, появляющегося не менее чем за 1–2 дня до возникновения тризма (см. выше); наличие кратковременной местной мышечной ригидности на раненой поверхности (для ее выявления глубокими, охватывающими движениями пальпируют, как бы разминая или массируя, или повторно перкутируют краниальные области раны, особенно по ходу лимфатических сосудов, при этом в мышцах наступает иногда болезненная частичная ригидность, которая держится в течение нескольких минут, нередко распространяясь на соседние группы).
На электромиограмме: постоянная спонтанная активность двигательных нейронов, укорочение или полное отсутствие периодов торможения после ответов, вызванных раздражителями.
В крови: лейкоцитоз, повышение содержания мочевой кислоты, активности мышечных ферментов.
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. Применяются бактериологические методы: микроскопия мазков-отпечатков, посевы раневого отделяемого на питательные среды, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран. Однако необходимо отметить, что Clostridium tetani нередко высевают из ран и в отсутствие столбняка, при этом у больного столбняком посев может быть отрицательным. Обнаружение антитоксических антител серологическими методами диагностики не имеет какого-либо диагностического значения, т. к. может свидетельствовать о наличие прививок в анамнезе. Нарастания титров антител не происходит (в связи с малым раздражающим действием токсина на иммунную систему больного).
Лечение. Лечение столбняка комплексное. Необходимо обеспечение полного покоя больному. Диета должна быть высококалорийной для компенсации больших энерготрат при судорогах. Требуется хирургическая обработка раны. Нейтрализацию циркулирующего в крови токсина проводят путем однократного внутримышечного введения 50 000–100 000 ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина.
Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. Для уменьшение или снятие судорожного синдрома применяют нейролептики (аминазин — до 100 мг/сут, дроперидол — до 10 мг/сут), транквилизаторы (седуксен — до 40–50 мг/сут), хлоралгидрат (до 6 г/сут в клизмах) и миорелаксанты с обязательным переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного действия (тубокурарин, аллоферин, ардуан, тракриум). Поскольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 нед.), целесообразно использовать трахеостомию и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вентиляция легких во многом предопределяет успех лечения.
Профилактика. Активная иммунизация проводится вакциной АКДС (дети в возрасте от 3 мес. до 3 лет), адсорбированным дифтерийно-столбнячным (АДС) анатоксином (дети от 3 мес. до 6 лет, переболевшие коклюшем либо имеющие противопоказания к введению АКДС) и адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином (АДС-М) с уменьшенным содержанием антигенов (для ревакцинации детей в 7, 14 лет и взрослых каждые 10 лет, а также для вакцинации ранее непривитых лиц старше 6 лет).
Вакцинация АКДС: 0,5 мл внутримышечно трехкратно с интервалом 1,5 мес., допускается удлинение интервала по медицинским противопоказаниям до 6 мес. Ревакцинацию АКДС проводят не ранее чем через 12 мес. после законченной вакцинации. Если ребенку не была проведена ревакцинация до 4 лет, то ее выполняют либо АДС-анатоксином (до 6 лет), либо АДС-М-анатоксином (6 лет и старше).
Вакцинация АДС-анатоксином проводится двукратно с интервалом 45 дней, ревакцинация — однократно через 9–12 мес.
Вакцинация АДС-М-анатоксином проводится двукратно с интервалом 30–45 дней, первая ревакцинация — через 6–9 мес., вторая — через 5 лет, далее — каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбнякаприранениях состоит из тщательной первичной хирургической обработки раны и экстренной иммунопрофилактики. Экстренную профилактику можно проводить вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, но лучше это сделать как можно раньше.
Показания к проведению экстренной профилактики столбняка:
— травмы с нарушением целости кожных покровов, слизистых оболочек;
— ожоги и отморожения II–IV степени;
— внебольничный аборт, роды вне медицинского учреждения;
— проникающие повреждения ЖКТ;
— гангрена, некроз тканей, длительно текущие абсцессы, карбункулы;
— укусы животных.
Экстренная иммунопрофилактика осуществляется столбнячным анатоксином (АС-анатоксин), противостолбнячной сывороткой (ПСС) и противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) дифференцировано.
Схема и режим иммунопрофилактики приведены в табл. 1.18.
