Вагинизм: мнения специалистов, прежде и теперь
Вагинизм — это сексуальная проблема, которую описал в начале XIX века американский гинеколог Дж. Мэрион Симе. Столь ранний интерес к этой проблеме неудивителен, поскольку логическим следствием такой болезни было бесплодие. Вагинизм хорошо интегрировался в общую картину викторианского общества. Представьте себе молодую невесту, которая воспитывалась исключительно «добродетельно» (то есть в совершенном неведении о вопросах супружеской, интимной жизни), а также ее мужа, весь сексуальный опыт которого, по-видимому, ограничился несколькими визитами к проституткам (то есть он не мог научиться у них слишком многим эротическим «тонкостям»). В таких обстоятельствах легко представить себе первую брачную ночь, когда невеста в целом готова благожелательно отреагировать на заигрывания своего мужа, пусть даже она вовсе не испытывает необходимого возбуждения. Если при этом все не сложится исключительно благоприятно, вполне можно ожидать, что у женщины появится защитная реакция. В то время в женщине наиболее высоко ценилось такое качество, как чувствительность; причем в каждом доме обычно держали небольшую склянку с каплями Гофмана* — на тот случай, если какой-либо даме предпочтительнее было упасть в обморок. Если поднести склянку к носу дамы (ее содержимое было что-то вроде нашатырного спирта), то, как ожидалось, она должна была прийти в себя. В ту пору сверхчувствительная женщина из «хорошего общества», несомненно, была вправе испытывать дискомфорт при таком вульгарном виде общения, как секс, ведь это подкрепляло распространенную точку зрения на женственность. С одной стороны, это было к лицу викторианской девице и не считалось проблемой, требующей решения. С другой стороны, вагинизм препятствовал осуществлению брачных отношений и получению потомства, а это уже требовало самых решительных мер. Иногда женщину лишали невинности и оплодотворяли под действием эфира — анестетика, который тогда как раз только-только появился в распоряжении врачей. Однако стандартным решением вопроса было хирургическое вмешательство. Мышцы сфинктера надрезали, а область девственной плевы (гименальное кольцо) вовсе удаляли, после чего женщинам надлежало ежедневно выполнять упражнения с помощью особых стеклянных форм, чтобы держать раскрытым то пространство, которое уже было расширено хирургом. Симе сам опубликовал довольно много убедительных отчетов о своих хирургических успехах.
* Капли эти предложил знаменитый немецкий терапевт первой половины XVIII века Фридрих Гофман (1660 — 1742), причем они состояли из эфира и спирта. В «Лекарственнике» К. Шпренгеля (1820 г.) о каплях Гофмана сказано, что «спасительные действия сего средства похваляются в нервных лихорадках». Применялись они также при тошноте и обмороках.
В Европе врачи были явно куда более консервативны. В 1867 году в «Венском медицинском журнале» была обнародована более мягкая и более^ современная форма лечения вагинизма, основанная на упражнениях. В медицинскую практику была введена также психология, и в 1917 году профессор гинекологии Гектор Тройб высказал мнение, что эмоциональные проблемы лучше лечить с помощью понимания, а не скальпеля. Тем не менее хирургический способ лечения применялся еще довольно долго. В 1987 году профессор сексологии Иос Френкен исследовал сексологические познания гинекологов, и когда он проанализировал их ответы на вопросы анкеты, то сделал вывод: насколько часто вагинизм до сих пор лечили в Нидерландах хирургическими средствами (согласно его подсчетам, в год делалось около 117 операций такого рода), дело дошло до запросов в парламенте. Между тем еще Мастере и Джонсон предложили простой способ излечения этого заболевания, основанный на общих принципах поведения. Они давали супружеским парам большое количество положительной информации по всем аспектам сексуальности и эротизма, а одновременно предлагали женщине постепенно привыкать к проникновению во влагалище с помощью пластиковых расширителей. Постепенно увеличивая толщину подобных расширителей, удавалось свести на нет рефлекторное сокращение сфинктерных мышц. Мастере и Джонсон сообщали, что их методика давала стопроцентный успех при лечении сильно мотивированных супружеских пар на протяжении двух недель. В 1990-е годы ряд физиотерапевтов начали специализироваться на проблемах тазового дна (в дополнение к вагинизму, к ним относятся недержание мочи и прочие проблемы мочеиспускательного тракта у женщин, а также ряд проблем с предстательной железой у мужчин).
