Фармакология в лечении химической зависимости

Фармацевтические средства, применяемые при алкогольном абстинентном синдроме

Как известно при лечении больных от алкогольной зависимости чаще всего лекарства применяются во время дезинтоксикации. Они дают возможность выравнивания нарушений водно-электролитного и энергетического баланса, восполнения витаминного дефицита, а также устранения или облегчения разнообразных физических и психических осложнений, которые появились в результате интенсивного и продолжительного употребления алкоголя.

Следовательно, лекарства особенно пригодны в начальный период лечения, главной целью которого (наряду с дезинтоксикацией) является смягчение психических и физических симптомов абстиненции, а также сокращение их продолжительности. Итак, они играют основную роль в подготовке "почвы" для начала подлинного лечения, то есть лечения от зависимости. Это лечение заключается прежде всего в создании больному условий для участия в индивидуально спланированных, определенных во времени, а также соответственно построенных психотерапевтических и социотерапевтических воздействиях.

Абстинентный синдром. Симптомы абстинентного синдрома (синдрома отмены) проявляются в течение 24-36 часов после употребления последней дозы алкоголя, то есть тогда, когда во время "запоя" или при попытке его прекращения уровень алкоголя в крови снижается.

На снижение уровня алкоголя в крови чаще всего реагируют:

- пищеварительная система (анорексия, тошнота, рвота, понос),

- сердечно-сосудистая система (тахикардия, аритмия, колебания артериального давления, т.е. повышение давления при одновременной склонности к ортостатическим коллапсам),

- вегетативная система (повышенное потоотделение, расширенные зрачки, сухость слизистой оболочки рта).

Наблюдаются также:

- гриппозные и напоминающие простуду симптомы (общее плохое самочувствие, астения, повышенная температура, мышечная и головная боль),

- сильное дрожание (тремор), особенно верхних и нижних конечностей (часто всего тела),

- появление так называемого "алкогольного голодания", т.е. непреодолимого желания напиться.

Среди других нарушений на первом месте находится раздражительность, сверхвозбудимость, беспокойство и фобия, подавленное или дисфорическое настроение, а также расстройство сна (бессонница, прерывистый сон, кошмарные сновидения и др.).

Как следует из сказанного выше, симптомы абстинентного синдрома не являются характерными исключительно для него, так

как они имитируют много разнообразных заболеваний. Очень часто их путают с симптомами невроза.

В небольшом проценте случаев (меньше, чем 5% госпитализированных пациентов) абстинентные синдромы бывают осложнены острым алкогольным психозом, как например, "белая горячка" (delirium tremens) или острый алкогольный галлюциноз. У 5-15% алкоголиков, в период между 6-ю и 48-ю часами после отмены алкоголя могут появиться судороги типа "grand mal" (судорожные абстинентные припадки), так называемая алкогольная эпилепсия.

Одновременно не следует никогда забывать о соответствующей диагностике, которая дает возможность исключить неоднократно сопутствующие абстинентному синдрому соматические заболевания, как например, внутричерепная гематома, другие интоксикации, инфекции, гипо- или гипергликемические состояния и др., ибо они могут также давать симптомы психического расстройства. Как серьезные соматические расстройства, так и психические осложнения (например, острые психозы или депрессивные состояния с навязчивым стремлением к самоубийству), должны лечиться в специализированных центрах, а интенсивные социо- и психотерапевтические воздействия, направленные на решение проблемы зависимости, следует начинать только после относительной компенсации психического и физического состояния.

С момента, когда выяснилось, что применение некоторых лекарств может быть связано с риском появления перекрестной толерантности или токсических эффектов, было рекомендовано при мягких формах абстинентного синдрома не применять фармакотерапии, ограничивая свои действия лишь вышеупомянутой компенсацией дефицита витаминов, а также выравниванием нарушения водно-электролитного баланса. В поддержку этих действий могут применяться перорально небольшие дозы гидроксизина, который имеет сильное антифобическое, седативное действие, а также действует как легкое снотворное, противорвотное, болеутоляющее и вместе с тем не вызывает симптомов зависимости.

