Особенности действия психотропных средств
У лекарственных средств, применяемых для лечения психических расстройств, есть так называемое собственное психотропное действие, заключённое в характерном для каждого препарата (группы препаратов) влиянии на аффективное состояние человека. Оно выражается в первую очередь в затормаживающем (психолептическом) или активирующем (стимулирующем, психоаналептическом) влиянии на психическую активность.
Спектр психотропной активности, относительно индивидуальный у каждого препарата (у группы препаратов), отражает его тропизм к психопатологическим проявлениям (синдромам);
Избирательная антипсихотическая активность, выражающаяся как в общем (глобальное влияние на разные проявления психоза), так и в избирательном (элективном, «прицельном») воздействии на симптом-мишень, главным образом на психопатологические расстройства - психотического и невротического уровней.
Классификация препаратов
Психофармакологические средства по основному, собственно психотропному действию, традиционно разделяют на психолептические и психоаналептические (табл. 28-3). Психолептические средства оказывают успокаивающее, затормаживающее и депримирующее действие на ЦНС. Напротив, психоаналептические средства обладают возбуждающим, стимулирующим, активирующим и психоэнергизирующим действием. Следует иметь в виду, что некоторые авторы к психоаналептическим средствам относят и нейрометаболические стимуляторы (ноотропные средства, церебропротекторы, адаптогены).
Таблица 28-3.Классификация психотропных средств
Вместе с тем необходимо заметить, что приведённая классификация носит достаточно условный характер, так как между отдельными классами психотропных средств существуют многочисленные переходные препараты, которые одновременно обладают свойствами обеих групп. Примером подобных переходных препаратов могут служить тимо-нейролептики (сульпирид) и тимотранквилизаторы (алпразолам) , а также транквило-ноотропы (мексидол*). Кроме того, клиническая практика показывает, что один препарат может быть эффективным при разнообразных состояниях (например, карбамазепин эффективен не только как противоэпилептическое средство, но и при маниях, депрессиях, агрессивном поведении, болевых синдромах и др.), а представители одного класса психотропных средств могут с успехом применять при различных психопатологических феноменах (например, антидепрессанты эффективны и при депрессиях, и при тревожных, и обсессивно-компульсивных расстройствах, и др.), что может объясняться либо широтой диапазона психофармакологического действия препарата, либо известной общностью патогенеза некоторых психопатологических состояний.
Для клинической практики также характерно применение более высоких доз препаратов, чем дозы, утверждённые соответствующими органами контроля доз препаратов. Для упрощения лекарственного режима применяют некоторые комбинированные препараты, хотя при этом возникают сложности в связи с тем, что ограничиваются возможности врача в выборе дозы каждого компонента и минимизации нежелательных эффектов. Использование комбинированных препаратов может также быть причиной назначения двух медикаментов, когда недостаточно эффективности одного.
Особенности фармакокинетики
При острых психотических состояниях кратчайший путь к достижению терапевтических концентраций лекарственных средств в крови - их внутривенное введение, которое, однако, чревато высоким риском внезапных угрожающих жизни последствий. При хронических состояниях используют депонированные формы некоторых антипсихотических препаратов, что делает возможным их назначение 1 раз в 1-4 нед.
Все основные виды метаболических превращений психофармакологических средств осуществляет группа ферментов цитохромов Р-450 (CYP), особенно CYP2D6 и CYP3A3/4, преимущественно локализующихся в печени, мозге и кишечнике. В случаях, когда болезненный процесс или одновременно применяемый второй препарат воздействуют на клиренс психотропного вещества, концентрация последнего в крови может достигать токсического уровня.
Особенности фармакодинамики
Подмощностью психотропного препарата понимают соответствующую дозу, требуемую для достижения видимого эффекта. Например, галоперидол более эффективен, чем хлорпромазин, потому что всего 5 мг галоперидола требуется для достижения терапевтического эффекта, аналогичного воздействию 100 мг хлорпромазина. Поэтому для определения мощности, например, антипсихотических препаратов используют понятие «хлорпромазиновый или аминазиновый эквивалент» (табл. 28-4). В то же время галоперидол и хлорпромазин равны по своей максимальной эффективности, т.е. наибольшему клиническому результату, достигаемому при назначении этих лекарств.
Сопутствующие фармакологические эффекты большинства препаратов часто являются прямым следствием их первичных фармакодинамических свойств и лучше определяются таким понятием, как нежелательные эффекты. Терапевтический индекс определяет токсичность или безопасность препарата. При снижении чувствительности человека к действию препарата, назначаемого длительное время, говорят о толерантности. Последняя связана с появлением физической зависимости, определяемой как необходимость продолжения приёма лекарства во избежание развития симптомов отмены.
Дозировка
Двумя наиболее распространёнными причинами неудач лечения психотропными препаратами считают низкие дозы и неадекватную методику применения. Хорошо известно, что антидепрессанты более эффективны в дозах, превышающих эквивалент 225 мг имипрамина в день. Развитие нежелательных эффектов при высоких дозах приводит к отказу пациентов от лечения, поэтому часто врачи неохотно идут на увеличение доз больным, жалующимся на побочные эффекты. (?) При проведении лекарственной терапии необходимо ограничиваться терапевтическими дозами препарата.
Таблица 28-4.Определение мощности антипсихотических препаратов по аминазиновому эквиваленту
* Максимальная доза.
Продолжительность лечения
Для большинства психотропных препаратов 3 нед - минимальный срок лечения, необходимый для определения их эффективности. В идеальном варианте, если позволяют клинические условия, продолжительность терапевтического воздействия должна составлять 4-6 нед. Важно иметь в виду, что эффект психотропных средств в основном проявляется лишь при длительном применении. Быстрота наступления эффекта препаратов может отличаться у разных больных, одни реагируют на терапию быстрее, чем другие.