Стерилизация эндоскопической аппаратуры
Проблема инфекции при эндоскопических исследованиях стоит остро в связи с опасностью заражения больных и персонала вирулентными микроорганизмами.
Основные этапы стерилизации эндоскопических приборов и инструментов - их механическая очистка, промывание, предстерилизационная обработка и стерилизация, просушивание и хранение.
Для очистки эндоскопов используют моющие растворы (см. Стерилизация инструментов).
После окончания эндоскопического исследования с эндоскопа немедленно удаляют загрязнения (желудочный, кишечный сок, слизь, кровь и пр.) механическим путём с использованием моющих средств: с наружной поверхности - с помощью тканевых салфеток, из каналов (биопсийного, операционного) - специальной щёткой, а также путём подачи в них достаточного количества воздуха, воды или раствора нейтрального мыла; жёст- кие эндоскопы перед очисткой разбирают на комплектующие детали.
Для обработки эндоскопов применяют 0,5% водный или спиртовой раствор хлоргексидина, 70% раствор этанола, 2,5% раствор глутарового альдегида, препарат «Сайдекс», 3% и 6% растворы пероксида водорода при температуре 200 С.
Кроме метода погружения, возможно также 3-кратное протирание салфетками наружной поверхности рабочей части эндоскопа (последовательно, сначала одной салфеткой, интенсивно смоченной в антисеп- тическом растворе, затем после заполнения каналов эндоскопа раствором на 15 мин - второй и третьей).
Части эндоскопа обрабатывают растворами антисептиков путём погружения в эмалированную или стеклянную ёмкость, закрытую крышкой, так же погружают детали жёстких эндоскопов (за исключением оптических частей приборов и гибких частей фиброэндоскопов). В последние годы появились новые, так называемые сверхгерметичные модели фиброскопов, которые можно полностью погружать в антисептический раствор. Каналы заполняют этим раствором с помощью шприца или электроотсоса.
Разработаны специальные установки (моющие машины) для предстерилизационной очистки и стерилизации гибких эндоскопов, различающиеся объёмом дезинфицирующего средства, заливаемого в специальную ванну.
Остатки антисептических средств удаляют с эндоскопического оборудования с помощью дистиллированной воды, пропуская её через каналы эндоскопа и обмывая его снаружи. Затем путём неоднократной подачи воздуха через каналы эндоскопа удаляют остатки воды.
Стерилизацию эндоскопической аппаратуры можно проводить в камере для газовой стерилизации с использованием окиси этилена или смеси окиси этилена и бромида метилена (см. Стерилизация инструментов).
Эндоскопы, помещённые в стерильные мешки из плотной хлопчатобумажной ткани, хранят в вертикальном положении в специальных шкафах. Подготовка рук к операции
Обработка рук - важное средство профилактики контактной инфекции. Врачи-хирурги, операционные и перевязочные сёстры должны постоянно заботиться о чистоте рук, ухаживать за кожей и ногтями. Наибольшее количество микроорганизмов скапливается под ногтями, в области ногтевых валиков, в трещинах кожи. Уход за руками предусматривает предупреждение трещин и омозолелостей кожи, подстригание ногтей (они должны быть короткими), удаление заусенцев. Работу, связанную с загрязнением и инфицированием кожи рук, нужно выполнять в перчатках. Правильный уход за руками следует рассматри- вать как этап подготовки их к операции. Обработка рук любым способом начинается с механической очистки.
К классическим способам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда, Спасокукоцкого-Кочергина. Способы Фюрбрингера, Альфельда имеют лишь историческое значение. Способ Спасоку- коцкого-Кочергина может быть использован как вынужденный, когда не представляется возможным применить современные методы. Способ предусматривает механическую очистку рук 0,5% раствором аммиака. Руки моют в двух тазах по 3 мин салфеткой; выполняют последовательно движения, как при мытьё щёткой, начиная с пальцев левой руки. В первом тазу руки моют до локтей, во втором - до границы верхней и средней трети предплечья. По окончании мытья руки ополаскивают раствором аммиака и кисти поднимают кверху так, чтобы капли воды стекали к локтям. С этого времени кисти рук постоянно находятся выше предплечий. Кожу рук осушают стерильными салфетками: вначале обе кисти (эту салфетку бросают), затем последовательно нижнюю и среднюю треть предплечий.
