Инструктор по верховой езде в составе терапевтической команды

Инструктор по верховой езде, входящий в терапевтическую команду, отвечает за терапевтическую лошадь: за все вопросы, касающиеся обращения с ней и амуниции. Прежде всего он занимается отбором и подготовкой терапевтических лошадей, а также заботится об их благополучии. С терапевтическими лошадьми следует постоянно заниматься выездкой, проводить разминку и тренировки, обучать их правильно реагировать на команды. Всем этим занимается сам инструктор по верховой езде или кто- либо под его непосредственным наблюдением.

Было бы хорошо, если бы большее количество инструкторов по верховой езде или тренеров участвовали в работе терапевтических центров, особенно важна их роль в подготовке и обучении терапевтических лошадей.

К сожалению, многие обычные инструкторы по верховой езде плохо себе представляют, что такое лечебная верховая езда. Благодаря своей подготовке, инструкторы и тренеры ориентированы на достижение и успех, поэтому им неинтересно работать с инвалидами или больными людьми. Мы бы хотели, чтобы в процессе подготовки инструкторов по верховой езде этим аспектам уделялось большее верховой езде либо тренеры. В любом случае инструктор по верховой езде не должен выполнять эту работу самостоятельно, без участия врача и физиотерапевта.

Поэтому мы просим все организации, связанные с верховой ездой, ради благополучия пациентов и инвалидов оказывать поддержку профессионалам-медикам: мы просим направлять необходимых специалистов, давать возможность пользоваться подходящими лошадьми, а также манежами и снаряжением для терапии.

6 ИППОТЕРАПИЯ ПРИ ДИСКИНЕТИЧЕСКИХ И ДИСТОНИЧЕСКИХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ

Т. Роммель, Э. Петерсон, О. Роммель (Th. Rommel, Ε. Peterson, О. Rommel)

6.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Тому факту, что дистонические двигательные заболевания встречаются довольно часто, придается недостаточное значение. Дистониями страдают люди на всех континентах. Первое место занимают южные регионы Латвии, а также граничащие области Польши и Белоруссии, где проживают евреи-ашкенази (переселенцы из Израиля в регионы восточной Европы), среди которых это заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Оно довольно часто встречается в США и Израиле, относительно редко - среди чернокожего населения Африки. В США на 1 000 000 человек приходится 391 случай заболевания всеми формами дистонии. Результаты исследований, проведенных Марсденом в Великобритании, показали, что дистонией страдают примерно 2000 человек, причем у 50% из них имеется спастическое искривление шеи или генерализированная дистония. Согласно статистическим данным, дистония в Англии встречается гораздо чаще, чем, например, боковой амиотрофический склероз или миастения.

6.2. КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Первое описание дистонии было сделано Дестараком (Destarac) в 1901 г. В 1908 г. Швальбе в рамках своей диссертации описал это заболевание на примере 3 из 7 пораженных этим недугом членов одной еврейской семьи. До этого двум из этих пациентов известный врач Бехтерев поставил диагноз истерии. Научный руководитель Швальбе, Теодор Циен (Theodor Zeichen), профессор психологии в Йене, Утрехте и Галле представлял это заболевание как тонический торсионный невроз.

В 1911 г. Оппенгейм высказав свое мнение в пользу органической природы этого недуга и назвал его дистонической деформацией мышц Dystonia musculorum deformans. Вплоть до 70-х годов XX столетия между учеными разных стран проходила оживленная дискуссия о природе возникновения этого заболевания, а именно: является ли оно органическим или психогенным.

6.3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ

Дискинетическо-дистонические двигательные нарушения возникают в результате неадекватной мышечной активности, не обусловленной произвольной моторикой, которая отвечает за упорядоченность и целенаправленность движений человека. Центр двигательного нарушения находится в центральной нервной системе и в его основе лежит функциональное нарушение базальных ганглиев. Они ответственны за согласование работы 792 мышц тела человека, причем здесь координируется работа функционально взаимосвязанных групп мышц в рамках двигательного плана, направленного на цель движения, в отношении их пространственной и временной активизации. Таким образом, ба- зальные ганглии являются важной интеграционной системой, обеспечивающей рациональное, подходящее для окружающей среды планирование движений и остановок в пространстве. В результате экспериментальных исследований удалось определить местонахождение основных повреждений определенных базальных ганглиев для некоторых двигательных нарушений. Например, дефицит глутаминергических нейронов в субталамическом ядре приводит к феномену расторможенности и возникновению гиперкинезов. Немного сложнее эти дефициты локализируются при дистонических двигательных нарушениях, причем здесь предполагается повреждение в области выхода бледного шара. В общей сложности пораженным оказывается корково-паллидостриато-таламический регулирующий контур. β котором информация обрабатывается и направляется к специальным участкам коры головного мозга. Все это обеспечивает тесную связь с префронтальной корой и лимбической системой. Это обстоятельство объясняет и проявление двигательных нарушений, находящееся под влиянием эмоций.

6.4. КЛИНИЧЕСКАЯ

КАРТИНА ДИСКИНЕТИЧЕСКИ- ДИСТОНИЧЕСКИХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ___

В соответствии с преобладающей картиной болезни одно из довольно простых делений дискинезий на хорею, дистонию, тик и мышечный клонус, которое было предложено Л .Д. Марсденом [Marsden C.D. Human Neurobiology 1984; 2: 245- 250], вполне оправдало себя. Кроме того, различают первичные идиопатические, или эссенциальные, заболевания и вторичные заболевания, которые возникают симптоматически. Дальнейшее дифференцирование зависит от преобладающего патологического стереотипа движения, который может быть генерализированным, очаговым, сегментарным или многоочаговым.

Большая часть первичных дистоний, проявляющихся в детском и под- Ростковом периодах, передается по наследству. Небольшая часть их наследуется по аутосомно-рецессивному типу, у большей части пациентов с торсионной дистонией очевидно дотирование аутосомной наследственности.

Наблюдения Купера (Cooper) за ходом болезни показали, что после девятилетней ее продолжительности у 85% пациентов была нарушена походка, у 40% - речь и 8% страдали дисфагией (нарушение глотания).

Структурные поражения в базальных ганглиях наблюдаются при вторичных дистониях, например при сосудистых заболеваниях. После тромбозов или эмболии в лентикостриальных сосудах подтверждаются очаговые поражения в скорлупе с последовательной контралатеральной (т.е. расположенной на противоположной стороне) гемидистонией. Структурные поражения в области базальных ганглиев проявляются и после перинатального гипоксического повреждения головного мозга, а также при состоянии демиелинизации после обтурационной желтухи.

Вторичные дистонии также наблюдаются при демиелинизирующих заболеваниях, например кривошеи у больного с рассеянным склерозом с очагом демиелизации в мезэнцефалоне. Вторичные дистонии наблюдаются в рамках инфекционных воспалительных заболеваний, а также опухолях в центральной нервной системе. С клинической точки зрения при дистонии появляется синдром длительных и затяжных мышечных сокращений, которые влияют на ротацию, репететивные движения и отклоняющиеся от нормы положения туловища. По большей части движения односторонние, несимметричные, характерным признаком является то, что болезнь не затрагивает пальцы рук и стоп.

Этим дистония отличается от атетоза, который характеризуются медленными и судорожными движениями, появляющимся дистально, особенно в области пальцев, а также от хореи, отличительными признаками которой являются неожиданные, непроизвольные, бесцельные, гротескные, подергивающиеся движения, особенно мышц лица и рук. Дистонические синдромы демонстрируют большую амплитуду и развитие гиперкинезов, при которых могут проявляться хореатические, атетоидные, а также баллистические элементы. Симптомы осложняются попытками пациента двигаться нормально и психическими нагрузками. Несмотря на это, движения часто могут быть целенаправленными и успешно осуществленными, что, как было упомянуто ранее, часто приводит к диагнозу психогенной болезни.

К очаговым формам дистонии относят блефароспазм, мандибулярную (нижнечелюстную) дистонию, спазматическое искривление шеи (кривошею), а также графоспазм (писчий спазм). При генерализированных формах дистонии в начале заболевания проявляются такие же симптомы, как и у очаговой дистонии; часто они заметны только в движении, позднее они проявляются и в состоянии покоя, а на следующей стадии распространяются на все тело человека. В последнем случае сохраняется тенденция к сильному прогрессированию заболевания в течение первых 5 лет после начала лечения. На следующей стадии заболевания оно несколько снижается. Во сне исчезают дистонические движения и позы.

Согласно результатам проведенных Л.В. Марсденом и его сотрудниками исследований [Marsden CTD., Quinn N.P. Br Med J 1990; 300: 139- 144], у детей младше 13 лет это заболевание часто начинается с ног, а именно с медленной ротацией стопы внутрь; затем у 60% оно прогрессирует и распространяется на верхнюю часть корпуса и вверх. Сначала это приводит к изменению положения таза, затем к спазмам паравертебальных мышц со сколиозом и кифосколиозом. Когда в конечном итоге плечи и руки или мышцы затылка охватываются кривошеей, речь идет о генерализированной дистонии. У подростков в возрасте от 10 до 20 лет это заболевание редко начинается с ног. Генерализация наблюдается только у 35%. У взрослых на конечной стадии очаговое начало заболевания в ногах и его генерализация встречаются очень редко.

6.5. КОНЦЕПЦИИ

ЛЕЧЕНИЯ ДИСТОНИЧЕСКИХ И ДИСКИНЕТИЧЕСКИХ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Лечение дистонических двигательных нарушений в основном зависит от симптомов заболевания. Спектр средств и методов лечения довольно обширен: от назначения психофармацевтических, антиспастических, мест-1 ноанестизирующих, седативных, наркотических и противоэпилептических препаратов до средств для лечения болезни Паркинсона (L-Dopa). В зависимости от тяжести и степени выраженности заболевания, по крайней мере, для лечения очаговых дистоний врачи применяют терапию ботулотоксином, благодаря которой возможно выключить участвующие в дистонии группы мышц, что позволяет использовать следующие потенциально успешные способы лечения. Если все консервативные методы лечения не достигают цели, последнее, что остается предпринять - это оперативная, избирательная, периферическая де- нервация по Бертранду (Bertrand); при подобном вмешательстве экстраспинально и избирательно денервируются также и мышцы, участвующие в дистонии.

Что касается консервативной терапии, то здесь доминирует применение физиотерапии в комплексе с особыми нейрофизиологическими методами лечения. Часто применяемом

в прошлом в рамках консервативной терапии ортопедические способы лечения с массажем, вплоть до назначения ортопедических «галстуков» на шею, подголовников и корсажей являются устаревшими и во многих случаях могут только ухудшить течение болезни. Обширный опыт в области консервативных методов лечения очаговой дистонии, а именно кривошеи, был получен благодаря многолетним клиническим исследованиям, проведенным Э. Петерсоном [Peterson Ε. Krankengymnastik 1991; 43: 1252- 1256]. Именно для лечения этого заболевания регулярные занятия иппотерапией были впервые включены в концепцию лечения в качестве дополнительной меры к лечебно-гимнастическим упражнениям.

6.6. МЕТОДИКА

В период между 1974 г. и концом 1991 г. в клинике Роммеля проходили стационарное лечение 267 пациентов, страдающих спастическим искривлением шеи. Из этого числа 126 пациентов (40 неоперированных, 86 прооперированных) без исключения были обследованы повторно, спустя 2 года, в течение которых, меняя амбулаторный режим на стационарный и наоборот, они проходили дальнейшее перманентное специальное лечебно-гимнастическое лечение. При клиническом исследовании наши пациенты были обследованы в положениях сидя, стоя, лежа и при ходьбе. При этом с помощью гониометра мы определили непроизвольные повороты головы вправо и влево и ротацию головы (наклоны в стороны к плечам) путем измерения угла между щекой и плечом. Роме того, обнаружились отклонения отношении реклинации (выпрямле- или антероколлиса (anterocollis). Наряду с измерениями угла горизонтального поворота и наклона головы. Регистрировались и контролировались исходное положение плеч, торсионно-дистонические компоненты и степень гипертрофии синергетическо-гиперкинетических действующих мышц (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной, мышц шеи и затылка).

В настоящее время электромиография (ЭМГ) является стандартным способом исследования и анализа моторных функций также в период реабилитации. В результате почти синхронной иннервации синергетических мышечных волокон возникает электрический потенциал мышечной активности, который регистрируется соответствующими поверхностными электродами, закрепленными на коже, после надлежащего усиления как суммарного потенциала через осциллограммы электронных лучей и посредством аналогового записывающего устройства. Так как потенциалы активности отдельных пучков мышечных волокон, особенно при гиперкинетической иннервации, временно совпадают и при этом образуют очень плотную картину интерференции (суммарный потенциал), наблюдение за активными потенциалами едва ли возможно. Из-за синхронного отведения синергетических, агонистических и антагонистических мышц можно проанализировать вид и интенсивность иннервации при отдельных моторных действиях, например при ходьбе, в положениях стоя и лежа и в течение лечебно-гимнастических упражнений. Такой анализ моторики, с одной стороны, дает возможность изучить иннервацию при определенных положениях тела и движениях (кинезиология), с другой стороны, позволяет также объективировать и патологические реакции в процессе физиотерапии. При сравнении телеметрически полученных ЭМГ-протоколов (рис. 6.1) в различных фазах движения (лежа, сидя и в процессе ходьбы) у пациентки с горизонтальной кривошеей влево показана разная общая активность мышцы и подчеркивается значимость и необходимость пригодного способа для качественной оценки зарегистрированных ЭМГ-сигналов (рис. 6.2). Для оценки миограммы был изготовлен прибор, который регистрирует и статистически оценивает исходящие и усиленные потенциалы активности двух мышц. Был разработан способ, с помощью которого возможна качественная оценка регистрируемых сигналов при помощи усилителя ЭМГ. Компьютер по порядку просчитывает отклонения поступающих сигналов от стандарта и изображает их графически через термоприбор.

Обратите внимание на компенсирующую гипертрофию трапециевидной мышцы слева. При проведении упражнений с упором пациентка демонстрирует хороший контроль за положением головы, с легкой трансляцией вправо, напряжение грудиноключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон.

6 7. КОНСЕРВАТИВНАЯ ___ ТЕРАПИЯ

Рис. 6.2. Спастическое искривление мышц шеи с поворотам влево.

Как правило, в первую очередь врачи применяют все консервативные методы лечения, во главе которых стоят физиотерапия, психотерапия, бальнеология и медикаментозное лечение. Согласно имеющемуся опыту, консервативные методы лечения оказывают воздействие на состояние примерно половины пациентов, страдающих спастической кривошеей, причем следует назвать формирование обратной биологической связи и специальную лечебно-гимнастическую двигательную терапию на нейрофизиологической основе. В то время как из 23% пациентов Жане (Jayne) спонтанная ремиссия наблюдалась у 26 человек, частота ремиссий у 116 пациентов Фридмана (Friedman) и Фана (Fahn) составила лишь 12%. Спонтанные ремиссии спастической кривошеи мы регистрировали у 15% из 87 наших неоперированных пациентов.

6.8. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЛЕЧЕБНО-

ГИМНАСТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Известные на сегодняшний день лечебно-гимнастические методы терапии на нейрофизиологической основе базируются на точном принципе, а именно: невредимые и находящиеся в спокойном состоянии синапсы могут компенсировать или брать на себя функцию выпавших аксонов и регулирующего контура при помощи приемлемого тренинга восприятия (перцепции). Наша концепция лечения кривошеи основана на методах лечения по Брункову [Brunkow R. Krankengymnastik 1977; 29 (3): 109- модифицированных техникой лечения Б. Бобата [Bobath в. Die Gemiplegie. Stittgart: Tieme Verlag 1980] в клинике Роммеля. При этом мы исходим из того, что при спастической кривошеи нам приходится иметь дело с аномальными рефлексивными механизмами и повышенным тонусом гиперкинетически иннервированных мышц. Это изменение тонуса в соответствии со спастичностью является синдромом расторможенности, чей патофизиологический субстрат находится на другом «этаже» центральной нервной системы. Тем самым специалист по лечебной гимнастике влияет на орган чувств при помощи таких специфических раздражений, как растягивание, массаж, вибрации, массаж щеткой, которые возбуждают орган чувств. Все эти способы в одинаковой мере пригодны для стимулирования гиперкинетически ин- нервированных или расторможенных мышц при спастической кривошеи. Концепция Б. Бобата базируется на том, что моторный вывод должен находиться под воздействием периферии и контролироваться ею сенситивно-сенсорным способом. Перенося все перечисленное на спастическую кривошею, нужно добиться нормальной координации головы, туловища и конечностей, что поможет затормозить патологические стереотипы движений и положений головы. Кривошея кажется в меньшей степени сенсорной и проприоцептивной проблемой, чем проблемой повреждения центральной интеграции и контроля (торможения) при нормальной сенсорном «вводе». Цель лечения заключается в том, чтобы передать пациенту такую технику, которая поможет ему самостоятельно тормозить гиперкинетический стереотип движения. Только при нормализации мышечного тонуса будут возможны активный контроль за положением головы и ее свободная подвижность.

Отправной точкой техники лечения, автором которой является Р.Брунков, является нормальное развитие грудного ребенка. При психологическом развитии он узнает, что при помощи движений головы можно постепенно научиться контролировать свое туловище. Цель лечебно- гимнастической терапии при спастической кривошее заключается в том, чтобы «ловить» и тормозить гиперкинезы, действующие при центральном растормаживании. Центральная нервная система находится под постоянным влиянием афферентных импульсов от специфических рецепторов кожи, мышц и суставов, а также под влиянием кортикальной информации и аффективных импульсов, которые нужно интегрировать и координировать полисегментарно, чтобы осуществить эфферентную картину положений и движений. Согласно Р. Брункову, важным принципом лечебной гимнастики является координирование конечностей как проприоцептивный импульс работы разгибающих мышц (экстензоров) для выпрямления, осанки и последующих движений.

У Р. Брункова диссоциация означает расслабление. Стереотип движения и осанки можно расслабить при помощи вращения в суставах. При таких диссоциативных упражнениях происходит ротация в проксимальных суставах. Сгибание и распрямление модифицируются в средних суставах. Дистальные суставы конечностей фиксируются в рамках упора посредством максимальной изометрической статической работы коротких мышц-экстензоров в определенном положении. Целью такого лечения является расслабление патологического образца осанки при определенных церебральных двигательных нарушениях. Проведение торможения по Брункову превосходно подходит также и как способ для подавления собственными силами патологически дистонического стереотипа движения (см. рис. 6.2).

6.9. ИППОТЕРАПИЯ И ЕЕ ПРОВЕДЕНИЕ

В рамках консервативной терапии дистонических двигательных нарушений иппотерапия идеальным образом дополняет и расширяет лечебно-гимнастические концепции лечения по Брункову и Бобату, описанные в предыдущих разделах. Показание к применению иппотерапии дается прежде всего при очаговых дистониях, например при спастической кривошеи, а также при генерализированных дистониях, если только речь не идет о баллистическом или хореатическом сопутствующем компоненте, который может ухудшить состояние пациента на лошади. При некоторых обстоятельствах большая продолжительность болезни пациентов с дистонией и дискинезией приводит также к значительным вторичным дегенеративным изменениям в двигательном

Рис. 6.3. Занятие иппотерапией со знакомой вам пациенткой. В процессе работы на вожжах в общем и целом хороший контроль, еще можно заметить «позицию фехтовальщика» с небольшим подъемом и поворотом вперед левого плеча.

аппарате, вследствие чего в которых случаях могут возникнуть относительные противопоказания к применению иппотерапии.

Показание к иппотерапии может дать только врач, причем необходимо провести нейрологическое, а в данном случае и ортопедическое предварительное обследование на профессиональном уровне.

Как описано во ведении, при помощи иппотерапии удается затормозить отклоняющиеся от нормы стереотипы движения и осанки, а также тренировать координацию мышц в отношении планирования движений, обусловленного ситуацией. Целью является детонизирование спастических и гиперкинетических мышечных групп и исправление обусловленных этим вынужденных ошибочных положений, а также улучшение повседневных функций. Колеблющиеся импульсы, исходящие от спины лошади на аллюре «шаг», переносятся в трехмерной плоскости через таз пациента на все его тело и влияют (что документально подтверждено при помощи телеметрических и электромиографических исследованиях) на регулирование тонуса в области гиперкинетически иннервированных мышечных групп, а также на расслабление аномальных стереотипов движения.

Эффективность иппотерапии можно гарантировать только в случае строгого соблюдения мер по обеспечению качества ее проведения так, как они разработаны DKThR. Лечение Должно проводиться основательно, только при наличии специального снаряжения и по предписанию опытного в нейрофизиологических концепциях специалиста по лечебной гимнастике с дополнительной квалификацией по иппотерапии. Кроме того в распоряжении занимающегося Должна быть лошадь, специально обученная для занятий иппотерапией, которая приучена ходить на вожжах. Информацию о том, как правильно выбрать лошадь для терапии и как проводить занятие, можно найти в многочисленных книгах в разделе соответствующей специальной литературы. Уже одно перемещение пациента на лошадь предопределяет успех или неудачу лечения. Именно в работе с пациентами, страдающими неврологическими заболеваниями, нужно категорически избегать возникновения стрессовых ситуаций в любой фазе проведения иппотерапии. Эмоциональные напряжения могут привести к усилению неврологической симптоматики. Работа на длинных вожжах дает возможность развить и выработать согласованную и дозированную программу лечения; это особенно касается пациентов с дистоническими и дискинетическими двигательными нарушениями. Во время фазы привыкания, в которой лошадь сначала двигается по стенке вдоль бортика манежа, на пациента прежде всего воздействуют равномерные импульсы-колебания спины лошади, двигающейся в шаговом ритме.

Физиотерапевт контролирует положение и осанку пациента в седле, идя не только рядом с лошадью, но позади нее. При дополнительных переменах направления, езде по изогнутым линиям или боковых движениях пациенту предлагаются дополнительные проприоцептивные стимулы, предъявляющие особые требования к реакциям осанки и положениям корпуса, способствующих тренировке координированного взаимодействия мышц и улучшению нахождения равновесия (рис. 6.3).

Например, исходя из полученного нами опыта, выполнение боковых движений в сторону, противоположную вращательному направлению фокального или генерализированного дистонического двигательного нарушения, во многих случаях приводит к плавному торможению патологического двигательного стереотипа и к значительному улучшению контроля

7 иппотерапия для больных рассеянηt склерозом

А. Вебер (A. Weber)

ВВЕДЕНИЕ

7.2. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