Синдромы помрачения сознания

Клинического определения термина «помрачение сознания» нет. Существуют только психологические, физиологические и философ­ские определения сознания. Трудность клинического определения связана с тем обстоятельством, что данный термин объединяет самые различные по своим особенностям синдромы. В то же время всем синд­ромам помрачения сознания свойствен ряд общих черт. К. Jas­pers первым привел их перечень [Jaspers К., 1965]. О состоянии помрачения сознания свидетельствуют: 1) отрешенность больного от окружающего с неотчетливым, затрудненным, отрывочным его восприятием; 2) различные виды дезориентировки — в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно; 3) та или иная степень бессвязности (инкогерентности) мышле­ния, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями; 4) полная или частичная амнезия пе­риода помрачения сознания; сохраняются лишь отрывочные вос­поминания наблюдавшихся в тот период психопатологических рас­стройств— галлюцинаций, бреда, значительно реже — фрагменты событий окружающего. Первые три признака встречаются не только при помрачении сознания.

Они наблюдаются и при других психопатологических расстрой­ствах, например, при бредовых состояниях, растерянности, психо­органическом синдроме и т. д. Так, отрешенность от окружающе­го встречается при депрессиях, апатическом синдроме, ступорозных состояниях; различные виды дезориентировки — при слабо­умии, амнестических расстройствах, некоторых бредовых синдро­мах; та или иная степень бессвязности мышления — при мани­акальных состояниях, слабоумии, тяжелых астенических состоя­ниях и т. д. Только сочетание всех четырех признаков делают правомерным диагностику помрачения сознания. Выделяют не­сколько форм состояний помрачения сознания.

ДЕЛИРИОЗНЫЙ СИНДРОМ

(делирий) — галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных гал­люцинаций и иллюзий, образного бреда, изменчивого аффекта, в котором преобладает страх, двигательное возбуждение. Дели­рий — частая форма помрачения сознания.

Делириозное помрачение сознания нарастает постепенно и проходит в своем развитии несколько стадий, описанных впервые С. Liebermeister (1866) при соматических болезнях.

Симптомы первой стадии становятся заметными обычно к вечеру. Появляется общая возбужденность. Оживляются и убы­стряются речевые, мимические и двигательные реакции. Больные говорливы, в их высказываниях легко возникает непоследова­тельность, достигающая временами степени легкой бессвязности. Испытывают наплывы образных, чувственно-наглядных, в ряде случаев сценоподобных воспоминаний, относящихся к прошлому, в том числе и давно прошедшему. Движения приобретают пре­увеличенную выразительность. Выражена гиперестезия: больные вздрагивают при незначительных звуках; им неприятен яркий свет; привычная еда имеет интенсивный запах и вкус. Различ­ные внешние события, порой самые незначительные, привлекают их внимание лишь на короткое время. Настроение изменчиво. Необоснованная радость с оттенком восторженности или умиле­ния легко сменяется подавленностью, беспокойством, раздраже­нием, капризностью. Сон поверхностный, прерывистый, особенно в первую половину ночи, сопровождается яркими, нередко кош­марными сновидениями, тревогой и страхом. На утро отмечается слабость и разбитость.

Во второй стадии, на фоне усиления перечисленных рас­стройств, возникают зрительные иллюзии. В одних случаях они обыденны по содержанию и немногочисленны; в других — множе­ственны и принимают форму парейдолий. Эпизодически мо­жет возникать неточная ориентировка в месте и времени. Перед засыпанием, при закрытых глазах возникают отдельные или мно­жественные калейдоскопически сменяющие друг друга гипнагогические галлюцинации. В последнем случае говорят о гипнагогическом делирии. Интенсивность сновидений усилива­ется. Во время частых пробуждений больные не сразу отдают себе отчет, что было сном, а что является реальностью.