Терапевты изменили свое отношение к лечению этих заболеваний в немалой степени еще и потому, что их пациенты изменились по сравнению с тем, кого врачам приходилось лечить в XIX веке. На основе вагинизма можно было ясно продемонстрировать, что конкретное заболевание удается излечивать целым рядом различных способов, а также насколько лечение является отражением данных представлений о взаимоотношениях между врачом и пациентом. После сексуальной революции 1960-х в общепринятую практику вошло сексуальное воспитание в кругу семьи, что положительно сказалось на способности женщины расслабляться в сексе и получать оргазм.
В 1990-е годы представление о вагинизме стало частью той информации, с которой знакомились девушки с раннего возраста. Сегодня гораздо реже женщину может поразить неожиданный спазм, случающийся при ее попытке расстаться с невинностью. Она нередко осознает, что делает нечто против своего желания. Возможно она, например, пыталась уже пользоваться гигиеническими тампонами, но безуспешно, поскольку либо побоялась вводить их внутрь влагалища, либо же ей никак не удавалось привыкнуть к мысли, что во влагалище все время будет находиться какой-то посторонний предмет. Или она считает, что ее влагалище необычно узкое. Если женщины, проходящие курс лечебной психотерапии, способны достаточно подробно обсуждать свою вагинальную реакцию, большинство из них начинают понимать, что у них очень высокая степень эмоционального сопротивления в отношении самой идеи пенетрации. Ведь и до сих пор можно встретить женщин, которые приходят в полное изумление, когда специалисты напоминают им, что все эти боли существуют лишь у них в уме, однако влияние психологии уже достаточно много лет распространялось и за пределами круга профессионалов.
Партнеры женщин, страдающих вагинизмом, сегодня не столь невежественны, как прежде; они проявляют также больше внимания к своим подругам. Хотя он и способен умолять свою подругу попытаться «попробовать еще разок», сегодняшний мужчина, скорее всего, откажется от своих дальнейших притязаний на половое сношение, заметив признаки страха ожидаемой боли. Порой юноша и девушка сходятся потому, что их объединяет известная сдержанность в вопросах секса. Юноши ведь также нередко побаиваются процесса пенетрации, ожидая, что для них это может оказаться болезненным. А некоторые и в самом деле чувствуют боль, например, если они недостаточно аккуратно обращаются со своим пенисом, который тоже может быть настолько чувствительным, что первая попытка пенетрации окажется болезненной, особенно если юноша еще ни разу не оттягивал полностью свою крайнюю плоть.
Даже если вагинизм считать психосоматическим заболеванием, отказываясь от хирургических способов его лечения, все равно существует немало противоречий по поводу того, как лучше всего справляться с этой проблемой. Вагинизм по-прежнему остается яблоком раздора среди сексологов. В 1970-е годы гинекологи и терапевты считали, что вагинизм возможно диагностировать посредством внутреннего обследования, то есть это может выполнить только квалифицированный специалист. Врач-диагност должен был самолично убедиться в том, что действительно имеются веские причины, чтобы говорить о спазматическом мышечном рефлексе, который женщина практически не способна контролировать, и только тогда можно было проводить лечение. Сексологи, имеющие образование в области психотерапии, настаивали на том, что женщины сами лучше всего способны определить, что именно произошло при коитусе, если только задать им вопросы в нужном ключе. Тогда не понадобится проводить диагностическое обследование, которое так неприятно для женщин, страдающих вагинизмом.
Все же результат физического обследования может быть положительным. Если обстановка в приемной врача благоприятная, то можно провести обследование влагалища с помощью одного пальца. В одном нидерландском исследовании описан способ лечения вагинизма, при котором женщина появляется в офисе у врача раз в неделю, чтобы самостоятельно проводить подобные упражнения в гинекологическом кресле — но в присутствии собственного мужа и врача. Другие сексологи яростно возражали против подобного подхода, считая этически неприемлемым, чтобы женщине приходилось обнажать собственные интимные органы так часто перед двумя мужчинами одновременно. Однако большинство гинекологов, имеющих сексологическое образование, не особенно сильно были обеспокоены критикой в свой адрес: что, мол, подобный подход дает им своеобразное «право первой ночи»...