Обеззараживают кожу салфетками, смоченными 96% спиртом, обрабатывая дважды по 2,5 мин кисти и нижнюю треть предплечий, затем - концы пальцев и ногтевые валики; ногтевые ложа и складки кожи пальцев смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Современные способы обработки рук предусматривают их очистку путём мытья проточной водой с мылом или с помощью жидких моющих средств и последующую обработку химическими антисептиками.
Обработка рук первомуром (препаратом С-4). Первомур - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и пероксида водорода. Вначале готовят основной раствор, в состав которого входят 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора пероксида водорода. Эти части смешивают в стеклянной бутыли с притёртой пробкой и помещают в холодильник на 2 ч, периодически встряхивая бутыль. При взаимодействии муравьиной кислоты и пероксида водорода образуется надмуравьиная кислота, оказывающая сильное бактерицидное действие. Из указанного количества основного раствора можно приготовить 10 л рабочего раствора, разбавив его дистиллированной водой. Рабочий раствор годен к применению в течение дня. При приготовлении раствора необходимо работать в резиновых перчатках для предупреждения ожогов концентрированным раствором муравьиной кислоты или пероксида водорода. Обработка рук предусматривает их предварительное мытьё в течение 1 мин проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с раствором первомура в течение 1 мин и осушают стерильными салфетками. В одном тазу обработку рук могут производить 5 человек.
Обработка рук хлоргексидином. Препарат выпускается в виде 20% водного раствора. Для обработки рук готовят 0,5% спиртовой раствор: к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% раствора хлоргексидина. Предварительно моют руки проточной водой с мылом, осушают стерильными салфетками или полотенцем, а затем в течение 2-3 мин протирают марлевым тампоном, смоченным приготовленным раствором.
Обработка рук препаратами АХД, евросепт. Эти средства содержат такие антисептики, как этанол, хлоргексидин, эфир полиольной жирной кислоты. Несколько миллилитров раствора выливают на руки и протирают кожу рук до средней трети предплечий дважды по 2-3 мин. Предварительно руки моют в течение 1 мин.
Ускоренные способы обработки рук применяют в амбулаторной практике или в вынужденных (например, военно-полевых) условиях. Для ускоренного обеззараживания рук используют плёнкообразующий препарат церигель, отличающийся сильным бактерицидным действием. В его состав входят поливинилбутирол и 96% раствор этанола. Руки моют водой с мылом, тщательно осушают. На ладонь наливают 3-4 мл церигеля и тщательно в течение 10 с смачивают им пальцы, ногтевые ложа и валики, кисти и нижнюю часть предплечья. Полусогнутые пальцы держат в разведённом положении в течение 2-3 мин, пока на коже не образуется плёнка церигеля, обладающая защитными и бактерицидными свойствами. По окончании операции плёнка легко снимается марлевыми шариками, смоченными спиртом.
Обработка рук может быть произведена путём протирания кожи 96% раствор этанола в течение 10 мин (способ Бруна) или 2% спиртовым раствором йода в течение 3 мин.
Подготовка операционного поля
Предварительная подготовка места предполагаемого операционного разреза (операционного поля) начинается накануне операции и включает общую гигиеническую ванну, смену белья. В день операции проводят сбривание волос сухим способом непосредственно в месте операционного доступа, затем кожу протирают спиртом.
Перед хирургическим вмешательством на операционном столе поле операции широко смазывают 5% спиртовым раствором йода. Непосредственно место операции изолируют стерильным бельём и вновь смазы- вают 5% спиртовым раствором йода. Перед наложением и после наложения швов на кожу её обрабатывают тем же спиртовым раствором. Этот способ известен как способ Гроссиха-Филончикова. Для обработки
операционного поля используют также препараты йода, например йод- +калия йодид, повидон-йод; применяют их по той же методике, что и раствор йода.
При непереносимости йода кожей у взрослых больных и у детей обработку операционного поля проводят 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного (способ Баккала).
Для обработки операционного поля используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, как и для обработки рук хирурга перед операцией.
При экстренной операции подготовка операционного поля заключается в сбривании волос, обработке кожи 0,5% раствором аммиака, а затем одним из описанных выше способов.
