Инфекционно-токсический шок.
Инфекционно-токсический шок (далее-ИТШ) может возникнуть у больных с менингококковой инфекцией, особенно часто при молниеносной форме менингококцемии, стафилококковом и грибковом сепсисах, а также при других острых инфекционных заболеваниях с тяжелым течением (дифтерия, скарлатина и другие).
В своем развитии ИТШ последовательно проходит 3 стадии: I стадия (компенсированная), II (субкомпенсированная) и III - декомпенсированная стадия.
Для компенсированной стадии характерно психомоторное возбуждение, одышка, тахикардия, систолическое артериальное давление на нижней границе возрастной нормы, кожа гиперемирована на фоне гипертермии.
В субкомпенсированной стадии шока температура снижается до субфебрильных цифр, а иногда и до нормы, но общее состояние больного ухудшается: психомоторное возбуждение сменяется адинамией и заторможенностью, одышка нарастает, тахикардия становится более выраженной, а систолическое артериальное давление снижается на 30-50% от исходного возрастного уровня, становится положительным симптом «белого пятна», диурез снижается.
Для декомпенсированного шока характерна гипотермия, адинамия, заторможенность, на фоне тахикардии отмечается падение артериального давления до критического уровня, когда пульс на лучевых артериях не определяется, развивается цианоз на фоне одышки и судорог, диурез отсутствует, положительный симптом «белого пятна», руки и ноги холодные.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз должен проводится между генерализованной формой менингококковой инфекции в виде менингококкемии, стафилококковым сепсисом, гриппом, гипертоксической дифтерией, кишечной инфекцией.
При менингококкемии ИТШ развивается после появления сыпи. Сыпь вначале может носить пятнисто-папулезный характер с последующим появлением геморрагий, которые всегда носят звездчатый характер и не исчезают при растягивании кожи. Сыпь появляется через несколько часов от начала лихорадки и практически всегда в течение первых суток. Неблагоприятным прогностическим признаком является быстрое нарастание сыпи с тенденцией к слиянию и увеличению ее, а также появление сыпи на лице и животе. Менингеальный синдром обычно присоединяется на фоне менингококкемии. Особую трудность для диагностики представляет инфекционно-токсический шок без сыпи и поэтому всем детям с инфекционным токсикозом необходимо проводить измерение артериального давления.
Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными высыпаниями, которые не достигают той формы выраженности, как при менингококкемии, и сыпь локализуется преимущественно на лице и верхней половине туловища.
ИТШ при дифтерии характеризуется наличием пленчатых налетов на миндалинах и отеком мягких тканей в зеве и подкожной клетчатки в области шеи.
При острых кишечных инфекциях развивается гиповолемический шок, который возникает на фоне диареи и характеризуется специфическим клиническим и эпидемиологическим анамнезом.
26.1. Неотложная помощь.
26.1.1. Ввести при ИТШ, развившемся на фоне менингококкемии, хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м.
26.1.2. При компенсированном состоянии больного:
ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/м;
ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м;
ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м;
ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с
1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м.
26.1.3. При ИТШ II степени (субкомпенсированном шоке):
оксигенотерапия через маску;
обеспечить доступ к вене;
ввести преднизолон из расчета до 10 мг/кг массы тела в/в, при отсутствии эффекта и невозможности транспортировки больного необходимо провести повторное введение преднизолона в тех же дозах;
инфузионная терапия с использованием растворов электролитов в/в капельно до нормализации АД (ориентировочное количество 15 мл/кг массы тела);
26.1.4. При декомпенсированном шоке (ИТШ III степени):
оксигенотерапия через маску;
обеспечить доступ к вене (желательно к двум);
ввести преднизолон из расчета до 25-30 мг/кг массы тела разово, а при отсутствии эффекта повторное введение в тех же дозах через час в/в;
ввести в/в струйно 0,9% раствор хлорида натрия в разовой дозе 20 мл/кг для повышения систолического давления до 80 мм.рт.ст. (клинически проявляется появлением отчетливого пульса на лучевой артерии), при отсутствии эффекта повторное болюсное введение в прежней дозе через15-20 мин;
26.1.5. Госпитализация в стационар. Дети с декомпенсированным ИТШ госпитализируются реанимационной бригадой скорой помощи.
