Брюшной тиф и паратифы а и в
Определение. Брюшной тиф — острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, обусловленное сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа S. typhi относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах. Биохимически отличается от других сальмонелл ферментацией глюкозы без образования газа и замедленным выделением сероводорода.
Возбудитель имеет достаточно сложное антигенное строение, что определяет формирование только гомологичного иммунитета и учитывается в диагностике заболевания при идентификации выделенных культур и в серологических реакциях. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О(9, 12, Vi)-комплекса и жгутикового антигена Н (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают три варианта культур:
1) V-форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой;
2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой;
3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками.
По отношению к специфическому бактериофагу выявлены различные типы брюшнотифозных (78) и паратифозных В (11) бактерий. Определение фаготипа имеет большое значение для установления эпидемиологической связи между заболеваниями, источников инфекции, путей передачи возбудителя.
Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунной защиты организма.
S. typhi относительно устойчивы во внешней среде. В воде и почве в зависимости от условий (температура, влажность, наличие конкурирующей микрофлоры и др.) они могут сохранятся от нескольких дней до месяцев, хорошо переносят замораживание. Благоприятной средой для бактерий являются некоторые пищевые продукты, особенно молочные, мясной фарш, студень и др., в которых они способны размножаться, обусловливая пищевые заражения. В течение нескольких дней бактерии остаются жизнеспособными на овощах, фруктах, предметах внешней среды (белье, подкладные судна и т. д.). При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.
Эпидемиология. Брюшной тиф и паратифы А и В (тифопаратифозные заболевания — ТПЗ) относятся к убиквитарным инфекциям, т. к. регистрируются во всех странах мира и континентах.
В прошлом они характеризовались широким эпидемическим распространением, тяжестью течения и высокой летальностью, особенно в годы войн. Однако и в настоящее время ТПЗ остаются в ряде стран серьезной проблемой здравоохранения. Так, по данным ВОЗ, практически нет ни одного государства в мире, где бы они не регистрировались. Если в промышленно развитых странах заболеваемость носит ограниченный, спорадический характер, то ряд стран Азии, Африки, Латинской Америки эндемичны по этим инфекциям. По далеко не полным данным, ими ежегодно болеет не менее 20 млн человек и 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом. Широкие экономические и другие связи между государствами, миграция населения являются причиной завоза заболеваний в благополучные страны (в США и Франции до 80 % заболевших заразились в эндемичных районах). Иногда ухудшение эпидемиологической ситуации связано со стихийными бедствиями (наводнения, землетрясения и др.), военными конфликтами (Афганистан, Таджикистан и др.). За последние 40–50 лет произошли существенные позитивные сдвиги в заболеваемости брюшным тифом (она снизилась в десятки и даже сотни раз), что обусловлено целенаправленным комплексом мероприятий как общественного, так и медицинского характера, в т. ч. внедрением в лечебную практику этиотропной терапии, профилактической вакцинации и др.
Механизм передачи возбудителей — фекально-оральный, который может осуществляться водным, пищевым или контактно-бытовым путями. Контактно-бытовой путь передачи S. typhi наблюдается редко, преимущественно у детей. Он реализуется при непосредственных контактах с источниками инфекции или загрязненными их выделениями предметами в условиях низкой санитарной культуры и коммунального благоустройства. В этом отношении определенное значение в эпидемиологии брюшного тифа может играть так называемый мушиный фактор, с чем иногда связывают летне-осеннюю сезонность инфекции. Водный фактор как в прошлом, так и в настоящее время является нередко ведущим в эпидемиологии при загрязнении водоисточников сточными водами, технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды.
Восприимчивость людей к брюшному тифу различна, несмотря на то что возбудитель обладает облигатной патогенностью и эволюционно приспособился к паразитированию в организме человека. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40–50 % населения.
