Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафраг­мы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, от­сутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отвер­стий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов: 1) сдавления и перегибов в грыже­вых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диа­фрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной по­лости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). При релаксации диафрагмы причины проявления симпто­мов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным обра­зом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, на­пример поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких гры­жевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиниче­скую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состоя­ния больного. На клинические проявления заболевания оказывает опре­деленное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как пра­вило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствую­щей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу пос­ле еды, особенно обильной. Это за­ставляет больных, нередко чувст­вующих себя натощак практиче­ски здоровыми, резко ограничи­вать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает об­легчение. Оно отмечается больны­ми также после опорожнения ки­шечника. Весьма типичным симп­томом для диафрагмальной гры­жи является ощущение «булька­нья» или урчание в грудной клет­ке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизон­тальное положение. Зависимость между выраженностью указан­ных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.