Медико-дидактический подход имеет своей целью устранение любых помех для коитуса, но вызывает возражения со стороны феминисток. Принцип эмансипации основывается на том, что если своим умом женщина понимает необходимость секса с сопутствующей ему пенетрацией, однако ее тело подает сигнал о своем несогласии с этим, то ей следует прислушаться к голосу собственного тела. Отвращение, которое проявляет тело женщины, возникает в связи с необходимостью сопротивления целой армии принуждающих сил: желания партнера, требования семьи, диктата общества. Поэтому перед терапевтом стоит задача в первую очередь выявить глубинные, истинные чувства и мотивы женщины: если она сама не будет принимать во внимание сигналы собственного тела, тогда слишком быстрый переход к осуществлению брачных отношений будет выглядеть попросту как желание действовать заодно с «врагом», в его интересах...
Исходной посылкой феминистов стало то обстоятельство, что общество подвергает женщин фаллократическим требованиям, противоречащим интересам самой женщины. Терапевт должен помочь женщине найти баланс между душой и телом, между ее интересами и интересами партнера. Правда, результатом чаще всего может стать победа тела (которое отвергает необходимость пенетрации). Если необходимо делать упражнения для «привыкания» к пенетрации, тогда предпочтительно, чтобы женщина использовала свои собственные пальцы, а не расширители или вибраторы, поскольку ее палец сразу почувствует, до какого предела он может доходить на данном этапе. Виллеке Беземер, одна из ведущих фигур в Нидерландах, подвергавших критике прежние способы лечения вагинизма, вела специальные терапевтические группы, и в одной из них участница группы как-то сообщила, что решила никогда вообще не заниматься сексом с пенетрацией. Муж был против такого решения, и тогда она согласилась проделать это, но только один раз, чтобы он никогда больше от нее этого не требовал. Поразительно, но этот единственный раз прошел у нее совершенно без боли.
Требования феминисток сегодня не встречают такого положительного отношения к себе, как в 1970-е годы. Сегодня агрессивно настроенные молодые женщины не склонны больше критиковать образцы для подражания, как это некогда делали их матери, однако по-прежнему непонятно, чего именно они хотят. Существуют супружеские пары, которые годами ведут удовлетворяющую их половую жизнь безо всякой пенетрации, а к врачу обращаются за помощью лишь тогда, когда желают обзавестись детьми. Правда, у большинства подобных пар существующая проблема вновь оказывается на первом плане, поскольку обычно они испытывают известное чувство вины за то, что откладывали ее решение в долгий ящик. И те специалисты, к которым такая пара обращается, скорее всего, заявят им: довольно играть в игрушки, пора уже познакомиться с миром настоящего секса... Что лишь увеличит стресс, но не сделает половые сношения более привлекательными. Женщины также порой испытывает всевозможные двойственные ощущения в отношении беременности, родов и материнства, и именно вагинизм может «прикрывать» собой подобные страхи. С другой стороны, существуют простые способы для того, чтобы забеременеть, и широкая публика в наше время хорошо знакома с ними. Поскольку лесбийские пары зачинают детей с помощью спермы доноров у себя дома, так же могут поступить и гетеросексуальные пары, у которых отсутствуют половые сношения.
В реальности врач терапевт или гинеколог обычно предлагают супружеской паре интенсифицировать свои усилия для достижения естественного зачатия. Желание забеременеть — это серьезный стимул. В больнице университета в Гронингене сотрудники отделения сексологии провели исследование результатов метода лечения вагинизма (особенно с использованием расширителей), которое показало, что если у женщин не было настойчивого желания иметь детей, лечение давало скромные результаты: лишь одной из трех женщин удавалось достичь желаемого. Среди женщин, которые стали проходить курс лечения, желая забеременеть как можно скорее, результаты оказались гораздо более положительными: три четверти из них отмечали, что наступило значительное улучшение. В случаях, когда проблему с коитусом так и не удалось решить, женщины забеременели с помощью искусственного оплодотворения. Женщины, которые подверглись такому оплодотворению в состоянии девственности и — затем произвели на свет ребенка, имели не больше осложнений при родах, чем забеременевшие в результате обычных половых сношений. При этом оказалось, что роды в целом не способствовали уменьшению страха перед половыми сношениями или же лишь незначительно повлияли на это. Некоторые женщины прекрасно перенесли роды, однако впоследствии оказались по-прежнему беспомощными в сексуальном отношении, в частности при попытках пенетрации.