Патогенез. Для возникновения заболевания необходимо попадание в ЖКТ определенной инфицирующей дозы микробов. Установлено, что она составляет от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в дистальном отделе подвздошной кишки, из просвета которой сальмонеллы проникают в лимфатические образования кишечной стенки — солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, а затем по лимфатическим сосудам в мезентериальные лимфатические узлы. В этих образованиях микробы интенсивно размножаются, вызывая воспалительный процесс. Преодолев лимфатический барьер, возбудитель проникает в кровь, возникает бактериемия, которая совпадает с окончанием инкубации и первыми клиническими проявлениями болезни. Следует отметить, что бактериемия является важнейшим и обязательным патогенетическим звеном при брюшном тифе и ТПЗ: чем массивнее бактериемия, тем тяжелее заболевание. Током крови бактерии попадают во все органы и ткани, фиксируются клетками гистеофагоцитарной системы (в печени, селезенке, костном мозге и др.), где размножаются и вновь поступают в кровь, поддерживая бактериемию (фаза паренхиматозной диффузии микробов); при этом формируются дополнительные очаги инфекции и очаговые поражения.
В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина, что вызывает интоксикацию организма, нарушения терморегуляции, функций центральной и вегетативной нервной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения.
Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это проявляется инфекционно-токсической энцефалопатией — своеобразной заторможенностью, затуманенностью сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляется метеоризм, иногда понос. Эндотоксин S. typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.
Эндотоксин вызывает поражение миокарда в виде дистрофических изменений, а в более тяжелых случаях — токсический миокардит.
В ряде случаев возможен инфекционно-токсический шок, нарушается тонус периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). У больных возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство, развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастающая гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса во многом определяют течение и прогноз инфекционно-токсического шока, развитие сердечно-сосудистой недостаточности, поражение почек (шоковая почка), легких (шоковое легкое) и печени.
Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах (паренхиматозная диффузия микробами), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы. В зависимости от функционального состояния системы микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингит, остеомиелит, пиелит, пневмонии, абсцессы).
Существенным является также усиление функции выделительных систем — гепатобилиарной, мочевыделительной и др., которыми бактерии выводятся из организма (желчью, мочой, испражнениями). При достаточной иммунной реактивности организма больного выделение возбудителя, нарастание гуморального и клеточного факторов иммунитета приводят к восстановлению физиологического равновесия и выздоровлению. При неполноценности иммунитета возникают рецидивы болезни и формируется бактерионосительство, патогенез которого до настоящего времени изучен недостаточно.
Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и может длительно сохраняться (15–20 лет). Однако в настоящее время имеются наблюдения повторных заболеваний брюшным тифом через сравнительно короткие промежутки времени (1,5–2 года), что чаще всего связывают с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.
Патологоанатомически при брюшном тифе и ТПЗ наиболее характерны изменения в лимфатической ткани стенки подвздошной кишки. Различают пять периодов патоморфологических изменений:
1-й период (1-я неделя болезни) — набухание групповых лимфатических фолликулов, или стадия мозговидного набухания;
2-й период (2-я неделя болезни) — сопровождается частичным некрозом этих образований — стадия некроза;
3-й период (3-я неделя болезни) — отторжение некротизированной ткани и образование язв;
4-й период (конец 3-й — начало 4-й недели болезни) — период чистых язв;
5-й период (5–6-я неделя болезни) — заживление и рубцевание язв.
Таким образом, в анатомическом отношении инфекционный процесс продолжается не менее 4–5 нед. Важно отметить, что нет соответствия между тяжестью интоксикации организма больного и распространенностью и глубиной язвенных поражений кишечной стенки, с которыми связаны тяжелые осложнения болезни (перфорации, кровотечения). В условиях лечения больных антибиотиками, несмотря на ее эффективность, последовательность и динамика морфологических изменений может не нарушаться.
Специфическими для брюшного тифа являются пролиферативные процессы в ретикулярной строме лимфатической ткани кишечника, а также в других органах и тканях (печень, селезенка, костный мозг и др.). Гистологически в них появляются так называемые тифозные гранулемы, состоящие из крупных клеток со светлыми ядрами. В период болезни в паренхиматозных органах обнаруживаются дистрофические изменения, особенно выраженные в печени, почках, миокарде, нервной ткани и др.
Клиника. Инкубационный период длится чаще всего 9–14 дней (с колебаниями от 7 до 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов (при пищевых заражениях — более короткий). При инфицировании большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.