На третьей стадии возникают истинные зрительные гал­люцинации. Они могут быть единичными и множественными, статичными и подвижными, бесцветными и цветными, уменьшенных, обычных или увеличенных размеров. В одних случаях в со­держании зрительных галлюцинаций нельзя выявить определен­ную фабулу и видения сменяются без какой-либо связи; в дру­гих — возникают последовательно меняющиеся, связанные по содержанию сцены. В зависимости от этиологического фактора зрительные галлюцинации могут иметь свои отличительные чер­ты. Например, зоологические галлюцинации характерны для алко­гольного и кокаинового делирия; зрительные галлюцинации с тематикой военных эпизодов — для лиц, перенесших в прошлом черепно-мозговую травму в боевой обстановке и т. д.

При делирии больной всегда является заинтересованным зри­телем всего того, что происходит перед его глазами. Его аффект и поступки довольно точно соответствуют содержанию видимого. Он охвачен любопытством, недоумением, восторгом, страхом, ужа­сом. С интересом или завороженностью смотрит или же, напро­тив, бежит, прячется, обороняется. Мимика соответствует господ­ствующему аффекту и действиям. Речевое возбуждение обычно ограничивается отдельными короткими фразами, словами, выкри­ками. В третьей стадии могут возникать также слуховые, так­тильные, обонятельные галлюцинации, отрывочный образный бред. Задаваемые вопросы больной осмысляет плохо, часто отве­чает невпопад. Вместе с тем, если привлечь его внимание каче­ство ответов на короткое время улучшается.

В ряде случаев сценоподобные зрительные галлюцинации при­обретают фантастическое содержание — необыкновенные путеше­ствия, батальные картины, сцены мировых катаклизмов, массо­вой гибели людей — фантастический делирий или делириозно- онейроидный синдром. В этом состоянии часто испытывают ощущения быстрого перемещения в простран­стве, в том числе ощущения полета, падения с большой высоты (в шахту, колодец и т. д.).

В третьей стадии развития делирия нарушается ориентиров­ка в окружающем. Обычно больные ложно ориентированы. Сознание своего «Я» — самосознание - сохраняется всегда. Ночью на­блюдается или полная бессонница, или же неглубокий прерыви­стый сон возникает лишь под утро. В первую половину дня симптомы делирия значительно или полностью редуцируются. Преобладает астения. Во вторую половину дня психоз возобнов­ляется. Симптомы делирия очень изменчивы, в связи с чем его клиническая картина определяется то преобладанием одних на­рушении, то других. На второй и третьей стадиях периодически могут наблюдаться так называемые люцидные (светлые) проме­жутки, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких ча­сов. В это время полностью или частично исчезают характери­зующие делирий психопатологические симптомы, в первую оче­редь иллюзии и галлюцинации. Появляется правильная ориенти­ровка в окружающем, больные сознают, что бывшие у них расстройства являлись проявлением болезни. Может наблюдаться даже полная критическая оценка своего состояния.

Развитие делирия чаще ограничивается расстройствами опи­санных трех стадий. Они могут либо последовательно сменять одна другую, либо ограничиваются развитием лишь первой или первой и второй стадий. При более бурном проявлении болезни первая стадия сменяется очень быстро третьей, например, при отравле­нии атропином, тетраэтилсвинцом, антифризом.

Неблагоприятное развитие основного заболевания (соматиче­ского, инфекционного, обусловленного интоксикацией и др.) мо­жет повлечь за собой развитие тяжелых форм делирия — про­фессионального и мусситирующего.

Профессиональный делирий (делирий занятости, бред заня­тий) — делирий с преобладанием однообразного двигательного возбуждения в форме привычных, выполняемых в повседневной жизни действий: еда, питье, уборка и т. п. или же действий, имеющих прямое отношении к профессии заболевшего — вождение машины, шитье, работа на кассовом аппарате или компьютере и т. д. Двигательное возбуждение при профессиональном делирии происходит, как правило, на ограниченном пространстве. Оно сопровождается или произнесением отдельных слов или же является немым. Галлю­цинации и бред либо отсутствуют, либо рудиментарны. Люцидных промежутков обычно не бывает. Речевой контакт часто невозмо­жен. Иногда удается получить односложный ответ. Его содержа­ние отражает патологические переживания.