26.1.6. Основные опасности и осложнения.
Переоценка снижения температуры до нормальных и субфебрильных цифр и прекращение психомоторного возбуждения как показателя улучшения состояния больного, неадекватная оценка менингеальных симптомов, характера высыпаний у больных с менингитом.
Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком, и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии, ИТШ может развиться и при других (преимущественно грамотрицательных инфекциях). Неотложная помощь на догоспитальном этапе аналогична таковой при менингококковой инфекции.
27. Менингококковая инфекция.
Ранняя диагностика:
острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья;
общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги;
менингеальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп); у грудных детей – родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом «подвешивания» Лесажа, в тяжелых случаях – поза «легавой собаки» или «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу);
общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, интоксикация, кожные высыпания.
Угрожающими синдромами при генерализованных формах менингококковой инфекции бывают:
инфекционно-токсический шок, который развивается после появления сыпи, но может быть без сыпи; отек головного мозга с дислокацией ствола.
По степени выраженности нарушения гемодинамики и микроциркуляции различают 3 степени шока (согласно пункту 26 главы 7).
Для отека головного мозга характерно нарушение сознания, гипертермия, выраженные менингеальные симптомы (в терминальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожный синдром и необычные изменения со стороны гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению артериального давления, а в терминальной стадии отека мозга абсолютная брадикардия и присоединение аритмии дыхания.
Дифференциальный диагноз.
При наличии менингококкемии необходимо проводить с геморрагическими васкулитами, «сыпными» инфекциями (корь, ветряная оспа, скарлатина) и гриппом с геморрагическим синдромом.
При клинической картине менингита проводится дифференциальная диагностика с токсическими формами гриппа, субарахноидальными кровоизлияниями, пищевыми токсикоинфекциями.
Неотложная помощь:
ввести хлорамфеникол в дозе 30 мг/кг в/м;
ввести преднизолон из расчета 3-5 мг/кг в/м;
ввести при наличии отека головного мозга 1% раствор фуросемида из расчета 1-2 мг/кг в/м;
ввести при выраженном психомоторном возбуждении и судорогах 0,5% раствор диазепама в разовой дозе 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение) в/в или в/м, при не купирующихся судорогах повторно в той же дозе;
ввести при гипертермии: 50% раствор метамизола в комбинации с 1% раствором дифенгидрамина в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м;
госпитализация в стационар.
28. Острые кишечные инфекции у детей раннего возраста.
Острые кишечные инфекции (далее-ОКИ) - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающаяся учащением актов дефекации и возникновением рвоты при некоторых формах ОКИ.
28.1. Определение степени обезвоживания проводится на основании комплекса клинических признаков.
Из клинических признаков оценивается общее состояние (хорошее, «возбужденное, беспокойное» или наоборот ребенок без сознания, вялый, сонливый), состояние глаз (нормальные, запавшие, очень запавшие и сухие), слезы (есть или нет, когда ребенок плачет), состояние слизистой языка и рта (влажные, сухие, очень сухие), наличие жажды (пьет нормально, имеется жажда, пьет плохо или не может пить) и состояние кожной складки (расправляется быстро, расправляется медленно (не более 1-2 сек) и расправляется очень медленно (более 2 сек.). На основании этих параметров выделяют 3 степени обезвоживания.
I степень обезвоженности (компенсированная) - развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5% массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков водно-электролитного дефицита. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальных тургоре тканей и диурезе.
II степень (субкомпенсированная) - соответствует потере 6-9% массы тела. У заболевшего ребенка четко выявляются: сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки цианоза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно дегидратацию II степени делить на II a (при потере 6-7%) и II в (8-9% массы тела).
III степень обезвоженности (декомпенсированная) - развивается у больных, потерявших 10% и более массы тела. У них обнаруживаются резчайшая сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей») складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олиго- или анурия. У некоторых больных отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги.
28.2. Показания к госпитализации детей с ОКИ в стационар.
выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания);
клинические признаки эксикоза у детей раннего возраста;
снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза;
повторная рвота в течение последних 8-12 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию;
обильный жидкий стул больше 5 раз за последние 12 часов.
28.3. Дифференциальная диагностика.
Должна проводиться с инвагинацией кишечника, особенно у детей первого года жизни, перитонитом, острым панкреатитом, отравлением грибами, ацетонемической рвотой, пищевым аллергозом и другими заболеваниями, сопровождающимися дисфункцией кишечника, но без лихорадки.
28.4. Неотложная помощь.
Лечение гипертермического синдрома согласно пункту 30 главы 7 и судорожного синдрома согласно пункту 18 главы 4.
Провести инфузионную терапию с использованием растворов электролитов из расчета 10-20 мл/кг массы тела при декомпенсации кровообращения или при наличии гиповолемического шока. Скорость инфузии определяется возможностями вены. При необходимости внутривенная струйная инфузия.
Противопоказано использование прессорных аминов (норэпинефрина) при наличии гиповолемического шока.
Противопоказано использование глюкокортикоидов.
29. Острый стенозирующий ларинготрахеит.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспаление слизистой гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани.
Клиническими проявлениями синдрома крупа являются триада симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса - от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии).
Дыхательная недостаточность (далее-ДН) является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа (стеноза). Различают четыре степени стеноза гортани:
I степень (компенсации) – «лающий» кашель, шумное дыхание, появляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка.
II степень (неполной компенсации или субкомпенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны.
III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие.
IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Неотложная помощь.
При стенозе I – II степени:
обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);
оксигенотерапия через маску;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в/м или дексаметазон 0,5 мг/кг в/м при стенозе II степени.
При нарастании стеноза II-III степени:
оксигенотерапия через маску;
ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-7 мг/кг в/м (или в/в) или дексаметазон 0,5-0,6 мг/кг в/м (или в/в)
Противопоказаны седативные препараты.
Госпитализация больных со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза – в инфекционное отделение, при II-III – в отделение реанимации.
Гипертермический синдром.
Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела до высоких цифр (39,0-39,5о С и выше), сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.
Клинически выделяют 2 типа гипертермии:
благоприятный тип гипертермии – «розовая» гипертермия – с розовой окраской кожных покровов;
неблагоприятный тип гипертермии – «бледная» гипертермия – с бледной окраской кожных покровов, как результат нарушения микроциркуляции.
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях должны быть включены дети:
в возрасте до 2 месяцев жизни при наличии температуры выше 38оС;
с фебрильными судорогами в анамнезе;
с заболеваниями ЦНС;
с хронической патологией органов кровообращения;
с наследственными метаболическими заболеваниями.
Показания для начала терапии лихорадки:
температура тела (аксиллярная) выше 38,5оС;
температура тела (аксиллярная) до 38оС у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, врожденными пороками сердца, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у детей субъективно плохо переносящих лихорадку и младенцев первых 6 месяцев жизни.
30.1. Неотложная помощь при «розовой» гипертермии:
дать внутрь: парацетамол 10-15 мг/кг на прием или ибупрофен 5-10 мг/кг на прием;
физическое охлаждение: обтирание губкой смоченной теплой на ощупь водой (30-32оС) в течение 2-3 мин, обтирание проводить сразу после дачи жаропонижающих средств (эффект от 1 обтирания длится не более 30 мин);
при отсутствии эффекта от жаропонижающих препаратов внутрь или при наличии обстоятельств, затрудняющих их приём: ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина из расчета 0,1 мл/год жизни.
30.2. Неотложная помощь при «бледной» гипертермии:
ввести 50% раствор метамизола вместе с 1% раствором дифенгидрамина и 2% раствором дротаверина из расчета 0,1 мл/год жизни;
после перехода «бледной» гипертермии в «розовую» – физическое охлаждение;
Основные опасности и осложнения: фебрильные судороги.
Показания к госпитализации определяются основным заболеванием, наличием фебрильных судорог, «устойчивостью» лихорадки к проводимым мероприятиям, лихорадка неясного генеза.