Классификация клинических форм предусматривает разделение их по характеру течения болезни — типичные и атипичные (абортивные, стертые), по степени тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и наличию рецидивов и осложнений.
В течении болезни выделяют следующие периоды: начальный, разгар болезни, угасание клинических проявлений и выздоровление.
В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно; иногда трудно установить день начала болезни. В первые дни больные отмечают повышенную утомляемость, нарастающую слабость, умеренную головную боль, познабливание, снижение аппетита. Температура тела ежедневно ступенеобразно повышается и к 5–7-му дню достигает 39–40 °С. Нарастает интоксикация, усиливается головная боль и адинамия, исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость — днем, бессонница — ночью). Стул обычно задержан, часто появляется метеоризм. В начальный период болезни при обследовании больных выявляются объективные признаки интоксикации без отчетливых органных поражений. Отмечается вялость и заторможенность, бледность кожи лица, сонливость. Характерны относительная брадикардия, приглушение тонов сердца, гипотония. Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы, что расценивается как явление тифозного бронхита. Язык обычно сухой, обложен сероватым налетом, утолщен, с отпечатками зубов («тифозный язык»). Живот умеренно вздут. Может быть укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки); при пальпации здесь определяется урчание слепой кишки с наличием болевой реакции. С 3–5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели — печень.
С 7–8-го дня заболевания наступает период разгара болезни, который продолжается в зависимости от тяжести в течение 1–3 нед. (и более), если заболевание не диагностируется и не назначается соответствующее лечение. Температура тела в этот период носит обычно постоянный характер, часто в виде ряда набегающих волн (боткинский тип), реже бывает ремиттирующей или неправильной.
На коже с 9–10-го дня болезни появляется характерная розеолезная сыпь, которая обнаруживается у 50–70 % больных. Она локализуется обычно на коже живота и нижних отделов грудной клетки. Экзантема, как правило, скудная, элементы сыпи размером 2–3 мм с четкими границами, нередко возвышающимися над уровнем кожи, угасающие через несколько дней. В лихорадочный период могут появляться свежие розеолы (феномен подсыпания), что связано с продолжающейся бактериемией с заносом бактерий в сосуды кожи.
Диапазон клинических проявлений при брюшном тифе по тяжести и продолжительности заболевания очень широк. Наблюдаются и атипичные формы болезни, например абортивные. Последние характеризуются развертыванием вначале более или менее типичных признаков заболевания, но с быстрым, через 7–10 дней, снижением температуры тела, исчезновением интоксикации с переходом в стадию выздоровления. При стертых формах (так называемый амбулаторный тиф) отмечаются кратковременная лихорадка (3–7 дней), слабые симптомы токсикоза и отсутствие многих типичных признаков (брадикардия, метеоризм, экзантема), сохраняется трудоспособность. Наблюдаются у привитых.
Необходимо отметить, что в последние годы клиническое течение брюшного тифа претерпело определенные изменения: участились легкие и среднетяжелые формы болезни с укороченной лихорадкой и умеренной интоксикацией; чаще встречается острое начало заболевания, менее отчетливы изменения гемограммы. Не исключено, что это следствие широкого применения в медицинской практике антибиотиков, вакцинации, ведущей роли водного фактора в передаче инфекции. Однако эти отклонения не являются правилом, и в настоящее время брюшной тиф может принимать тяжелое осложненное течение и быть причиной летального исхода.
Претерпели изменения и результаты лабораторных исследований. Так, почти у 50 % больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняется эозинофилия, серологические реакции в течение всей болезни могут оставаться отрицательными.
Госпитализация больных со всеми формами ТПЗ обязательна как по клиническим, так и эпидемиологическим показаниям и возможна в более ранние сроки болезни.
Диагностика. Диагностика ТПЗ, особенно в начальном периоде и в условиях спорадической заболеваемости. представляет существенные затруднения и основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. В то же время важна ранняя диагностика (в первые 5–7 дней) и обязательная госпитализация больного даже при подозрении на эти заболевания (провизорная госпитализация).