Мусситирующий делирий (делирий с бормотанием, тихий бред) — делирий с некоординированным двигательным возбуждением, которое лишено целостных действии и однообразно по своим проявлениям, происходит в пределах постели. Больные что-то стряхивают, ощупывают, хватают, разматывают несуществующий клубок ниток, снимают с себя невидимые пушинки. Эти действия часто определяют словом «обирание». Речевое возбуждение представ­ляет собой тихое и невнятное произнесение отдельных звуков, слогов, междометий. Вступать в общение с больными невозмож­но, они полностью отрешены от окружающего. Мусситирующий делирий обычно сменяет профессиональный. Профессиональный и особенно мусситирующий делирий в дневное время могут сме­няться симптомами оглушения. Углубление оглушения в этих случаях свидетельствует об утяжелении основного заболевания.

АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ!!

В зависимости от этиологического фактора (с наибольшей ча­стотой при интоксикациях) делирий может сопровождаться веге­тативными и неврологическими нарушениями. В первой — треть­ей стадиях из вегетативных расстройств отмечаются тахикардия, тахипноэ, потливость, колебания уровня артериального давления с тенденцией к его повышению, а из неврологических симптомов — мышечная гипотония, гиперрефлексия, тремор, атаксия, слабость конвергенции, нистагмоид, симптом Маринеску. При тяжелых делириях, в первую очередь при мусситирующем, артериальное давление падает, возможно развитие коллаптоидных состояний, часто отмечается выраженная гипертермия центрального происхождения, наблюдаются симптомы обезвоживания организма. Среди неврологических симптомов отмечаются ригидность заты­лочных мышц, симптом Кернига – повышение тонуса мышц-сгибателей, чаще голени, симптомы орального автома­тизма, нистагм – быстрые движения глазами, птоз – опущение век, стробизм, неподвижный взгляд, атетоидные и хореоформпые гиперкинезы.

Продолжительность делирия обычно колеблется от трех до семи дней. Исчезновение расстройств чаще происходит критиче­ски, после продолжительного сна, реже — литически. Отклонения от средней продолжительности возможны как в сторону укороче­ния, так и в сторону значительного удлинения существования определяющих делирий симптомов, В тех случаях, когда делирий проявляется расстройствами, свойственными первой и второй стадиям, и продолжается около суток, говорят об абортивном делирии. У соматически ослабленных больных, в первую оче­редь у лиц пожилого возраста, развернутые и тяжелые делириозные картины могут наблюдаться в течение ряда недель. В этом случае говорят о пролонгированном и даже хроническом делирии.

Больные, перенесшие развернутый делирий (делирий в треть­ей стадии), частично помнят содержание переживаний. Обычно эти воспоминания носят отрывочный характер и относятся к пси­хопатологическим симптомам — галлюцинациям, аффекту, бреду. У больных с профессиональным и мусситирующим делирием на­блюдается полная амнезия.

Чаще всего делирий сменяется астенией; в ряде случаев вслед за делирием наблюдается появление аффективных расстройств — субдепрессивных и гипоманиакальных: первые возникают чаще у женщин, вторые — у мужчин. Значительно реже, особенно при литическом окончании психоза, может оставаться резидуальный бред. Тяжелые делирии нередко сменяются различными проявлениями психоорганического синдрома. Делирий встречается при токсикоманиях, интоксикациях, ин­фекционных и острых соматических заболеваниях, при сосуди­стых поражениях головного мозга, старческом слабоумии, череп­но-мозговой травме.