Таблица 1.18. Выбор средств для экстренной иммунопрофилактики
| Контингент | Срок после последней прививки | Экстренная иммунопрофилактика* |
| Дети и взрослые, прошедшие полный курс плановых прививок | Менее 5 лет | Не проводится |
| Более 5 лет | 0,5 мл АС-анатоксина | |
| Лица, прошедшие курс вакцинации, но не получившие ревакцинацию | Менее 5 лет | |
| Лица, прошедшие только однократную вакцинацию | Менее 2 лет | |
| Дети старше 5 мес., подростки, военнослужащие, бывшие военнослужащие | Нет документального подтверждения о прививках | |
| Лица, прошедшие курс вакцинации, но не получившие ревакцинацию | Более 5 лет | 1,0 мл АС-анатоксина, 250 МЕ ПСЧИ и 3000 МЕ ПСС |
| Лица, прошедшие только однократную вакцинацию | Более 2 лет | |
| Не привитые старше 5 мес. | ||
| Не привитые дети до 5 мес. либо отсутствие документального подтверждения о прививках у детей до 5 мес. | 250 МЕ ПСЧИ и 3000 МЕ ПСС |
* Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.
Профилактика столбняка новорожденных: вакцинная женщин до беременности, в крайнем случае — во время; принятие родов в медицинском учреждении.
Менингококковая инфекция
Определение. Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, имеющее различные клинические проявления: от здорового носительства менингококка и назофарингита до развития генерализованных форм, сопровождающихся геморрагической сыпью, гнойным менингитом (менингоэнцефалитом).
Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции — Neisseria meningitidis, грамотрицательные диплококки, располагающиеся в мазках ликвора и крови попарно внутриклеточно, реже внеклеточно. По антигенным свойствам менингококки разделяются на 12 серогрупп, наиболее эпидемиологически значимыми из которых являются A, B, C, X, Y, Z, 135W.
Менингококк неустойчив во внешней среде, в течение нескольких минут погибает при температуре более 50 °С и нескольких часов — при температуре менее 10 °С, а также под действием прямых солнечных лучей. Высокая чувствительность к дезинфектантам и УФО не требует специфических дезинфекционных мероприятий.
Эпидемиология. Менингококковая инфекция распространена во всех регионах земного шара. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 300 000 случаев менингококковой инфекции, 30 000 заканчиваются летально. Уровень заболеваемости колеблется от 2–6 случаев на 100 000 населения в Европе и Северной Америке, до 20:100 000 и более в Африке и Латинской Америке. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в зоне «менингитного пояса», расположенного в районах Африки, прилегающих к пустыне Сахара.
Подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистрируются каждые 8–30 лет. Эпидемии менингококковой инфекции обусловлены А- и С-серогруппами менингококка, эндемические подъемы — серогруппами В, Y, 135W.
Сезонность зимне-весенняя, во время эпидемических подъемов заболевание регистрируется в течение всего года.
Менингококковая инфекция — строгий антропоноз. Источником инфекции является больной человек (1–30 % случаев) или, чаще, бактерионоситель (70–80 % случаев), что обусловлено широким распространением носительства, достигающим 4–10 % населения.
Болеют преимущественно дети до 5 лет и взрослые из организованных коллективов (военнослужащие, студенты и т. д.)
Механизм передачи инфекции — воздушно-капельный. Учитывая неустойчивость менингококка, передаче инфекции способствуют определенные условия внешней среды (тесный постоянный контакт в замкнутом помещении, высокая температура и влажность воздуха, повышенная концентрация углекислого газа и сероводорода), а также факторы, снижающие иммунный ответ макроорганизма (психические и физические перегрузки, переохлаждение, воздействие ионизирующей радиации, ОРВИ).
Патогенез. Патогенез менингококковой инфекции включает три основных этапа, имеющие соответствующие клинические проявления:
1) колонизация слизистой носоглотки — здоровое носительство;
2) внедрение менингококка и воспалительный процесс в месте входных ворот — назофарингит;
3) внедрение возбудителя в сосудистое русло (менингококкемия) с повреждением сосудов — геморрагическая сыпь, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок (ИТШ);
4) проникновение менингококка в ЦНС — воспаление мозговых оболочек, отек головного мозга.
В основе патогенеза генерализованной формы менингококковой инфекции лежит циркуляция менингококка и его эндотоксинов в сосудистом русле, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, нарушению гемодинамики, развитию ИТШ. Расстройства гемодинамики касаются в первую очередь микроциркуляции. К нарушению микроциркуляции приводит вызванный действием эндотоксина выброс биологически активных веществ, запускающих каскад воспалительных реакций. Активируется система фактора Хагемана — калликреин-кининовая, свертывающая, фибринолитическая, что приводит к генерализованному внутрисосудистому св