Существенным для диагноза является учет данных, свидетельствующих о нарастании лихорадки и интоксикации без отчетливых органных поражений. Важно сочетание различных симптомов (интоксикация, особенности температуры, брадикардия, отклонения со стороны ЖКТ, гепатоспленомегалия и др.). Единственным методом, обеспечивающим раннее и абсолютно достоверное распознавание болезни, является бактериологическое исследование, и прежде всего посев крови (метод гемокультуры).Кровь засевают на питательные среды, содержащие желчь, — желчный бульон или среду Рапопорта, а при их отсутствии — на стерильную дистиллированную воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Применение иммунофлюоресценции после подращивания культуры в течение 10–12 ч позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Поскольку интенсивность бактериемии в течение заболевания меняется, при выполнении посевов крови рекомендуют засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й — 15 мл, на 3-й и позднее — 20 мл. Количество питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови. Недостатком классического метода гемокультуры является значительная продолжительность исследования: предварительные результаты можно получить на 3-й день, окончательные — к 5-му, а иногда и позже. Поэтому в последнее время предложены различные модификации этого метода, например иммунофлюоресцентное исследование на наличие бактерий в питательной среде уже через 10–12 ч после посева крови и некоторые новые методы выявления антигенов бактерий (иммуноферментный анализ — ИФА, радиоиммунный анализ — РИА).
Для диагностики ТПЗ проводят также одновременно посевы испражнений и мочи, а в период выздоровления — желчи. Однако их результативность значительно ниже метода гемокультуры, обеспечивающего подтверждение диагноза у 70–80 % больных.
Широко используется в практике и серологическая диагностика ТПЗ, в т. ч. реакция агглютинации (Видаля), а в последнее время — реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с О- и Vi-антигенами для выявления специфических антител. Эти методы имеют меньшее значение для диагностики, требуют исследования в динамике (метод парных сывороток), а также исключения прививочных и анамнестических реакций.
Распознавание хронического бактерионосительства основано (с учетом отсутствия клинических симптомов) на повторном выделении бактерий из кала, желчи и мочи и серологических данных — по высокому уровню Vi-антител.
Лечение. Лечение должно быть комплексным, включающим режим, диету, этиотропные, патогенетические и симптоматические средства, с учетом тяжести болезни, фазы патологического процесса, осложнений, сопутствующих заболеваний. Режим в острый период болезни и до 7–10-го дня нормальной температуры — постельный.
Необходимы покой, соблюдение гигиены полости рта и кожи. Диета в этот период должна быть механически и химически щадящей, способствовать уменьшению в кишечнике бродильных и гнилостных процессов, в то же время — достаточно калорийной (диета № 4а и 4б). Кормят больных чаще (каждые 3–4 ч) и понемногу. Больной должен получать достаточное количество жидкости в виде морсов, настоя шиповника, чая, воды, подкисленной лимоном или клюквенным экстрактом. Назначают витамины С и группы В. Исключают сырые овощи, сладкое молоко, сливки, тугоплавкие жиры, копчености, острые приправы. Все блюда протертые.
Химиотерапия брюшного тифа вот уже в течение 50 лет занимает ведущее место в лечебном комплексе. Основным препаратом все это время был левомицетин (хлорамфеникол). Назначается в соответствующей возрасту дозировке внутрь (табл. 1.12). В случае появления побочных реакций (диспептические расстройства) применяется парентерально (внутримышечно, внутривенно) левомицетина сукцинат. Следует учитывать, что при лечении указанным препаратом возможно угнетение кроветворения, развитие дисбактериоза, поражение слизистых оболочек, а иногда (в начале курса) — эндотоксическая реакция.