ОНЕЙРОИДНЫЙ СИНДРОМ

(онейроид, онейроидное помра­чение сознания, сновидное фантастиче­ски-бредовое помрачение сознания) — помрачение созна­ния с наплывом непроизвольно возникающих фантастических представлений, содержащих видоизмененные фрагменты виден­ного, прочитанного, услышанного, пережитого, то изолированных, то причудливо переплетающихся с искаженно воспринимаемыми деталями окружающего; возникающие картины — грезы, похожие на сновидения, следуют обычно одна за другой в определенной последовательности так, что одно событие как бы вытекает из другого, т. е. отличаются сценоподобностью; постоянны аффек­тивные (депрессивные или маниакальные) и двигательные, в том числе кататонические расстройства.

Термин «онирический бред» использован Е. Regis в 1894 г. при описании инфекционных и интоксикационных психо­зов. Термин «онейроидный бред» предложен G. de Clerambault в 1909 г. Онейроидное помрачение сознания и в донозологический период, и особенно в последующем описывалось преи­мущественно или чаще при психозах, относящихся в настоящее время к рекуррентной шизофрении. Именно при этом заболева­нии онейроидный синдром возникает в наиболее законченной фор­ме, а его развитие проходит ряд последовательных этапов.

Начальный этап определяется аффективными расстрой­ствами. Субдепрессивные и депрессивные состояния сопровожда­ются вялостью, бессилием, капризностью, раздражительностью, немотивированной тревогой. Гипоманиакальные и маниакальные состояния всегда несут на себе отпечаток восторженности, умиленности, ощущения проникновения и прозрения, т. е. сопровож­даются симптомами, свойственными экстазу. Аффективные рас­стройства сопровождаются нарушениями сна, аппетита, головны­ми болями, неприятными ощущениями в области сердца. Началь­ный этап продолжается от одной недели до нескольких месяцев.

В последующем возникает этап бредового настроения. Окружающее представляется больному измененным, непо­нятным, исполненным зловещего смысла. Появляется или безот­четный страх, или предчувствие грозящей беды, например, сума­сшествия, смерти. Бредовому настроению сопутствуют несистема­тизированные бредовые идеи, преимущественно преследования, болезни, гибели. Эпизодически возникают растерянность, бредо­вая ориентировка в окружающем, бредовое поведение. Перечис­ленные расстройства продолжаются часы или дни. Затем возни­кает этап бреда инсценировки, особой значимости и интерметаморфозы. Больные говорят, что вокруг них происходит какое-то действие, как в кино или в спектакле, и они являются то их участниками, то зрителями; окружающее — предметы, люди с их поступками, символизируют необычные ситуации или же имеют несвойствен­ное им значение; временами происходит перевоплощение одних лиц в другие; в ряде случаев превращение распространяется на окружающие предметы. Клиническая картина усложняется за счет аффективных вербальных иллюзий, психических, в первую очередь идеаторных, автоматизмов, иногда вербальных галлюци­наций. Периодически возникают речедвигательное возбуждение или, напротив, заторможенность. Нарастает интенсивность аффек­тивных нарушений, продолжительность бредовой ориентировки и растерянности. Расстройства данного этапа продолжаются не­сколько дней или недель.

Дальнейшая трансформация клинической картины сопровож­дается развитием этапа острой фантастической парафрении или ориентированного онейроида (дегради­рованной ониризм [Baruk H., 1938]. В этом состоянии происходит фантастическое видоизменение предшествующих психических рас­стройств — бреда, в том числе бреда инсценировки ,особой значимости, психических автоматизмов, ложных узнаваний. Фантастическое содержание приобретают реальные события, происходящие вокруг больного, а также его прежние знания и воспоминания, т. е. раз­вивается фантастический ретроспективный бред.