ПРОФИЛАКТИКА ИМПЛАНТАЦИОННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ РАН
Под имплантацией понимают внедрение, вживление в организм человека различных материалов, тканей, органов, протезов.
Инфицирование воздушным или контактным путём обусловливается краткосрочным воздействием в период выполнения тех или иных хирургических манипуляций (перевязки, операции, лечебных манипуляций, (перевязки, операции, лечебных манипуляций, диагностических методов). При внедрении микрофлоры с имплантируемыми материалами (имплантационное инфицирование организма) она находится в организме человека в течение всего периода пребывания имплантата. Последний, являясь инородным телом, поддерживает развивающийся воспалительный процесс, и лечение такого осложнения будет безуспешным до тех пор, пока не произойдёт отторжение или удаление имплантата (лигатуры, протеза, органа). Возможна с самого начала (за счёт образования соединительнотканной капсулы) изоляция микрофлоры вместе с имплантатом с образованием «дремлющей» инфекции, которая может проявиться спустя длительное время (через месяцы, годы).
К материалам, имплантируемым в организм человека, относятся шовный материал, металлические скрепки, скобки, а также протезы сосудов, суставов, полотно из лавсана, капрона и других материалов, ткани человека и животных (сосуды, кости, твёрдая мозговая оболочка, кожа), органы (почка, печень, поджелудочная железа и др.), дренажи, катетеры, шунты, кава-фильтры, сосудистые спирали и др.
Все имплантаты должны быть стерильными. Стерилизацию их проводят различными способами (в зависимости от вида материала): γ-излучением, автоклавированием, химической, газовой стерилизацией,
кипячением. Многие протезы выпускают в специальных упаковках, стерилизованные в заводских условиях γ-излучением. Наибольшее значение в возникновении имплантационной инфекции имеет шовный материал.Существует более 40 его видов. Для соединения тканей во время операции используют нити различного происхождения, металлические скрепки, скобки, проволоку.
Применяют как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся нити. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута. Удлинения сроков рассасывания кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный, серебряный кетгут). Используют син- тетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шёлка, хлопка, конского волоса, льна, к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, нейлона, фторлона и др.
Для соединения (сшивания) тканей применяют атравматичный шовный материал. Он представляет собой шовную нить, запрессованную в иглу, поэтому при проведении нитей через прокольный канал ткани дополнительно не травмируются.
Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:
1) иметь гладкую, ровную поверхность и не вызывать при проколе дополнительного повреждения тканей;
2) обладать хорошими манипуляционными свойствами - хорошо скользить в тканях, быть эластичным (достаточная растяжимость предупреждает сдавление и некроз тканей при их нарастающем отёке);
3) быть прочным в узле, не обладать гигроскопическими свойствами и не разбухать;
4) быть биологически совместимым с живыми тканями и не оказывать аллергического воздействия на организм;
5) разрушение нитей должно совпадать со сроками заживления раны. Нагноение ран происходит значительно реже при использовании шовных материалов, обладающих антимикробной активностью за счёт введённых в их структуру противомикробных препаратов (летилан-лавсановые, фторлоновые, ацетатные и другие нити, содержащие нитро- фурановые препараты, антибиотики и т.д.). Синтетические нити, содержащие антисептические средства, обладают всеми достоинствами шовных материалов как таковых и в то же время оказывают антибактериальное действие.
Шовный материал стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Атравматичный шовный материал выпускают и стерилизуют в специаль-
ной упаковке, обычный материал - в ампулах. Атравматичные нити в упаковке и ампулированные мотки шёлка, кетгута, капрона хранят при комнатной температуре и используют по мере необходимости. Металли- ческий шовный материал (проволоку, скобки) стерилизуют в автоклаве или кипячением, льняные или хлопчатобумажные нити, нити из лавсана, капрона - в автоклаве. Капрон, лавсан, лён, хлопок можно стерилизовать по способу Кохера. Это вынужденный метод, и он предусматривает предварительную тщательную механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10 мин, дважды сменяя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают стерильным полотенцем и наматывают на специальные стеклянные катушки, которые помещают в банки с притёртой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 ч для обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. После извлечения из спирта шёлк кипятят в течение 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметически закрывающиеся банки с 96% спиртом. Через 2 сут проводят бактериологический контроль, при отрицательном результате посева материал готов к применению. Синтетические нити можно стерилизовать кипячением в течение 30 мин.