Таблица 1.12. Этиотропная терапия при тифопаратифозных заболеваниях
| Заболевание, возбудитель | Рекомендуемые препараты | Препараты резерва |
| Брюшной тиф и паратифы А и В Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A и В | Хлорамфеникол внутрь 50 мг/кг в сутки в 4 приема до нормализации температуры тела, затем 30 мг/кг в сутки в течение 10 дней независимо от тяжести заболевания. При выраженных расстройствах ЖКТ — внутривенно или внутримышечно в суточной дозе 3 г. Применяют также ампициллин внутрь по 1–1,5 г 4–6 раз в сутки или внутримышечно в суточной дозе до 6 г (эффективность несколько ниже, чем при назначении хлорамфеникола). Возможно назначение также ко-тримоксазола (480 мг) по 2 таб. 2 раза в сутки (при тяжелом течении — по 3 таб. 2 раза в сутки) в течение 3–4 нед. | Ципрофлоксацин по 750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Не назначается детям и беременным женщинам. Можно применять цефтриаксон внутримышечно по 2 г 2 раза в сутки в течение 5–7 дней или азитромицин по 0,5 г в сутки внутрь в течение 7 дней |
Вместо левомицетина для лечения больных брюшным тифом применяют ампициллин, ко-тримоксазол, однако их эффективность ниже. В последние годы появились сообщения о регистрации в некоторых странах и регионах штаммов бактерий, резистентных к указанным выше препаратам, и возможности использования для терапии ТПЗ хинолоновых химиопрепаратов — ципрофлоксацина и норфлоксацина. Фторхинолонам следует отдавать предпочтение при лечении завозных случаев брюшного тифа и паратифов (Таджикистан, Афганистан, Юго-Восточная Азия, Латинская Америка, Африка).
В последние годы появились сообщения об эффективности азитромицина в лечении больных кишечными инфекциями, т. к. данный препарат способен проникать через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов и действовать на некоторых представителей Enterobacteriaceae. Так, в Индии проведено многоцентровое рандомизированное исследование эффективности азитромицина в сравнении с хлорамфениколом при брюшном тифе и паратифах. В результате проведенного лечения этими препаратами по схемам, указанным в табл. 1.12, установлено, что на 8-й день клиническое выздоровление отмечалось у 86 % больных, получавших азитромицин, и 88 % получавших хлорамфеникол. При этом 100%-ная эрадикация сальмонелл из крови была на 8-й день в группе азитромицина и только на 14-й день в группе хлорамфеникола. При бактериологическом исследовании стула на 21-й и 35-й дни от начала терапии возбудители не обнаруживались (T. Butler, C. B. Spidhar, M. K. Daga et al., 1997). Таким образом, азитромицин, применяемый 7-дневным курсом, не уступает по клинической и бактериальной эффективности при брюшном тифе, паратифах и может быть использован в регионах, эндемичных по хлорамфениколорезистентным штаммам S. typhi, и у детей ввиду меньших побочных эффектов в сравнении с хлорамфениколом.
Современные средства этиотропной терапии, несмотря на их непосредственную эффективность, не предупреждают рецидивов болезни и, главное, развития бактерионосительства. Для их профилактики некоторый результат получен при сочетанном применении этиотропных препаратов с введением специфических вакцин и Vi-антигена. Вакцинные препараты вводят под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляют общее ультрафиолетовое облучение (УФО). При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3–4 раза, а формирование хронического бактерионосительства S. typhi — в 2 раза.
Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений. Важное значение имеет борьба с гипоксией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. С целью дезинтоксикации в зависимости от тяжести болезни назначают парентеральное введение глюкозно-солевых растворов, сальбутамола, реополиглюкина, проводят гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.
В случаях развития кишечного кровотечения лечение консервативное: абсолютный покой, холод на живот, голод в течение 10–12 ч с постепенным расширением диеты. Для остановки кровотечения применяют растворы кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, фибриногена, викасола, а при массивных кровотечениях — переливание одногруппной донорской крови, плазмы, тромбоцитной массы.
При перфорации кишечника необходимо срочное оперативное вмешательство и ушивание места перфорации.
Лечение хронических бактерионосителей до сих пор не разработано, несмотря на использование самых разнообразных средств: антибиотики и химиопрепараты, вакцины, холецистэктомия и т. д.
Выписка реконвалесцентов осуществляется на фоне полного клинического выздоровления, нормализации лабораторных показателей, после трехкратных отрицательных посевов кала, мочи и однократного — желчи, но не ранее 21-го дня нормальной температуры тела.
Летальность от брюшного тифа в настоящее время составляет 0,1–0,3 %. Однако в случаях тяжелого и осложненного течения (особенно при перфорации кишечника) прогноз не всегда благоприятен.