По особенностям аффекта и бреда выделяют экспансивный и депрессивный типы онейроида: наблюдается или экспансивный бред величия, высокого происхождения, мессианства и т. п., или фантастический бред депрессивного содержания, в частности различные проявления бреда Котара. Часто появляется антаго­нистический (манихейский) бред — больной является центром противоборствующих сил добра и зла. Могут возникать сценоподобные зрительные устрашающего содержания галлюцинации. В восприятии и сознании больного наряду с правильной ори­ентировкой в своей личности и месте одновременно создается фантастическое бредовое представление об окружающем и своем положении в нем. Обстановка воспринимается как историческое прошлое или необычайная ситуация настоящего, как сцены из сказок или из научно-фантастической литературы; окружающие люди превращаются в персонажей этих необычных событий. У таких больных самосознание еще сохраняется — они противо­поставляют себя фантастическим переживаниям. Фантастические бредовые построения легко меняются под влиянием изменений окружающего, а также аффекта, сновидений, телесных ощущений. На этапе острой фантастической парафрении растерянность мо­жет перемежаться загруженностью. Преобладает или растерянно-патетическое возбуждение, или субступор, сопровождаемые то экстатическим аффектом, то тревожной депрессией или страхом. Нарушается чувство времени; оно замедляется, ускоряется или же возникает ощущение его исчезновения. Этап острой фантасти­ческой парафрении продолжается часы — несколько дней.

При развитии истинного онейроида в сознании боль­ного доминируют визуализированные фантастические представ­ления (грезоподобный бред), которые связаны уже не со сферой восприятия, а с внутренним миром больного. Основу этих пред­ставлений составляет зрительный псевдогаллюциноз. В таком состоянии перед «внутренним оком» больного проходят сцены грандиозных ситуаций, в которых он уже сам является главным персонажем совершающихся событий, т. е. исчезает противопо­ставление своего «Я» переживаемым ситуациям и возникает рас­стройство самосознания. Часто наблюдается диссоциация между содержанием сознания и двигательной сферой, в которой преоб­ладают изменчивые по интенсивности, но в целом неглубокие симптомы кататонического ступора, сменяющиеся на некоторое время эпизодами патетического или бессмысленного возбужде­ния. Обычно больные безмолвны, речевое общение с ними не­возможно.

Истинный онейроид является всегда кульминацией в разви­тии приступа рекуррентной шизофрении. Он может длиться не­сколько часов или дней и чередоваться с ориентированным онейроидом. Редукция симптомов онейроида происходит постепенно в порядке обратном их появлению. Больные воспроизводят доста­точно подробно содержание психопатологических расстройств пе­риода помраченного сознания и тем полнее, чем более улучшает­ся их психическое состояние; окружающие события в значитель­ной мере или полностью амнезируются. Этапность и симптомато­логия онейроида, возникающего при шизофрении, не встречается ни при каком другом психическом заболевании. Поэтому эту фор­му онейроида можно обозначить как эндогенную, в противопо­ложность онейроидному помрачению сознания, которое можно назвать экзогенно-органическим и которое возникает при ряде психических заболеваний — острых алкогольных, инфекционных, травматических и сосудистых психозах, эпилепсии, изредка при сенильных психозах. При всех перечисленных забо­леваниях, (исключая сенильные), психозы протекают в форме при­ступов и онейроидное помрачение сознания при них, обычно, как и при шизофрении, является кульминационным этапом в разви­тии болезни.

Предшествующие онейроиду психопатологические расстройст­ва отражают особенности соответствующих нозологических форм. Так, при алкогольных, инфекционных и сосудистых психо­зах, а также при психозах, возникающих в остром периоде че­репно-мозговой травмы, начальным расстройством является со­матогенная астения, сменяющаяся либо делирием, либо симпто­мами оглушения. При всех указанных заболеваниях онейроидному по­мрачению сознания свойственны сходные проявления. Сравни­тельно редко наблюдаются последовательно развивающиеся кар­тины, объединенные общей фабулой. Обычно возникают лишь отдельные эпизоды какого-либо события, например, связанного с космическим путешествием. В ряде случаев происходит смена нескольких фантастических сцен, не связанных друг с другом по смыслу. Сцены фантастического содержания могут сменяться сценами из обыденной жизни.