Стерилизация кетгута.В заводских условиях кетгут стерилизуют γ-лучами, в основном именно такие нити используют в хирургии. Однако можно простерилизовать кетгут в больничных условиях, когда не представляется возможным использовать материал, стерилизованный в заводских условиях. Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего свёрнутые колечками нити кетгута помещают в герметически закрывающиеся банки с диэтиловым эфиром на 24 ч. При стерилизации по Клаудиусудиэтиловый эфир из банки сливают, колечки кетгута заливают на 10 сут водным раствором Люголя (йода чистого -10 г, йодида калия - 20 г, дистиллированной воды - до 1000 мл), затем заменяют раствор Люголя свежим и оставляют в нём кетгут ещё на 10 сут. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом. Через 4-6 сут производят посев на стерильность.
Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя (чистого йода и йодида калия - по 10 г, 96% раствор этанола - до 1000 мл). После обезжиривания диэтиловый эфир сливают и заливают кетгут раствором Люголя на 10 сут, после замены раствора новым кетгут оставляют в нём ещё на 10 сут. После бактериологического контроля при благоприятных результатах разрешают использование материала.
Стерилизация протезов, конструкций, сшивающих материалов.Метод стерилизации в условиях больницы определяется видом материала, из которого изготовлен имплантат. Так, металлические конструкции (скрепки, скобки, проволоку, пластинки, штифты, гвозди, винты, шурупы, спицы) стерилизуют при высокой температуре в сухожаровом шкафу, автоклаве, кипячением (как нережущие хирургические инструменты). Протезы сложной конструкции, состоящие из металла, пластмасс (клапаны сердца, суставы), стерилизуют с помощью химических антисептических средств (например, в растворе хлоргексидина) или в газовых стерилизаторах. Профилактика имплантационной инфекции при трансплантации органов и тканей предусматривает взятие органов в стерильных условиях, т.е. приближённых к работе операционных. Тщательное соблюдение асептики при этом предусматривает подготовку рук и одежды хирургов, стерильное операционное бельё, обработку операционного поля, стерилизацию инструментов и т.д. Орган, извлечённый в стерильных условиях (после промывания его стерильным раствором, а при необходимости отмывания сосудов от крови и протоков - от биологических жидкостей), помещают в специальный стерильный герметичный контейнер, обложенный льдом, и доставляют к месту трансплантации.
Протезы из лавсана, капрона и других синтетических материалов (сосуды, клапаны сердца, сетку для укрепления брюшной стенки при грыжесечении и др.) стерилизуют кипячением или помещая их в антисептические растворы. Протезы, стерилизованные в растворе антисептика, следует тщательно промывать стерильным изотоническим раствором хлорида натрия перед имплантацией их в организм человека.
Госпитальная инфекция
Госпитальная (нозокомиальная)инфекция - болезни или осложнения заболеваний или операций, возникновение которых связано с инфицирова- нием больных в хирургическом стационаре.
Первичный источник инфекции - больные с гнойными заболеваниями.
Микроорганизмы через предметы, воздух, бельё могут в хирургическом стационаре переходить от одного больного к другому. Чаще встречаются стафилококк, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Микробная флора отличается высокой устойчивостью к антибактери- альным средствам. У ослабленных, оперированных больных эта флора может вызвать развитие гнойных осложнений. Инфицирование возможно как из экзогенных, так и из эндогенных источников, куда госпитальная флора
попала ранее: носоглотка, зев, кожа больного. Возможно развитие массового заболевания (осложнения) - вспышка госпитальной инфекции.
Для борьбы с этой инфекцией большое значение имеют организационные мероприятия: строгий санитарный режим отделения, закрытие отделений на тщательную санитарную обработку при вспышке инфекции, сокращение сроков до- и послеоперационного пребывания больных в стационаре, рациональная антибактериальная терапия (смена антибактериальных средств, бактериологический контроль за эффективностью терапии), использование комбинированных методов антисептики, применение закрытых методов дренирования и др.