Неотложные состояния в хирургии

8. Раны.

Неотложная помощь (основные принципы):

остановка кровотечения;

иммобилизация конечности или участка тела, где имеется рана;

обработка кожного покрова вокруг раны на протяжении не менее 20 см 0,5% раствором хлоргексидина или 5% раствором спиртового йода (при этом движения должны совершаться от раны к периферии);

при колото-резаных ранах небольших размеров, с ровными краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану подушки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая повязка;

обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожного покрова должны быть 3-4 раза смыты струей любого имеющегося в наличии антисептика (0,5% раствор хлоргексидина, 3% раствор перекиси водорода) с имитацией «пульсирующей струи» (для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пластиковых флаконов или шприца);

после промывания раны на ее поверхность накладывается асептическая повязка;

при травматической ампутации пальцев, конечности: ампутированные пальцы и конечности положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным; пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологические отделения, с ранами в области полостей - в хирургические отделения.

8.1. Раны головы.

Проводится краткое неврологическое обследование.

Неотложная помощь:

туалет раны и перевязка согласно пункту 8 главы 3;

при бессознательном состоянии пострадавшего - восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (в ротовую полость вводится воздуховод или производится интубация трахеи);

при обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани в полости рта - тугая тампонада (применение перекиси водорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо);

при черепно-мозговой травме лечение согласно пункту 20 главы 4;

госпитализация в стационар.

8.2. Раны шеи.

Неотложная помощь:

остановка кровотечения - при ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфетками, можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эластического бинта или жгута Эсмарха, чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование следует производить через плечо противоположной стороны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности или использовать для этих же целей шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи;

при кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток, при этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей (менее эффективно прижатие подключичной артерии к ребру);

остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давящей повязки;

при ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией – после удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану;

при ранении пищевода - ничего не давать через рот, наложить повязку на рану;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола из расчета 0,1 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

госпитализация в хирургическое отделение.

8.3. Раны конечностей.

Неотложная помощь:

остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, закрутки, максимальное сгибание конечности, наложение кровоостанавливающего зажима на торчащий сосуд, поднимание конечности при венозном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более одного часа;

уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и если повязка после этого не начала промокать кровью, то он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) в/м, или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

иммобилизация конечности;

госпитализация в хирургическое отделение.

Повреждения груди.

9.1. Закрытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

грудную клетку не бинтовать, при больших (больше 2 ребер) окончатых переломах – «западение» грудной клетки должно быть выполнено мягким ватно-марлевым пелотом, фиксированным к коже несколькими лейкопластырными полосами;

при внутреннем напряженном пневмотораксе - плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра);

инфузионная терапия (при нарушении системной гемодинамики вследствие шока, кровопотери) согласно пункту 14 главы 3;

транспортировка в стационар в полусидящем положении.

9.2. Открытые повреждения груди.

Неотложная помощь:

ввести анальгетики: метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м);

ингаляция кислорода 5-8 л/мин;

при открытых проникающих повреждениях накладывается окклюзионная повязка (полиэтилен, клеенка, прорезиненная ткань укладывается непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см);

фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы; за раненым требуется постоянное наблюдение, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса;

если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха; увеличение цианоза), то проводится дренирование или пункция плевральной полости на стороне повреждения во II межреберье по средне-ключичной линии (в случае небольшого раневого отверстия повязку можно либо снять, либо попытаться переложить, используя индеферентную мазевую основу);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

ранящие предметы (нож, шило и другие) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости);

госпитализация в полусидячем положении в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационаров.

Раны сердца.

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состояния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

немедленное начало инфузионной терапии согласно пункту 14 главы 3;

наложение повязки на рану;

перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой помощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия (транспортировка носилок по лестницам зданий головой вперед), исключением является абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и другое);

немедленная транспортировка пострадавшего в стационар с оповещением приемного отделения больницы.

Тампонада сердца.

