Особенности обследования больных с ущемленными грыжами живота

Опрос

а) наличие и локализация выпячивания (паховая область, белая линия, пупочная область и др.), изменение формы и размеров его в зависимости от положения тела и физической нагрузки; б) чем сопровождается появление выпячивания (чувство тяжести, неприятные ощущения, боли). Вправимость выпячивания (самопроизвольно или при пальпации больным); в) нарушения со стороны органов пищеварения (поносы, запоры, тошнота, рвота, изжога, отрыжка) и мочевой системы (расстройства мочеиспускания); г) давность заболевания, динамика его развития, последовательность появления различных симптомов; д) факторы, способствующие возникновению заболевания (тяжелый физический труд, кашель, запоры, затрудненное мочеиспускание, похудание, перенесенные операций на органах брюшной полости, беременности и роды); е) приводимое ранее лечение (ношение бандажа, операции); ж) наличие случаев ущемления грыжи в прошлом; з) при опросе больных с ущемленной грыжей необходимо выяснить время начала ущемления (в часах), способствующие моменты, наличие задержки газов и стула, рвоты.

Объективное исследование

Осмотр: а) расположение грыжевого выпячивания и его форма (овальная, круглая, продолговатая), размеры в покое и при физическом напряжении (в трех измерениях, в см), отношение к соседним органам и тканям (мошонке, яичку, пупартовой связке, пупочному кольцу и т. п.). б) Окраска кожных покровов над выпячиванием. Обращается внимание на наличие симптомов непроходимости кишечника и перитонеальных симптомов (см. соответствующие разделы).

Пальпация: а) характер поверхности выпячивания (гладкая, бугристая); б) консистенция грыжевого содержимого (мягкая, эластическая, плотная); в) наличие или отсутствие болезненности; в) вправимость (полная, частичная), урчание при вправлении. После вправления определяются размеры грыжевых ворот (в сантиметрах), форма их, симптом кашлевого толчка и его направление. Диафаноскопия при невправимых паховомошоночных грыжах.

Перкуссия: тупость, тимпанит над грыжевым выпячиванием. Аускультация: наличие или отсутствие перистальтических шумов в грыжевом выпячивании и в брюшной полости.

Дополнительные исследования

1) Общий анализ крови и мочи. 2) Рентгеноскопия трудной клетки. 3) Рентгеноскопия брюшной полости (чаши Клойбера при ущемленных грыжах.). 4) У пожилых лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями – ЭКГ. 5) "симптом просвечивания" при невправимых паховомошоночных грыжах.

Дифференциальный диагноз

а) ущемленной грыжи - с невправимой грыжей.

б) ущемленную грыжу - с копростазом.

г) ущемленную бедренную грыжу – с ущемленной паховой грыжей, с паховым лимфаденитом, липомой, холодным абсцессом.

Клинический диагноз.

В нем должны быть отражены:

наличие или отсутствие осложнений (неосложненная, невправимая, ущемленная);

происхождение – врожденная или приобретенная, послеоперационная, рецидивная;

локализация грыж (паховая, пахово-мошоночная, пупочная, срединная, запирательная, промежностная и т. д.). При паховых грыжах – косая или прямая.

• Дифференциальная диагностика: приневправимой, длительно существующей грыже боли являются частым симптомом, однако симптомокомплекс кишечной непроходимости отсутствует, состояние больного вполне удовлетворительное, грыжевое выпячивание не напряжено, мягкоэластической консистенции. При малейшем сомнении следует считать грыжу ущемленной и оперировать пациента в экстренном порядке.

• При паховом лимфадените воспаленные, болезненные лимфоузлы малоподвижны, имеют четкие границы, кожа над ними гиперемирована. Однако клинические признаки развиваются постепенно, более длительно, отсутствует клиника кишечной непроходимости.

• Ущемление паховой грыжи происходит в основном в наружном отверстии пахового канала. Ущемление во внутреннем отверстии пахового канала бывает редко и носит характер пристеночного ущемления.

• У мужчин для диагностики ущемления во внутреннем отверстии необходимо провести пальцевое исследование пахового канала.

• Постоянен с-м Барышникова – возникновение и ли усиление боли в обл. грыжевых ворот во время поднятия вверх вытянутой ноги на стороне ущемления за счет сокращения сухожилий и мышц окружающих грыжевые ворота.

Ущемление кишечной петли одна из форм странгуляционной кишечной непроходимости. Поэтому наряду с болями в области грыжевого выпячивания нередко наблюдаются схваткообразные боли в животе, его ассиметрия, усиление кишечной перистальтики с металлическим оттенком и шум падающей капли (с-м Спасокукоцкого), шум плеска (Склярова), с-м Обуховской больницы, с-м Валя. Общее состояние в первые 2 часа остается удовлетворительным, затем особенно если ущемлена кишка, резко ухудшается. Становятся отчетливее проявления кишечной непроходимости и перитонита.

• Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна.

• Необходимо учитывать анамнез, наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимая. Следует учитывать, что моменту ущемления предшествует сильное физическое напряжение.

• При осмотре необходимо осмотреть «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.

• Необходимо помнить о первично ущемленных грыжах – грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент их первоначального появления.

• При осмотре грыжевое выпячивание как правило хорошо заметно, не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. При пальпации резко напряжено и болезненно. В ранней стадии, до появления грыжевой воды выявляется тимпанит при перкуссии грыжевого выпячивания, которым позднее сменяется тупым перкуторным звуком. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Наличие кишечной непроходимости при ущемленной грыже может быть установлено при обзорной рентгенографии – обнаружение чаш Клойбера.

При невправимой грыже выпячивание не напряженное, малоболезненное, хорошо передает кашлевой толчок.