Наиболее частым при острых абстинентных синдромах является применение производных бензодеазепина, клометиазола (геминеврина), карбамазепина итиаприда.

Анксиолитики из группыбензодеазепинов применяются в дозах 20-40 мгдиазепама в сутки или 200-400 мгхлордиазепоксида. Одним из методов лечения алкогольного абстинентного синдрома является применение так называемых ударных доз. В этом случае применяются бензодеазепины с длительным периодом действия (например, диазепам или хлордиазепоксид) каждые 1-2 часа до момента появления симптомов алкогольного абстинентного синдрома. В связи с долгим периодом полураспада следующие дозы не являются необходимыми (Alcohol and Health, 1993 г.). Больным, у которых наблюдались в прошлом судорожные абстинентные припадки (алкогольная эпилепсия), рекомендуется введение карбамазепина или клрназепама Польфа.

Преимуществом соединений из группы бензодеазепинов является их бесспорно успокаивающее, противофобическое и противосудорожное действие без неблагоприятного влияния на печень и кровообращение, а также незначительная опасность взаимодействия с непсихотропными фармацевтическими средствами, одновременное введение которых часто является необходимым из-за сопутствующих соматических заболеваний. При этом нельзя забывать, что после введения фармацевтических средств из этой группы отмечается появление парадоксальных реакций в виде агрессивного и импульсивного поведения.

Для больных, находящихся в состоянии алкогольной зависимости, вышеуказанные средства следует применять очень осторожно, т.е. в течение короткого промежутка времени, при минимальной дозировке, которая позволяет достичь намеченного эффекта. Дозу следует уменьшать постепенно, а больного предупредить, что ему запрещается самому увеличивать дозу. Не надо также забывать, что в соединении с алкоголем имеет место усиление действия как бензодеазепинов, так и алкоголя; в свою очередь дисульфирам усиливает действие бензодеазепинов, а карбамазепин уменьшает силу их действия путем ускорения метаболизма. Кроме того, бензодеазепины усиливают действие препаратов, понижающих кровяное давление.

Их полезность в психиатрическом лечении не требует доказательств. В этой группе находятся средства, которые тормозят психомоторные и эмоциональные реакции, а также реакции автономной нервной системы, появляющиеся в состоянии страха. Кроме того, они действуют антифобически, уменьшают агрессивность, действуют противосудорожно, снижают тонус скелетной мускулатуры, а применяемые в больших дозах могут вызывать антироградную амнезию.

Сильное антифобическое действие имеют оксазепам, медазепам, клобазам, празепам. Уравновешенный клинический профиль имеют бромазепам, темазепам. Сильное антифобическое и снотворное действие имеет лоразепам, а также хлоразпат.

Значительное снотворное и менее антифобическое действие имеют нитразепам, флуразепам, естазолам, флунитразепам, триазолам. Сильное противосудорожное действие имеют: диазепам, клоназепам, чуть слабее - хлордиазепоксид, нитразепам, клобазам. Самое сильное миорелаксационное действие имеет диазепам, немного слабее - клоназепам, хлордиазепоксид, медазепам, клоразепат.

Существенное значение имеет также разделение производных бензодеазепина с точки зрения продолжительности их действия. Имея в виду вышесказанное, их можно разделить на две группы:

1. Производные, которые вступают в связь с глюкуроновой кислотой, не имеют активных метаболитов, имеют короткое время биологического полураспада, а риск появления симптомов абстиненции является большим (это оксазепам, эстазолам, лоразепам, темазепам, лорметазепам).

2. Производные, которые поддаются гидроксилированию и деметилированию, превращаясь в активные метаболиты, имеют более длительное время биологического полураспада, характеризуются кумуляцией эффекта, которая медленно исчезает после прекращения применения препарата. В связи с этим симптомы отмены не являются слишком выраженными (это хлордиазепоксид, диазепам, нордазепам, медазепам, оксазолам).

