Принципы хирургической тактики при ущемленных вентральных грыжах

Лечение:

1. Диагноз « Ущемленная грыжа» является показанием к экстренной операции.

2. Больные с большими сроками ущемления и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в ОРИТ для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция.

2.1. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно с ответственным хирургом и анестезиологом.

2.2. В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

3. Анестезия общая.

3.1. С премедикацией ввести максимальную разовую дозу соответствующего антибиотика.

3.2. Состав премедикации определяется совместно с анестезиологом.

4. Интраоперационная диагностика и тактика.

4.1. До рассечения ущемляющего кольца вначале вскрыть грыжевой мешок, сопоставить характер выпота с изменениями в ущемленных органах, удерживая ущемленный орган, рассекается ущемляющее кольцо.

4.2. Убедиться в том, что ущемлена одна, а не две кишечных петли ( помнить о ретроградном ущемлении «соединяющей» петли, находящейся в брюшной полости).

4.3. После рассечения ущемляющего кольца убедиться в жизнеспособности органов. При наличии в мешке петли кишечника оценить ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника находящихся в брюшной полости.

4.4. Объем операции определить состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишки, сальник) произвести его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот.

4.5. При некрозе ущемленных органов: из герниотомного доступа допустима резекция пряди большого сальника, аппендэктомия (при наличии вторичных воспалительных изменений в ущемленном червеобразном отростке), после чего производят пластику грыжевых ворот.

4.6 При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а так же при ущемленной бедренной резекция выполняется из герниолапаратомного доступа, затем производится закрытие грыжевых ворот.

4.7 При флегмоне грыжевого мешка вначале выполняется лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция ущемленных органов со стороны брюшной полости, после чего производится герниотомия, удаление участков некротизироанных органов, санация раны. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Кожную рану тампонировать с раствором антисептика.

4.8. При Рихтеровском (пристеночном) ущемлении оперировать через лапаротомный доступ.

4.9. При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции.

4.10.1. При небольших грыжевых воротах производится их пластика.

4.10.2. При больших дефектах апоневроза и в общем тяжелом состоянии больного производится ушивание только кожи.

5. Антибактериальная терапия выбора:

Цефепим 1 — 2 г в/м в/в 2 р/с , или Цефтриаксон 1 — 2 г в/м в/в 1 р/с

+

Метронидазол 0,5г в/в 3 р/с

5.1. Однократно, одновременно с премедикацией у больных молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии и некроза внутренних органов.

5.2. У больных старческого возраста, больных с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением 3 степени, при рецидивных послеоперационных, больших паховомошоночных грыжах, при некрозе внутренних органов без перитонита, в течение 3-5 суток,

6. Антибактериальная терапия показана при некрозе внутренних органов с развитием перитонита, при флегмоне грыжевого мешка.

7. Для профилактики тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины (Клексан 0,2 мл п/к один раз в сутки), в течение 5 дней.

Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению.

Это основной принцип лечения данной категории больных.

Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного.

Насильственное вправление грыжи недопустимо.

Оно может привести к кровоизлияниям, перфорации кишки, разрыву брыжеки, тромбозу сосудов, к мнимому вправлению грыжи

Мнимое вправление. Под «мнимым» вправлением понимается вправление грыжевого содержимого в брюшную полость или в предбрюшинную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом. В таких случаях типичный для ущемления признак в виде напряженного грыжевого выпячивания исчезает. Однако наличие резкой болезненности при исследовании в зоне грыжи, а также анамнестические сведения об имевших место попытках насильственного вправления позволяют установить факт «мнимого» вправления. Такой больной должен быть подвергнут срочному оперативному вмешательству.

Тактика при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи.

• Больной должен быть госпитализирован для динамического наблюдения.

• В случае спонтанного вправления после длительного ущемления показана лапароскопия для определения дальнейшей тактики.

• В случае спонтанного вправления после непродолжительного ущемления, если состояние брюшной полости в ближайшие дни после ущемления не вызывает тревоги, нет повышения температуры, интоксикации, отсутствует лейкоцитоз, грыжесечение выполняется в плановом порядке.

• Если в последующие 1-2 суток у больного повышается температура, сохраняется болезненность в животе, появляются с-мы раздражения брюшины, развивается интоксикация, то производят экстренную срединную лапаротомию и резекцию органа, подвергшегося ущемлению. Сопутствующего экстренного грыжесечения не производят.

Критерии жизнеспособности ущемленной кишки:

• 1) восстановление нормального розового цвета

• 2) восстановление перистальтики

• 3) восстановление пульсации сосудов брыжейки, вовлеченной в странгуляцию.

• Если указанные признаки выражены, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружается в брюшную полость.

• В сомнительных случаях в брыжейку вводят 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина и согревают ущемленный участок салфетками с теплым физиологическим р-ром и через 10-15 минут оценивают жизнеспособность

• Ущемление кишки является одним из видов странгуляционной кишечной непроходимости. Приводящий отдел при этом страдает гораздо больше, чем отводящий.

• Изменениям подвергается прежде всего слизистая кишки и подслизистый слой, которые не видны со стороны серозной оболочки. Исходя из этого резекцию кишки при ущемлении производят отступя 30-40 см от странгуляционной борозды или зоны видимого изменения кишечной стенки в сторону приводящего отдела, и отступя 15-20 см в сторону отводящего отдела.