Профилактика. В широком плане профилактика ТПЗ основана на мероприятиях санитарно-коммунального характера: санитарный надзор за водоснабжением, пищевыми предприятиями, продажей продуктов питания и сетью общественного питания, контроль за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьба с мухами.
К чисто медицинским мерам относятся своевременное выявление больных и их изоляция (госпитализация и лечение), наблюдение за очагом, дезинфекция в очаге, выявление бактерионосителей. Проводится диспансеризация переболевших с бактериологическим контролем.После выписки из стационара переболевшие подлежат диспансерному наблюдению; по истечении 3 мес. проводят бактериологическое исследование кала, мочи и желчи. При отрицательных результатах наблюдение прекращают. Реконвалесценты из числа работников пищевых и приравненных к ним предприятий находятся под наблюдением на протяжении всей трудовой деятельности.
Профилактическая вакцинация противотифозными вакцинами в группах риска показана в условиях осложненной эпидемиологической ситуации. Имеются разные типы вакцин (химические, парентеральные и пероральные).
Сальмонеллезы
Определение. Сальмонеллез — острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами бактерий из рода Salmonella, характеризуется преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтерит, колит), реже протекает в виде генерализованных форм.
Этиология. В настоящее время известно более 2200 серотипов бактерий, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella. По современной классификации, предложенной ВОЗ в 1987 г., poд Salmonella включает только один вид. В нем насчитывается семь подвидов, которые дифференцируются путем ДНК-гибридизации или по биохимическим свойствам. Первые четыре подвида выделены еще Кауфманом в 1966 г., но рассматривались им как подроды. Каждый подвид разделяется на серовары в соответствии с О- и Н-антигенной специфичностью штаммов.
Сальмонеллы имеют три основных антигена: О — соматический (термостабильный), Н — жгутиковый (термолабильный) и К — поверхностный (капсульный). Кроме того, у некоторых серотипов сальмонелл описаны и другие антигены: Vi-антиген, или антиген вирулентности (один из компонентов О-антигена), и М-антиген (слизистый).
Сальмонеллы представляют собой грамотрицательные палочки длиной 2–4 мкм и шириной 0,5 мкм; имеют жгутики, подвижны, хорошо растут на обычных питательных средах при температуре от 6 до 46 °С (оптимум роста 37 °С). Длительно сохраняются во внешней среде: в воде — до 5 мес., в мясе и колбасных изделиях — 2–4 мес., в замороженном мясе — около 6 мес. (в тушках птиц — более года), в молоке — до 20 дней, в кефире — до 2 мес., в сливочном масле — до 4 мес., в сырах — до 1 года, в яичном порошке — 3–9 мес., в пиве — до 2 мес., в почве — до 18 мес. В некоторых продуктах (молоко, мясные продукты) сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться, не изменяя их внешнего вида и вкуса. Соление и копчение оказывают на них очень слабое влияние, а замораживание даже увеличивает срок выживания микроорганизмов в продуктах.
Эпидемиология. Сальмонеллез встречается повсеместно. Регистрируются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Заболеваемость сальмонеллезами в большинстве стран имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения. Источниками инфекции являются в основном многие виды животных и птицы, в т. ч. сельскохозяйственных и диких, у которых серовары сальмонелл, опасные для человека, часто вызывают только носительство. У животных реализуется фекально-оральный механизм передачи, у птиц возможна также трансовариальная передача сальмонелл. Определенное значение играет и человек (больной, носитель) как дополнительный источник. Животные могут выделять возбудителя месяцами, больной человек — от 3 дней до 3 нед. Около 1 % инфицированных взрослых и до 5 % детей старше 5 лет способны выделять сальмонеллы более года. Механизм передачи возбудителя — фекально-оральный, путь передачи — преимущественно пищевой. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке, когда инфицированные продукты, в основном мясные (мясной фарш, изделия из него, студень, мясные салаты, вареные колбасы), находились в условиях, благоприятных для размножения сальмонелл.
В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости сальмонеллезом, связанный с распространением возбудителя (S. enteritidis) через мясо птицы и яйца. Естественная восприимчивость людей высокая, особенно выраженная у детей в первые месяцы жизни и у лиц преклонного возраста и повышающаяся при различного вида иммунодефицитах, включая СПИД. Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов.