Применяя производные бензодеазепина, следует помнить о возможности появления взаимодействия с другими фармацевтическими средствами. Взаимодействие бензодеазепинов с дигоксином вызывает увеличение его уровня в крови, с нейролептиками - усиление их действия, с антидепрессивными препаратами ,- увеличение их концентрации в крови, усиление холинолитического действия, а также ослабление психомоторной активности. Как уже говорилось, в соединении с алкоголем усиливается действие как бензодеазепинов, так и алкоголя. Кроме того, бензодеазепины усиливают действие препаратов, понижающих кровяное давление. В связи с этим следует соблюдать основные принципы их применения, а именно:

- избегать применения, когда в анамнезе имеются данные о химической зависимости;

- назначать минимальные дозы и рекомендовать их применение с перерывом;

- не позднее, чем по истечении 4 недель, принять решение, необходимо ли продолжить применение;

- предупредить больного о взаимодействиях. Несоответствующее этим принципам применение бензодеазепинов может вызвать появление нежелательных симптомов, особенно в системе кровообращения, органов дыхания и центральной нервной системы. При их применении следует обращать внимание на чрезмерную сонливость, расстройства координации движения, расстройства памяти. При внутривенном применении может наступить брадикардия, понижение артериального давления, а также паралич дыхательного центра. Внезапное прекращение применения бензодеазепинов может вызвать появление мелких симптомов абстиненции. Может, например, выступить усиление фобии, бессонница, дисфория, тошнота, потоотделение, головная боль, т.е. симптомы, которые трудно отличить от тех, из-за которых назначаются вышеуказанные препараты. Могут также появиться острые симптомы отмены в виде эпилептических припадков, состояний возбуждения с расстройствами сознания, а также психотических симптомов.

Несмотря на нежелательные симптомы, которые могут появиться во время неправильно проводимой терапии бензодеазепинами, они часто применяются в качестве лекарственных средств, корректирующих побочные симптомы при антидепрессивной и нейролептической терапиях, а также при синдромах фобии и у лиц с органическим поражением центральной нервной системы.

Несомненным преимуществом препаратов группы бензодеазепина является их явно успокоительное, антифобическое и противосудорожное действие без неблагоприятного влияния на печень и кровообращение, а также из-за незначительной опасности взаимодействий с не психотропными лекарственными препаратами.

Клометиазолвводится, как правило, в течение нескольких дней, в зависимости от интенсивности симптомов; в малых дозах, но часто (даже каждые 2-3 часа), максимально 4 г в сутки внутривенно или 6 г в сутки перорально. Противопоказанием для его применения являются заболевания дыхательных путей, ослабляющие дыхание.

Карбамазепинприменяется в дозах 400-1600 мг в сутки, а постепенное и медленное увеличение дозы снижает возможность появления побочных симптомов. Особенно осторожно следует обращаться с больными, у которых наблюдается повреждение печени. Эффективность карбамазепина в лечении алкогольных абстинентных синдромов сравнительна с эффективностью бензодеазепинов

Тиапридприменяется перорально в дозах 200-400 мг в сутки. В случае осложнений или при состояниях, угрожающих появлением

осложнений, лечение начинается внутримышечными инъекциями (средняя суточная доза в 600 мг разделена на три равные порции).

В острых абстинентных синдромах, осложненных бредом или галлюцинозом, производные бензодеазепина применяются в повышенных дозах (эквивалент - 30-60 мг диазепама в сутки или клометиазол перорально до 8 г в сутки, а при внутривенных переливаниях до 6 г в сутки).

При лечении алкогольного абстинентного синдрома применяются также такие адренолитические средства, как например, пропранолол, эффективно уменьшающий дрожания (тремор) и вегетативные расстройства, а также действующий антифобически. Однако, его следует вводить осторожно пациентам с бронхиальной астмой, симптомами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при одновременном наличии кардиологических заболеваний. Предпринимаются также попытки применения клонидина, уже проверенного в лечении опиумного абстинентного синдрома. Популярное в прошлом мнение о полезном действии Magnesium Sulfate в лечении абстинентных синдромов, осложненных бредом, не нашло подтверждения в дальнейших исследованиях.