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами, без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях и разрывах желудочков сердца, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Неотложная помощь:

срочный венозный доступ;

предпочтительно - катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером;

немедленное транспортировка в стационар с оповещением;

дальнейшие лечебные мероприятия только по ходу транспортировки;

Повреждения живота.

12.1. Открытые повреждения живота.

На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

Неотложная помощь:

стерильная повязка на рану;

при эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются (в случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз промыты теплым антисептическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, пропитанной антисептиком, которая постоянно увлажняется теплым антисептическим раствором);

при явлениях шока - в/в введение (10 мл/кг) декстрана/натрия хлорида, 10% гидроксиэтилкрахмала 10-20 мл/кг, 0,9% раствора натрия хлорида (20 мл/кг), далее со скоростью, достаточной для удержания АД выше 80 мм рт.ст.;

ввести анальгетики: 50% раствор метамизола в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м), при открытой травме брюшной полости с эвентрацией внутренних органов допустимо использование наркотических анальгетиков - 1% раствор тримеперидина из расчета 0,1 мл/год жизни (п/к, в/в);

госпитализация в хирургическое отделение на носилках;

ранящие предметы (нож, шило, заточка), находящиеся в ране не извлекаются, а дополнительно фиксируются (пластырем) и чаще всего удерживается рукой медперсонала.

12.2. Закрытая травма живота.

Выделяют две группы пострадавших: с клинической картиной острой кровопотери; с симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндогенной интоксикации.

Неотложная помощь:

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

«холод» (при наличии) на живот;

экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар;

введение анальгетиков допустимо в случае выраженного болевого синдрома при политравме (по показаниям): метамизол 50% раствор в дозе 0,1-0,2 мл/год жизни в/в или 1% раствора тримеперидина (0,1 мл/год жизни) п/к (или в/в), или кеторолак (с 6 лет) 10-30 мг в/в (или в/м).

Переломы и вывихи.

13.1. Переломы костей конечностей.

Неотложная помощь:

обезболивание: ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 5-10 мг/кг массы тела или 1% тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл на год жизни;

наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений;

Транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами, которые накладывают по известным правилам с фиксацией двух или трех смежных суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждения крупных кровеносных сосудов.

«холод» (при наличии) на область перелома;

транспортировка в травматологическое отделение.

при шоке – оказание помощи согласно пункту 14 главы 3;

при повреждении бедренной артерии – пальцевое прижатие последней, наложение жгута, инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

13.2. Переломы костей таза.

Неотложная помощь:

ввести в/в атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 0,5% раствор из расчета 0,1 мл/кг массы тела (не более 2 мл на введение), трамадол 5% раствор из расчета 1-2 мг/кг массы тела или фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг;

ввести при наличии болевого синдрома фентанил 0,005% раствор из расчета 0,01 мг/кг или тримеперидин 1% раствор из расчета 0,1 мл/год жизни в/м (детям первых двух лет жизни – 50% раствор метамизола из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни в/в (или в/м) или трамадол 1-2 мг/кг в/м);

инфузионная терапия согласно пункту 14 главы 3;

иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;

транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.

13.3. Повреждения позвоночника.

13.3.1. Повреждения шейных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза, осторожно перекладывают пострадавшего на носилки (щит);

транспортировка в хирургическое или травматологическое отделение в лежачем положении на носилках (щите);

13.3.2. Повреждения грудных и поясничных позвонков.

Неотложная помощь:

ввести 50% раствор метамизола в/в из расчета 0,1 мл/год жизни или 1% раствор тримеперидина п/к из расчета 0,1 мл/год жизни;

иммобилизацию необходимо проводить на щите на месте происшествия, обязательно зафиксировав шею с помощью воротника типа Шанца или шейного ортеза;

раны закрывают стерильными повязками;

при гиповолемии в первую очередь увеличивают венозный возврат к сердцу путем возвышенного положения нижних конечностей, затем проводят инфузионную терапию согласно пункту 14 главы 3;

при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения лечение согласно главе 1;

транспортировка в лежачем (горизонтальном) положении на щите в травматологическое отделение, а при множественной и сочетанной травме и тяжелом состоянии больного – в реанимационное отделение.