В последнее время нередко регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях, особенно в родильных, педиатрических, психиатрических и гериатрических отделениях, обусловленные антибиотико-устойчивыми штаммами S. typhimurium. Госпитальные вспышки, преимущественно в детских стационарах, возникают, как правило, в холодные месяцы, характеризуются высокой летальностью и могут продолжаться длительное время. Этот вид сальмонеллеза приобрел черты госпитальной инфекции с контактно-бытовым механизмом передачи возбудителя через руки ухаживающих за детьми лиц, постельное белье, предметы ухода и др.
Патогенез. При попадании в ЖКТ сальмонеллы преодолевают эпителиальный барьер тонкого отдела кишечника и проникают в толщу тканей, где захватываются макрофагами. Сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться в макрофагах, преодолевать внутри них барьер кишечного эпителия, проникать в лимфатические узлы и кровь. Остается неясным, почему в большинстве случаев инфекционный процесс при сальмонеллезе ограничивается только этапом колонизации и инвазии в близлежащие ткани, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем в незначительном проценте случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм сальмонеллеза. Бактериемия у больных сальмонеллезом встречается часто, но обычно бывает кратковременной.
В слизистой оболочке тонкой кишки наблюдается интенсивное разрушение бактерий с высвобождением энтеротоксина и эндотоксина. Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важными из них являются индукция лихорадки и нарушения микроциркуляции вплоть до развития инфекционно-токсического шока.
Энтеротоксин, активируя аденилатциклазу энтероцитов, приводит к нарастанию внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата, фосфолипидов, простагландинов и других биологически активных веществ. Это, в свою очередь, нарушает транспорт ионов Na+ и Сl– через мембрану клеток кишечного эпителия с накоплением их в просвете кишки. По возникающему осмотическому градиенту вода выходит из энтероцитов, развивается водянистая диарея. В тяжелых случаях заболевания вследствие потери жидкости и электролитов наблюдается значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение АД и развитие гиповолемического шока.
При сальмонеллезе может развиваться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который является следствием как воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови, так и гиповолемии. Поражается и сосудисто-нервный аппарат, что проявляется в снижении тонуса сосудов, нарушении терморегуляции.
Как и при других инфекционных заболеваниях, важное значение в эрадикации возбудителя при сальмонеллезе имеет система иммунитета. Иммунный ответ при сальмонеллезе характеризуется сочетанием местного (кишечного) иммунитета — секреция IgA — и слабовыраженной клеточной реакции. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного ответа, т. к. большинство лиц взрослого возраста неоднократно в течение жизни контактируют с сальмонеллами, что обусловливает сенсибилизацию организма и реакцию гиперчувствительности.
У лиц с иммунной толерантностью к антигенам сальмонелл развивается тифоподобная, септическая, субклиническая или хроническая формы сальмонеллеза. Последняя форма чаще всего является следствием либо мимикрии антигенов, либо временного снижения функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма (развитие вторичного иммунодефицита).
Патоморфологические изменения при сальмонеллезах зависят от формы, степени тяжести болезни. При локализованных формах заболевания морфологически преобладает катаральное воспаление во всех отделах ЖКТ. Макроскопически в кишечнике обнаруживают резкое полнокровие с кровоизлияниями различной величины, отек слизистой оболочки, иногда с поверхностными некрозами и нежным отрубевидным налетом. Лимфатический аппарат кишечника может быть не изменен. Микроскопически в кишечнике определяются сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В последней отмечается тромбоз вен с некрозами тканей, реактивной лейкоцитарной реакцией и отеком всей стенки кишечника.
При генерализованных формах заболевания с септическими проявлениями в ЖКТ наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внутренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражена диффузная и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелия. При тифоподобном течении сальмонеллеза, как правило, увеличены селезенка, брыжеечные лимфатические узлы. В кишечнике регистрируются набухание, полнокровие и кровоизлияния в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических фолликулах.
Клиника. Различия в клиническом течении госпитального и негоспитального сальмонеллеза могут быть обусловлены не только разным контингентом больных и разными путями инфицирования, но и биологическими особенностями госпиталь<