В результате открытия того факта, что в патогенезе абстинентного синдрома участвуют кальциевые каналы и возбуждающие нейротрансмиттерные системы, такие как NMDA (N-methyl-D-aspartan), многообещающе выглядят блокаторы кальциевого канала и антагонисты рецепторов NMDA.

В случаях более явных расстройств водно-электролитного обмена рекомендуется вводить до 2 л жидкостей в сутки (раствор 0,9% NaCI, 5%-ный раствор глюкозы, электролитные растворы с возможной добавкой калия). Дополнительно применяется комплекс витаминов группы В, а также кокарбоксилаза.

По мнению многих исследователей, преобладающее большинство алкогольных абстинентных синдромов можно эффективно лечить в амбулаторных условиях. Известно, что лечение алкогольных абстинентных синдромов вне больницы, особенно вне психиатрических отделений, существенным образом снижает затраты на лечение.

Фармацевтические средства, тормозящие влечение к алкоголю

В последние годы много внимания уделяется фармакологическим средствам, которые сдерживающим образом влияют на влечение к алкоголю путем снижения чувства так называемого "алкогольного голода". Первые результаты наблюдений по этому вопросу публиковались в 1986 г. Они касались влияния серотонинэргических средств на уменьшение потребления алкоголя животными. Кроме средств активизирующих серотоническую нейропередачу в эту группу вошли антагонисты кальциевого канала, препараты, действующие на дофаминовые рецепторы, а также бромокриптин.

Проведенные в последнее время в США исследования показали пригодность налтрексона (опиатный антагонист) в профилактике рецидивов. Поэтому он был в 1995 г. одобрен Комиссией по продовольствию и лекарствам США (The United States Food and Drug Administration) как средство, которое может применяться лицами с алкогольной зависимостью.

Применение средств, сдерживающих тягу, должно, однако, всегда иметь вспомогательный характер при упомянутой уже выше основной терапии.

Фармакологические средства, вызывающие отвращение к алкоголю

Наиболее известным средством, вызывающим отвращение и "сенсибилизирующим" к алкоголю, является дисульфирам (Ethyldithiouramid). В 20-х годах нашего столетия оно применялось в промышленности в качестве средства, ускоряющего вулканизацию каучука, а в конце 30-х годов нашло применение в медицине в качестве противоглистного и противочесоточного средства. В лечении алкоголизма в качестве средства, поддерживающего психотерапию, впервые его применили датчане в 1948 г. "Аллергия" на алкоголь должна была изменить отношение пациента к потреблению алкоголя, удерживать его от алкоголя и одновременно создать возможность психологического контакта с больным. В виде имплантата его начали применять в 50-х годах.

Реакция дисульфирам - алкоголь (disulfiram ethanol reaction -DER) у больного, принимающего это средство, начинается, как правило, по истечении 5-15 минут после употребления алкоголя, и вызвана она чрезмерным накоплением уксусного альдегида. Кумулирующийся уксусный альдегид является токсином, который почти в 30 раз сильнее, чем этиловый спирт.

Кастелло (1975 г.) после проведения анализа свыше 80-ти случаев, основанных на катамнезах, установил, что "значительное применение дисульфирама" входит в состав семи пунктов, определяющих эффективность терапевтических программ. Многие исследователи считают, однако, что к применению дисульфирама следует подходить только лишь как к средству психологического отпугивания от потребления алкоголя.

Однако эффективность применения средств, имеющих "сенсибилизирующее" действие (Teturam, Disulfiram, Antabus, Anticol, Esperal) в последние годы становится все более сомнительной, т.к. эти средства не лечат от зависимости, а только принуждают к абстиненции путем создания угрозы появления симптомов острого отравления уксусным альдегидом. Многие исследователи обращают внимание на опасность, вытекающую из характера действия "сенсибилизирующих" средств, а также вызываемых ими реакций (одышка, ускорение сердечного ритма и аритмия, повышение кровяного давления и даже коллапс). По мнению Гольдена (1987 г.), нежелательные симптомы появляются примерно у 60% пациентов, которые применяют дисульфирам. Обращается также внимание на то, что уксусный альдегид может вызвать сердечно­сосудистые изменения, а также токсическое повреждение печени. Описывались также неврологические и психиатрические осложнения серьезного характера, как, например, расстройство сознания, приступы страха, депрессивные синдромы, психозы, острые и хронические мозговые синдромы с органическими изменениями, а также полиневропатии.