Онейроидное помрачение сознания при экзогенно-органических психозах перемежается с предшест­вующими ему симптомами психоза. Так, при алкогольном делирии сце­ны войны, пребывания в экзотической стране и т. д. неоднократно сменяются зоологическими зрительными галлюцинациями, стра­хом, двигательным возбуждением. Больной, находящийся в условиях фантастических ситуаций, хотя и принимает в них участие, но при этом остается самим собой. Очень часто, особенно при алкогольных психозах, больной попадая в необычную ситуацию, остается в своей привычной или же в больничной одежде, т. е. его реквизит часто не соответствует содержанию фантастических сцен. Аналогичный факт наблюдается при эпилептическом и травматическом онейроиде. Сопутствующие онейроиду психопато­логические расстройства, например, психические автоматизмы, фрагментарны, транзиторны, часто отсутствуют вовсе; состояния заторможенности или возбуждения лишены кататонических черт.

Продолжительность экзогенно-органического онейроида колеб­лется от часа (или даже меньше) до нескольких дней; редукция его происходит чаще критически. Воспоминания об онейроиде экзогенно-органического гене­за чаще фрагментарны, нередко бедны. Во многих случаях наблю­дается отставленная амнезия: вначале больной помнит содержа­ние психоза, а затем забывает.

Развитие онейроида при экзогенно-органических психозах ча­сто свидетельствует о тенденции болезни вообще развиваться в сторону утяжеления. При смене или усложнении онейроида оглу­шением или аменцией прогноз психоза и самого заболевания в целом становится менее благоприятным.

АМЕНЦИЯ

(аментивный синдром, аментивное помрачение со­знания) — форма помрачения сознания с явлениями бессвязно­сти (инкогерентности) мышления, нарушением моторики и растерянностью.

Речь больных состоит из отдельных слов обыденного содержа­ния, слогов, нечленораздельных звуков, произносимых тихо, гром­ко или нараспев с одними и теми же интонациями. Часто наблю­даются персеверации. Настроение больных изменчиво — то подав­ленно-тревожное, то несколько повышенное с чертами восторжен­ности, то безразличное. Содержание высказываний всегда соот­ветствует преобладающему в данный момент аффективному фону: печальное -— при депрессивном, с оттенком оптимизма — при по­вышенном аффекте.

Двигательное возбуждение при аменции происходит обычно в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными, не оставляю­щими законченного двигательного акта движениями: больные совершают вращательные движения, изгибаются, вздрагивают, откидывают в стороны конечности, разбрасываются в постели, принимают «внутриутробную позу» или «позу распятого Христа». Такого рода возбуждение называют метанием. В ряде случаев двигательное возбуждение па короткое время сменяется ступором. Речевое и двигательное возбуждение могут сосущест­вовать, но могут возникать и в отдельности.

Вступить в словесное общение с больными не удается. По от­дельным их высказываниям можно сделать заключение о нали­чии у них аффекта недоумения и беспомощности, симптомов по­стоянно встречающихся при растерянности. Периодически речедвигательное возбуждение ослабевает и может на какое-то время исчезнуть совсем. В такие периоды обычно преобладает депрес­сивный аффект. Прояснения сознания при этом не происходит, Бред при аменции отрывочен, галлюцинации — единичны.

Основываясь на преобладании тех или иных расстройств — ступора, галлюцинаций, бреда — выделяют соответствующие от­дельные формы аменции — кататоническую, галлюцинаторную, бредовую. Выделение таких форм очень условно. В ночное время аменция может смениться делирием. В дневное время при утяже­лении аменции возникает оглушение. Продолжительность амен­ции может составить несколько недель. Период аментивного со­стояния полностью амнезируется. При выздоровлении аменция сменяется или продолжительно существующей астенией, или психоорганическим синдромом.

Аменция возникает чаще всего при острых и протрагированных экзогенно-органических психозах (инфекционных, интоксикационных, травматических, сосудистых и т.д.). Ее появление свидетельствует о неблагоприятном развитии основного заболевания.