Таким образом, желание забеременеть может помочь женщинам преодолеть свой страх, однако, если единственная причина обращения к врачу связана с желанием наладить нормальную половую жизнь, тогда поведенческая терапия не принесет значительных успехов. Нельзя решить проблему, не зная ее истинных причин. Если у пациентки совершенно отсутствует понимание, в чем именно состоит суть ее проблемы, это наносит ей серьезный вред. В конце 1980-х годов мое отделение Фонда Рутгера начало проводить групповую терапию в новом формате: мы сводили в одну группу женщин, никогда не испытывавших оргазм, с теми, у кого не было половых сношений. Оказалось, что для обоих типов женщин это было полезно, ведь и преоргазмичные женщины и женщины с вагинизмом считали, что их заболевание распространяется на всех. В результате те, кто страдал вагинизмом, должны были задать немало вопросов и получить на них соответствующие ответы, прежде чем они смогли поверить, что преоргазмичные женщины были не способны освоить такое простое дело, как оргазм, а вот преоргазмичные женщины буквально сидели с открытым ртом, слушая рассказы страдающих вагинизмом, ведь для последних огромной проблемой являлось то, о чем первые даже не задумывались. А сама возможность «разделить горе» с товарками по несчастью оказывала оздоровительный эффект.
Объяснение, что при вагинизме проблема заключается в непроизвольной, подсознательной мышечной реакции, возможно, может утешить пациентку, но тогда возникает вопрос: чем вызвана эта непроизвольная реакция? Каково может быть объяснение тому, отчего эти женщины оказались столь несведущи в отношении собственного тела? Ведь всем, кто регулярно пользуется гигиеническими тампонами, например, сложно понять тех, кто страшится ввести такой тампон внутрь при менструации. Но вагинизм сродни фобии, а именно для фобий характерна тенденция к невероятному раздуванию обычного страха. Иногда женщина с такой фобией окажется способна ввести расширитель себе в вагину, однако, чтобы добиться этого, ей потребуется абстрагироваться от предыдущих опытов пенетрации, вывести эти попытки за пределы ее сознания (это называется диссоциацией). Однако, если при этом она не будет испытывать ощущения, что именно она контролирует ситуацию, все это будет бесполезно, и, разочаровавшись, женщина может даже прекратить посещать сеансы терапии. Впрочем, если терапия и будет иметь некоторый успех, он может оказаться недолгим. Она может не оценить преимущества, которые дают половые сношения с пенетрацией, и решить: чего ради было так стараться? Иногда супружеские пары, даже добившись некоторых успехов в борьбе с вагинизмом, бросают лечение на полпути и оставляют попытки «быть как все».
Странное обстоятельство, связанное с вагинизмом, заключается в следующем: после того как Мастере и Джонсон опубликовали свои открытия, специалисты признали, что при соответствующей мотивации полное излечение возможно в очень короткий промежуток времени, однако всем практикующим сексологам регулярно приходится сталкиваться с парами, которые после хорошего начального этапа терапии довольно быстро прекращают визиты к врачу. При попытке обсудить это с ними нередко приходится направлять такую пару к психотерапевту, пусть даже он не в состоянии выявить телесные причины вагинизма.
Роль влагалища время от времени преувеличивается. Нельзя считать, будто причиной вагинизма является влагалище — в таком случае причиной анорексии (психопатологический синдром, выражающийся в навязчивом стремлении к снижению веса, которое реализуется при помощи диеты или полного отказа от пищи) был бы рот... Поэтому желательно, чтобы гинекологи не слишком активно занимались проблемой излечения от вагинизма. Анорексия, кстати, это еще одно таинственное заболевание, которое приводит стороннего наблюдателя в полное замешательство, однако в этом случае, к счастью, целый ряд женщин ощутили потребность раскрыть свое состояние, описать мотивы, лежащие в основе их поведения. Можно найти немало биографий женщин, рассказывающих о том, как они страдали анорексией, но мало кто затронул в своих мемуарах такое явление, как вагинизм. В англоязычных странах наиболее известна в этом отношении Линда Вейлинс.