Прочее

По мнению некоторых исследователей, полезным является применение карбоната лития, но, по всей вероятности, это касается, главным образом, тех случаев алкогольной зависимости, которые появились на основе аффективного заболевания. Ибо литий влияет стабилизирующим образом на настроение и эмоциональное состояние. Другие считают, что применение лития является полезным, поскольку он противодействует эйфорийному действию алкоголя. Итак, полезное воздействие лития на к лиц с алкогольной зависимостью не доказано.

Аверсионная терапия

В настоящее время этот метод применяется от случая к случаю. В нем используются классические условные рефлексы. Условными стимулами могут быть изображения, запахи или вкус алкогольных напитков. В качестве безусловного стимула применяются фармакологические рвотные средства, такие какапоморфин, эетин, тосульфат натрия, иекакуана или электрошоки.

Предпринимались также попытки скрытого воздействия (десенситизации), которые заключались в сочетании мыслей, касающихся алкоголя и его потребления, с представлениями о неприятных ощущениях (например, тошнота или рвота) или сопровождающих выпивку других неприятных картинах пьянства.

Результаты исследований эффективности этих методов неутешительны. После исследования библиографии, касающейся зависимости между электротерапией, вызывающей отвращение, и абстиненцией, прямо констатировалось, что "электротерапия, вызывающая отвращение оказалась относительно неэффективной по сравнению с другими методами". Одновременно они отмечают, что трудно дать однозначную оценку эффективности применения метода десенситизации. Существенным в таких оценках может быть тот факт, что эти методы никогда не анализировались и не оценивались отдельно, в качестве исключительного метода изменения привычки или прекращения потребления алкоголя. Исследование в отрыве от других методов показало, что они"... не вели к существенным изменениям в поведении пьющего..."

РОЛЬ РЕГУЛЯРНОГО ПИТАНИЯ

Важную роль в процессе выздоровления от алкоголизма играет правильное питание, а именно применение низкоуглеводной, а с другой стороны, высокопротеиновой диеты с соответствующим количеством витаминов (особенно группы В), минеральных солей (магний, кадмий, медь), ибо правильно выбранная диета позволяет организму восстанавливать разрушенные за годы пития клетки. Процесс их восстановления порой длится годами. Некоторые изменения, произошедшие в организме, как известно, необратимы, однако применение правильной диеты предотвращает их дальнейшее углубление.

ПСИХОТЕРАПИЯИ СОЦИОТЕРАПИЯ

Этот подход к терапии зависимостей уже почти полностью вытеснил методы работы с алкоголиками, которые главным образом основывались на одной фармакологии, а также на так называемой "трудотерапии" (т.е. принуждении пациентов к неоплачиваемой работе, мотивированном терапевтическо-воспитательными обстоятельствами).

Общие предпосылки

Психотерапевтические и социотерапевтические воздействия учитывают индивидуальные проблемы и потребности пациентов. Однако они осуществляются, опираясь на группу, в которой качество работ в существенной степени зависит от степени включения в процесс терапии ее отдельных членов. Участники группы, начинающие лечение, независимо от мотивировки должны быть обеспечены основными сведениями по вопросам симптомов заболевания, а также по проблемам, прямо и косвенно связанным с потреблением алкоголя. Одновременно необходимо показать закономерности, управляющие поведением человека и его эмоциональными реакциями, а также показать и научить другим, неалкогольным способам, предоставляющим возможность разрядки эмоций и выхода из разнообразных жизненных трудностей.

