Первичный осмотр 14.11.2016г
Первичный осмотр 14.11.2016г
Жалобы: на сухой кашель, повышение температуры тело до 37,5С. одышку при незначительной физической нагрузке , понижение аппетита, головные боли , общую слабость.
An.morbi: Со слов считает себя больным в течение 1 недель. Обратилась к участковому терапевту по месту жительство, выполняла все рекомендации врача, но без эффекта. Сегодня 14.11.2016г по ухудшению состоянии вызвала скорую помощь и доставлена в приемный покой Илийский ЦРБ, в приемном покое взято ОАК, ОАМ и после осмотра терапевтом и гинекологом в экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.
An. vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36,6.
Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована.Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет . ЧДД 16 в мин.
Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм ртст, ЧСС 72 уд в мин.
Пищеварительная система:Язык влажный, обложен белым налетом . Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличена по поводу беременности. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выставляется предварительный диагноз: : Острый бронхит. Беременность 27-28 недель
План обследования: ОАК 14.11.16 г: НВ-110 г/л, лейкоциты-5,4х10*9/л, эритроциты-х10*12/л , тромбоциты- х10*9/л, ЦП ; СОЭ-18ммоль
ОАМ от 14.11.16г: кол-во – 80,0; цвет-светло желтый; прозр-мутная; отн.плотн-м/м; белок- отр , лейк- 2-3 в п/з, эпит-3-4 в п/з.
Врач терапевт: Канжаева Г.Р.
Нысаннын БКСЖ, бойнынша коды_______ Толык дагнозыКод формы по ОКУД
КҰЖЖбойынша ұйым коды____________
Код организации по ОКПО
| КазакстанРеспубликасы Денсаулыксактауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Казакстан Республикасы Денсаулык сактау министрінін 2010 жылғы «23» қарашадағы №907 бұйрығымен бекітілген №027/е нысанды медициналык кұжаттама | |
| Ұйымнын атауы терапия бөлімшесі Наименование учреждения Илииская ЦРБотделение терапии | Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом и.о.Министра Здравоохранения РК «23» ноября 2010 года №907 |
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 10986
Ф.И.О больного: Досмаганбетова Салтанат
Возраст: 11.04.1985 гр
Дата поступления: 20.12.2016г
Дата выписки : 27.12.2016г.
Домашний адрес: п.дача Жомарт 8 лния 110
Пациентка выписывается с улучшением состояния на дальнейшее лечение и наблюдение у терапевта по м/ж.
Рекомендовано:
Наблюдение участкового терапевта, гинеколога
Избегать от переохлождения
Оксалиновая мазь, масочный режим при профилактики ОРВИ.
Обильное теплое жидкое питье.
Зав.отделения: ЖумагуловаГ.Ж.
Леч. врач: Толеуова Ж.А.
Обоснование клинического диагноза
12.00
Жалобы: на сухой кашель, повышение температуры тело до 37,5С, понижение аппетита, головные боли , общую слабость.
An.morbi: Со слов считает себя больным в течение 3-х дней. Самостоятельно принимала инсти чай и парацетамол. Сегодня 18.11.2016г с нарастанием вышеуказзанных жалоб обратилась к участковому терапевту по месту жительства. Направлена в приемный покой Илийской ЦРБ, в приемном покое взято ОАК, ОАМ и после осмотра терапевтом и гинекологом в экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.
An. vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен. 1-ая беременность.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36,6.
Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания. Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет . ЧДД 16 в мин.
Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/60 мм ртст, ЧСС 74 уд в мин.
Пищеварительная система:Язык влажный, чистый . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторное и инструментальное исследование:
ОАК 18.11.16 г: НВ-98 г/л, лейкоциты-4,2 х10*9/л, эритроциты- 4,08 х10*12/л , тромбоциты- 326 х10*9/л, ЦП 0,66 ;
ОАМ от 18.11.16г: кол-во – 65,0; цвет-светло желтый; прозр-ая; отн.плотн-1010; белок- отр , лейк- 1-3 в п/з, эпит- 8-10 в п/з.
Осмотр гинеколога 18.11.2016г: Беременность 10-11 недель. Угрожающий аборт.
Выставляется клинический диагноз: Острый трахеобронхит. Беременность 9 -10 недель. ЖДА средней степени тяжести.
Актрапид 8 ЕД 2 раз в день
Лантус 16ЕД вечером
Леч. врач: Толеуова Ж.А.
Первичный осмотр 14.11.2016г
Жалобы: на сухой кашель, повышение температуры тело до 37,5С. одышку при незначительной физической нагрузке , понижение аппетита, головные боли , общую слабость.
An.morbi: Со слов считает себя больным в течение 1 недель. Обратилась к участковому терапевту по месту жительство, выполняла все рекомендации врача, но без эффекта. Сегодня 14.11.2016г по ухудшению состоянии вызвала скорую помощь и доставлена в приемный покой Илийский ЦРБ, в приемном покое взято ОАК, ОАМ и после осмотра терапевтом и гинекологом в экстренном порядке госпитализирована в терапевтическое отделение.
An. vitae: туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет. Телосложение – нормостеническое. Умеренного питания. Костно-мышечная система без особенностей..Цианоза – нет. Влажность нормальная. Температура тела 36,6.
Система органов дыхания:Грудная клетка обычной формы, не деформирована.Дыхание свободное, через нос. В легких жесткое дыхание, хрипов нет . ЧДД 16 в мин.
Сердечно–сосудистая система:Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/60 мм ртст, ЧСС 72 уд в мин.
Пищеварительная система:Язык влажный, обложен белым налетом . Живот при пальпации мягкий, безболезненный, увеличена по поводу беременности. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система: Область поясницы без видимой патологии. Симптом поколачивания отрицательные. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Выставляется предварительный диагноз: : Острый бронхит. Беременность 27-28 недель
План обследования: ОАК 14.11.16 г: НВ-110 г/л, лейкоциты-5,4х10*9/л, эритроциты-х10*12/л , тромбоциты- х10*9/л, ЦП ; СОЭ-18ммоль
ОАМ от 14.11.16г: кол-во – 80,0; цвет-светло желтый; прозр-мутная; отн.плотн-м/м; белок- отр , лейк- 2-3 в п/з, эпит-3-4 в п/з.
Врач терапевт: Канжаева Г.Р.
Нысаннын БКСЖ, бойнынша коды_______ Толык дагнозыКод формы по ОКУД
КҰЖЖбойынша ұйым коды____________
Код организации по ОКПО
| КазакстанРеспубликасы Денсаулыксактауминистрлігі Министерство здравоохранения Республики Казахстан | Казакстан Республикасы Денсаулык сактау министрінін 2010 жылғы «23» қарашадағы №907 бұйрығымен бекітілген №027/е нысанды медициналык кұжаттама | |
| Ұйымнын атауы терапия бөлімшесі Наименование учреждения Илииская ЦРБотделение терапии | Медицинская документация Форма №027/у Утверждена приказом и.о.Министра Здравоохранения РК «23» ноября 2010 года №907 |
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА