Применение пероральных сахароснижающих
Средств
Производные сульфонилмочевины
Невзирая на наличие у больных сахарным диабетом 2-го типа гиперинсулинемии (по крайней мере в начале заболевания), для преодоления имеющейся инсулинорезистентности собственного инсулина оказывается недостаточно, и необходимо увеличивать концентрацию этого гормона в крови. Повышение уровня инсулина в крови под влиянием производных сульфонилмочевины (ПСМ) обеспечивает утилизацию глюкозы инсулинзависимыми тканями и подавление продукции глюкозы печенью. Назначают препараты сульфонилмочевины начиная с минимальных доз, постепенно (с интервалом в 1-2 нед) оценивая эффект и увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу ЛС следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц старческого возраста.
Бигуаниды
Влияние бигуанидов на уровень гликемии можно оценить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее. ЛС снижают повышенный уровень глюкозы крови (особенно натощак) до нормальных значений, но не до низких.
Метформин - практически единственное пероральное сахароснижающее средство, лечение которым может приводить не к повышению, а даже к снижению массы тела пациентов, поэтому показание к применению метформина - это невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с сахарным диабетом 2-го типа (в первую очередь с ожирением) на фоне только диетотерапии.
Назначается метформин начиная с небольшой дозы (обычно 500 мг), во время или сразу после вечернего приема пищи (несмотря на то, что скорость всасывания замедляется, это позволяет уменьшить побочные эффекты), затем дозу постепенно увеличивают до 850 мг 2-3 раза в сутки.
Меглитиниды (прандиальные регуляторы гликемии)
Меглитиниды стимулируют секрецию инсулина, связываясь со своими собственными специфичными участками на β-клетках поджелудочной железы. Они быстро всасываются. Начало действия наступает через 5-10 мин, что позволяет больному принимать эти лекарства непосредственно перед едой. Пик концентрации в плазме крови достигается через 40-60 мин, что регулирует уровень постпрандиальной гликемии. ЛС столь же быстро инактивируются, поэтому уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема, что имитирует нормальную секрецию инсулина во время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Таким образом, эти ЛС позволяют больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема углеводов (например, в обед) прием ЛС также пропускается. Если на фоне использования меглитинидов происходит улучшение постпрандиальной гликемии, а гликемия натощак остается повышенной, их можно успешно комбинировать с метформином или пролонгированным инсулином перед сном.
Тиазолидиндионы
ЛС данного класса могут применяться в качестве монотерапии, а также в сочетании с ПСМ, инсулином или метформином. Сочетать тиазолидиндионы с метформином целесообразно в связи с тем, что действие бигуанидов направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза, а действие тиазолидиндионов - на повышение периферической утилизации глюкозы. Гипогликемии они практически не вызывают, но, как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемии в сочетании с секретогогами.
5. Ингибиторы α-глюкозидаз
Эффективность монотерапии данными ЛС недостаточно велика и проявляется в основном у больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Гипогликемия на фоне применения ингибиторов α-глюкозидаз не развивается, однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ), замедляется всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать ЛС или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.
Комбинированные лекарственные средства
В настоящее время применяют готовые комбинации ПСМ и метформина, тиазолидиндионов и метформина.
Инсулинотерапия
С учетом современных знаний о развитии осложнений сахарного диабета 2-го типа применение инсулина следует начинать, если другие методы лечения не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина НbА1с менее 8%.