Такие действия облегчают признание болезни, а также содействуют возникновению и укреплению понятия необходимости изменения самого себя и своего образа жизни. Наиболее важным фактором, препятствующим правильному ходу процесса, направленного на достижение этих целей, является демонстрируемая пациентами система отрицаний, тесно связанная с их защитными механизмами. Поэтому очень важным является наблюдение за этим процессом во время терапии.

Первичным среди множества факторов, концепций, причин зависимости должно быть сознание того, что для лечения, т.е. "упорядочения" отдельных причин развития заболевания, необходим коллектив разных специалистов. В состав этого коллектива, кроме врача (выполняющего, главным образом, функции консультанта и преподавателя), должны войти психологи (или соответствующим образом обученные специалисты в области педагогики, перевоспитания, социологии и т.д.), социальные работники, духовные лица, специалисты по семейным проблемам, по вопросам отдыха и правильного питания. Особую роль должны играть терапевты, чаще всего из числа непьющих много лет алкоголиков. Благодаря личному опыту, а также после проведения собственной терапии и соответствующего обучения, они оказывают самую большую помощь, особенно на первом этапе лечения, в ходе преодоления упомянутой выше системы отрицаний. Благодаря им, процесс достижения реалистичного взгляда на заболевание становится ускоренным и более полным, а сами они, будучи живым примером результатов лечения, тем самым обнадеживают пациентов и коллег из коллектива.

Программы выздоровления планируются на период многих месяцев и даже лет. Чаще всего они начинаются с продолжающегося несколько недель интенсивного и имеющего свои структуры воздействия лечения, осуществляемого в стационарных условиях.

Стационарное лечение лиц с алкогольной зависимостью, в отличие от больничного лечения других заболеваний, не касается особенно тяжелых или так называемых "безнадежных" случаев. Стационарные условия дают возможность увеличить интенсивность работ и, благодаря этому, передать в значительно короткое время то, что охватывают рассчитанные на много месяцев амбулаторные программы. Второй этап - это поддерживающая терапия, проводимая в амбулаторных условиях. В медучреждениях, располагающих только амбулаторными терапевтическими программами, процесс выздоровления, как правило, проходит медленнее из-за меньшей интенсивности встреч.

Неоценимым дополнением всех форм терапии является участие в собраниях Сообщества Анонимных Алкоголиков (АА). Для части пациентов полезным является посещение "Клуба абстинента".

Терапевтические программы должны также осуществлять помощь в разрешении супружеских и семейных проблем, так как алкоголизм является заболеванием всей семьи.

В психотерапии зависимых от алкоголя лиц широко используется бихевиористская (поведенческая) методика.Она направлена на выработку у пациента нового поведения и новой реакции в ситуациях, грозящих выпивкой и на обнаружение им самим признаков рецидива болезни (нарушения абстиненции). Некоторые иностранные центры предлагают тренинг контролируемой выпивки, однако не могут похвалиться достоверными успехами.

Программы, направленные на изменение окружения пациента, сосредоточены на просвещении окружения и исправлении отношений в семье. Их результатом может быть более рациональная реакция в случае алкогольных срывов.

Можно встретить и такие терапевтические программы, которые не принимают во внимание специфики химической зависимости и в них решающую роль играет психотерапевтическая ориентация лица, ведущего занятия. Эти программы отличаются низкой эффективностью.

Существуют также программы, рассчитанные на злоупотребляющих алкоголем лиц, но не ставших химически зависимыми. Таким людям предлагается курс терапии умеренного пития, в котором их учат контролировать количество алкоголя и отказываться от выпивки.

Миннесотская модель

Все большую известность в мире приобретает подход к алкоголизму и его лечению по так называемой Миннесотской модели. Это чаще всего применяемая в США модель лечения. Основные положения ее являются следующими:

1. Трактовка всех химических зависимостей как болезней:

- первичных (не симптом другой болезни, например, невроза или депрессии);

- где нет вины больного;

- прогрессирующих;

- хронических (длительных);

- неизлечимых;

- смертельных, которые возникли под влиянием совокупности различных

факторов - биологических, психологических, душевных и социальных;

2. Утверждение, что одним из главных симптомов болезни является отрицание (отрицает и больной, и его близкие).

3. Утверждение, что начальная мотивировка не решает вопроса, как будет проходить терапия.

4. Утверждение, что, по правде говоря, болезнь неизлечима, но можно задержать ее развитие и улучшить свое состояние, когда пациент готов принять ответственность за свое выздоровление и изменение самого себя.

5. Пациенту дается возможность идентификации симптомов своей болезни, что может вызвать потребность изменения образа жизни.

6. Утверждение, что если человек зависим от одного психоактивного средства, то очень легко может стать зависимым от других, и поэтому надо избегать применения фармакологических средств.

7. В связи с последним долгосрочной целью терапии должно быть воздержание от всех психоактивных средств до конца жизни.

8. Коллектив терапевтов, в котором очень важную роль играют непьющие алкоголики (после профессионального обучения -консультанты), которые становятся примером подражания для больных.

9. Включение в процесс терапии людей, близко связанных с больным, т.е. семьи, друзей, сотрудников и т.п.

10. Использование философии Сообщества Анонимных Алкоголиков и Программы "12 Шагов"¹, и соединение таким образом душевных аспектов с достижениями психологии, психиатрии, социологии и т.п.

Элементы Миннесотской модели стали использовать впервые в Польше с 1986 г. в Центре терапии зависимостей Варшавского института психиатрии и неврологии.

Терапевтические аспекты Программы"12 Шагов"

Сформулированные в "12 Шагах" цели реализуются отдельными членами групп по-разному, а "Шаги" лишь предлагают очередность анализа собственных переживаний и достижения перемен.

То, что происходит с человеком, добросовестно выполняющим

Программу "12 Шагов", весьма похоже на то, что с ним происходит во время психотерапевтического процесса.

Надо сказать, что обязательные нормы, формы работы и речевые обороты могут заметно разниться между собой, но тем не менее процесс самоузнавания и знакомства пациента со своими проблемами, появление готовности для личностного изменения и непосредственно самого изменения поведения очень похожи.

Использование в профессиональных программах терапии философии Сообщества Анонимных Алкоголиков и Программы "12 Шагов" требует дополнительных пояснений. Следует учесть, что группы АА являются разнообразными, а сформулированные в "12 Шагах" цели осуществляются членами групп индивидуальным образом и очень часто по-разному. "Шаги" предлагают только очередность проведения анализа собственного опыта и проведения изменений.

Беглое ознакомление с содержанием "12 Шагов" вызывает у некоторых лиц подозрение, что они служат каверзному вовлечению в какую-то организацию или религиозную секту. Однако, такие выводы могут делать только такие лица, которые не познакомились с Программой поближе и по этой причине не отметили, например, что от членов Сообщества не требуется одобрения какой-то единой концепции Бога ("Силы, более могущественной, чем наша собственная"). Только более подробное ознакомление с содержанием Шагов, а также участие во встречах АА позволяют отметить, что каждый из участников Сообщества может выбрать свою Высшую Силу, т.е. Бога, "как он Его понимает", и никто из остальных участников не имеет права ничего по этому вопросу навязывать. Всякие сомнения рассеивает высказывание одного из основоположников АА, Билла В. В книге под заглавием "АА достигает зрелости" ("АА Comes of Age") он пояснил этот вопрос, отмечая в частности: "... атеистам и агностикам скажем ясно, что они не обязаны принимать нашего представления Бога. Пусть вместо Бога они примут какую-то разумную, собственную правду.Самое важное - это то, чтобы они поверили, что существует какая-то сила, более могучая, чем они сами...".

Изменения, происходящие в человеке, который добросовестно работает в духе указаний Программы "12 Шагов", являются очень сходными с тем, что происходит в процессе психотерапии. По правде говоря, метод работы и применяемый язык отличаются друг от друга, но однако процессы познания самого себя и своих проблем, возникновения готовности к совершению личной перемены, а также процесс самой перемены проходят очень сходно. Давайте рассмотрим с этой точки зрения отдельные Шаги.

1-й шаг ("Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что потеряли контроль над собой") является началом всех действий, способствующих прекращению алкоголизации. В нем говорится о необходимости своей капитуляции, без чего не может начаться процесс выздоровления. Это очень важный шаг, ибо только осознание собственного бессилия и потери контроля над собственной жизнью, а также убеждение в окончательном поражении могут вызвать у алкоголика потребность обратиться за помощью.

2-й шаг ("Пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие") говорит об объективной оценке собственного "Я", ибо вера в "Силу, более мощественную" несовместима с чувством собственной исключительности, своего всемогущества. Опора на "Силу, более могущественную", осуществляется посредством как признания существования Бога ("как мы Его понимаем"), так и обращения за помощью к другому человеку (к терапевту, супругу, спонсору АА) или коллективу людей. Второй Шаг позволяет алкоголику избавиться от чувства, что он - "центр мироздания", и, соответственно, от связанных с этим гнетущих обязанностей.

3-й шаг ("Приняли решение препоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимали") - это "шаг для начала действий", поскольку он опирается на действия, ограничивающие собственную волю и чувство силы. В трудные моменты жизни поддержкой для лиц, прорабатывающих этот шаг, может служить "молитва о душевном покое", взятая на вооружение членами АА у римского императора Марка Аврелия:

"Боже, дай мне разум и душевный покой

принять то, что я не в силах изменить,

мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от другого. 4-й шаг ("Глубоко и бесстрашно оценили себя с нравственной точки зрения") учит смотреть на себя честно, без обмана, отмечая как свои недостатки, так и достоинства. Он позволяет осознать причины происшедшего. Добросовестный и честный анализ ("с нравственной точки зрения") дает верный диагноз ситуации, что, в свою очередь, позволяет предпринять меры, направленные на достижение желаемых изменений.

5-й шаг ("Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу наших заблуждений") можно сравнить с исповедью, освобождающей человека от чувства одиночества, позволяющей надеяться на прощение со стороны другого человека и тем самым позволяющей простить самого себя.

Избавление от чувства изоляции и вины и вместе с тем получение более реалистичного образа самого себя - вот очередные действия на пути к достижению состояния внутреннего покоя, дающему возможность выздоровления (трезвости).

6-й шаг ("Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков") предлагает приготовиться к дальнейшим изменениям. Готовность к избавлению от всех своих слабостей является путем к совершенству. Совершенство является, однако, целью, достижение которой для большинства людей является невозможным. Тем не менее, возможно стремление в заданном направлении через постоянное самоусовершенствование.

7-й шаг ("Смиренно просили Его исправить наши изъяны") создает фундамент полной капитуляции, подготовка к которой проводилась в предыдущих шагах. Особо подчеркивается необходимость смирения (не унижения!) и применения его в жизни. Многолетний опыт подсказывает, что ни один алкоголик не способен сохранить трезвость, забывая про чувство смирения.

8-й шаг ("Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними") и 9-й шаг ("Лично возмещали причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому") - это шаги конкретных действий, которые позволяют упорядочить свои отношения с другими людьми. Они предлагают произвести огромную работу в эмоциональной сфере, без чего невозможно собственное возрождение и изменение отношений с другими людьми.

Составление списка людей, кому мы причинили зло, и возмещение причиненного им ущерба позволяет в конечном счете избавиться от чувства вины и согласиться с последствиями совершенной ранее несправедливости.

10-й шаг ("Продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это") учит подводить итог прожитых событий, ежедневно отмечать свои как хорошие, так и слабые стороны характера, признаваться в них и исправлять их "на ходу". Он предохраняет от возврата к старым представлениям и образу поведения, которые могли бы затормозить процесс выздоровления и спровоцировать возвращение к употреблению алкоголя.

11-й шаг ("Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновеие с Богом, как мы понимали Его,молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании

силы для этого") в очередной раз укрепляет смирение и совершенную капитуляцию, а также подчеркивает "духовный" аспект Программы.

12-й шаг ("Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах") является поддержкой