Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы
(методические рекомендации)
Тюмень - 2000 г.
Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.
Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 году.
Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.
Методические рекомендации составил ассистент кафедры госпитальной хирургии Шнейдер В.Э.
Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт Б. К.
Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.
1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.
2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является возникновения таких же осложнений, как и при наружных грыжах, наиболее грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой летальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению.
Цель занятия.
на основе знаний этиологии, патогенеза и клинической картины диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы уметь поставить и обосновать развернутый клинический диагноз заболевания, а также определить хирургическую тактику лечения больного в каждом конкретном случае.
Для этого необходимо:
1. Знать:
1) Анатомию грудной клетки, диафрагмы;
2) Причины развития диафрагмальных грыж;
3) Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;
4) Современные способы лечения диафрагмальных грыж;
2. Уметь:
1) Провести клиническое обследование больного.
2) Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;
3) Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;
4) Поставить и обосновать полный клинический диагноз.
3. Иметь представление:
1) О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.
2) О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;
4. Иметь навыки:
1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении диафрагмальных грыж.
2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.
4.Самостоятельная работа студентов.
А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы
1. Нормальная анатомия:
1) Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.
2. Патологическая анатомия:
1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.
3. Патологическая физиология:
1) Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.
4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:
1) Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства.
2) Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.
5. Пропедевтика внутренних болезней:
1) Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных грыжах.
7. Рентгенология:
1) Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).
Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.
Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.
Задачи.
Задача №1.
Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38о С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р имеется линейный рубец до 3 см.
О какой патологии можно думать?
Какие методы исследования необходимо провести?
Какая дальнейшая тактика ведения больной?
Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении. Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость.
Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную клетку, деформирован.
Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений в стенке ущемленного желудка.
Задача №2.
Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом пищи.
Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.
Какой можно предположить диагноз?
Какое необходимо провести обследование?
Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.
Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.
Задача №3.
Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу. После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.
На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При рентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления.
О какой патологии можно думать?
Какие необходимо применить методы обследования?
Тактика?
На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено. Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.
Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.
Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость и пластикой дефекта.
В. Структура содержания темы.
общая продолжительность занятия по теме 180 минут.
| № | Наименование учебных элементов | время (мин) | Учебные операции |
| Организационная часть (объявление темы и ее значение). Этиопатогенез болезни. Клиника заболеваний в зависимости от локализации и стадии. Дифференциальный диагноз диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Овладение методами рентгендиагностики диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Лечение диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Домашнее задание. | 1.Контрольный письменный опрос 2.Демонстрация больного 3.Курация больных в палате 4.Заключение преподавателя 5.Контроль знаний (опрос) 6.Демонстрация типичных и нетипичных рентгенограмм 7.Контрольный разбор студентом рентгенограмм. 8.Заключение преподавателя. 9.Решение типовых задач. 10.Заключение преподавателя. |